USULAN SSH DAN SBU YANG BELUM TERCANTUM DALAM SIPD

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honorarium tenaga Insentif kader posyandu orang/kegiatan 50,000 5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan
pendukung kegiatan Umum
kesehatan

SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honorarium tenaga Insentif kader pendamping kesehatan orang/kegiatan 75,000 5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan
pendukung kegiatan Umum
kesehatan

SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honor tenaga kebersihan Honor tenaga kebersihan/pendukung orang/kegiatan 200,000 5.1.02.02.01.0030 Belanja jasa tenaga kebersihan
kegiatan insidentil

SSH 1.3.2.10.01.02.002 Laptop/Notebook setara Spek minimal; Apple M1 Chip CPU 8C GPU Unit 35,000,000.00 5.2.02.10.01.002 Belanja Modal personal computer Sudah
macbook 8C/13.3"/RAM 8GB/512GB terinput
namun spec
tidak sesuai
usulan

SSH 1.3.2.07.01.03.015 Speculum disposible steril Bahan plastik kemasan plastik hampa udara pcs 20,000 5.2.02.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan
(steril) Kebidanan dan Penyakit Kandungan

SSH 1.1.7.01.04.02.001 Stik Gula Darah Stik untuk pemeriksaan kadar gula darah botol 250,000 5.1.02.01.01.0002 Belanja bahan-bahan kimia Merevisi
usulan yang
sudah
terinput

SSH 1.1.12.01.04.0002 Larvasida Bubuk untuk membunuh jentik nyamuk sachet 3,500 5.1.02.01.01.0038

SSH Pemeriksaan Spesimen Salmonella, E.Coli, Staphylococcus aureus, kali 720,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Vibrio cholerae, Bacillus cereus, Clostridium Bidang Kesehatan
Mikrobiologi perfringens (Makanan)

SSH Pemeriksaan Spesimen MPN untuk air kali 115,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi

SSH Pemeriksaan Spesimen Rectal Swab/Faeces kali 200,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH Pemeriksaan Spesimen Kultur Difteri kali 185,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi

SSH Pemeriksaan Spesimen Uji Toksigenitas kali 200,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi

SSH Pemeriksaan Spesimen Malaria kali 35,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi

SSH Pemeriksaan Spesimen Mikrofilaria kali 35,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Keracunan Makanan Bidang Kesehatan
Mikrobiologi
SSH Pemeriksaan Sampel Arsenik kali 160,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Makanan dan Minuman Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Sampel Sianida kali 85,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Makanan dan Minuman Bidang Kesehatan
SSH Pemeriksaan Sampel Nitrit kali 120,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Makanan dan Minuman Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Sampel Logam Berat (Pb, Cd, Hg) kali 490,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Makanan dan Minuman Bidang Kesehatan
SSH Pemeriksaan Sampel Air Arsenik kali 150,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Sampel Air Sianida kali 100,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Sampel Air Nitrit kali 85,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan
SSH Pemeriksaan Sampel Air Logam Berat (Pb, Cd, Hg) kali 410,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Sampel Air Ammonia kali 75,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan
SSH Pemeriksaan Sampel Air Ph kali 75,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Minum dan Air Bersih Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Imunologi Campak/Measles IgM (ELISA) kali 300,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Imunologi Campak Jerman/Rubella IgM (ELFA) kali 300,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH Pemeriksaan Imunologi IgM Anti HAV (ELISA) kali 275,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Imunologi IgM Chikungunya (RAPID) kali 220,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Imunologi Dengue IgG/IgM (ICT) kali 250,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Imunologi NS1 kali 200,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi PCR H1N1 kali 1,250,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi PCR H5N1 kali 1,250,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi PCR Campak kali 1,250,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi PCR Rubella kali 1,250,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi Kultur Virus Polio kali 1,000,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi Kultur Virus Campak kali 1,000,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi Titer Antitoksin Diptheri kali 750,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

SSH Pemeriksaan Virologi Kultur Virus Rubella kali 1,000,000 5.1.02.02.09.0008 Belanja Jasa Konsultasi Berorientasi Usulan baru
Bidang Kesehatan

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

dr. CHRISTINE INDRAWATI, M.Kes

Pembina
19700328 200210 2 001
 USULAN SSH DAN SBU YANG BELUM TERCANTUM DALAM SIPD
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR

Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.3.2.07.01.05.134 Set Gadar Maternal set gadar maternal neonatal terdiri dari : infant t Set 46,966,666 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
Neonatal piece, infant radiant warmer, baby suction pump Kebidanan dan Penyakit
Kandungan

SSH 1.3.2.07.01.05.134 Infant radiant warmer Dilengkapi dengan alarm dan sistem pengaman unit 59,000,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
internal sehingga aman untuk bayi dan nyaman Kebidanan dan Penyakit
bagi penggunanya. Terdapat Kontrol suhu Kandungan
menjamin tindakan yang diberikan bidan atau
dokter tepat pada waktunya

SSH 1.3.2.07.01.05.134 Infant t piece alat medis untuk memberikan bantuan oksigen unit 11,900,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
pada bayi,tekanan negatif rendah, aliran Kebidanan dan Penyakit
rendah,vacum rendah Kandungan
SSH 1.3.2.07.01.05.134 Baby sction pump Portable, AC/DC, menggunakan baterai unit 14,000,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
rechargeable sehingga cocok digunakan di Kebidanan dan Penyakit
lapangan atau ruangan yg tanpa listrik , mobil Kandungan
ambulance , UGD, maupun diruang perawatan,
jar yg kuat

SSH 1.3.2.07.01.05.134 Obgyn set Obgyn set terdiri dari : Doppler, tempat tidur Set 16,500,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
persalinan Kebidanan dan Penyakit
Kandungan
SSH 1.3.2.07.01.05.134 Tempat tidur persalinan Konstruksi terbuat dari pipa baja, Matras Terbuat unit 15,000,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
dari busa dilapis kulit imitas, Beban Maks. Pasien Kebidanan dan Penyakit
170 kg, Kandungan
Penopang Betis Dapat disesuaikan, ABS and vinyl,
tiang stainless steel.
Castor Castor 5” single wheel, dua diantaranya
menggunakan pengunci

SSH 1.3.2.07.01.08.030 USG 2 D USG 2 D digital, grayscale, memiliki spot USB dan unit 138,000,000 5.2.2.07.01.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan DAK
LAN/Internet dan hasil pemeriksaan bisa Kebidanan dan Penyakit
dikonsultasikan melalui telemedicine. Paket USG Kandungan
terdiri dari Troley, UPS, printer 110 mm dan
probe convex

SSH 1.3.2.08.01.14.011 Hematology analyzer Semi Otomatis, Single-Beam, Double-Beam Filter unit 107,000,000 5.2.02.08.01.0012 Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
Fotometer. Dimensi : Panjang 33 cm x lebar 34 Mikrobiologi
cm x tinggi 18 cm, Berat : 5.0 Kg.
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.3.2.08.01.14.011 Urine analyzer Metode Pengukuran: Fotometer Reflektansi; unit 23,445,000 5.2.02.08.01.0011 Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
Throughput : 720 tes/jam; Modus Operasional: Umum
Otomatis; Panjang Gelombang : 460, 550, 650
nm; Memori : hingga 2000 sampel; Komunikasi
Serial: Port Antarmuka RS232C

SSH 1.3.2.08.01.14.011 Photometer Semi Otomatis, Single-Beam, Double-Beam Filter unit 81,800,000 5.2.02.08.01.0011 Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
Fotometer. Dimensi : Panjang 33 cm x lebar 34 Umum
cm x tinggi 18 cm, Berat : 5.0 Kg

SSH 1.3.2.07.01.14.045 AED (Automatic External Stimulator detak jantung dengan menggunakan unit 34,650,000 5.2.02.07.01.0021 Belanja Modal Alat Kedokteran DAK
Defribilator) listrik tegangan tinggi, power supply 12V Battery, Gawat Darurat
AED mode

SSH 1.3.2.07.01.01.042 Branchar Terbuat dari Stainless Steel Castor : Empat 4" unit 20,200,000 5.2.02.07.01.0021 Belanja Modal Alat Kedokteran DAK
(dua dengan rem & kunci putar ) Kasur : 100 mm Gawat Darurat
Dilengkapi dengan tiang unfusion yang terbuat
dari stainless steel

Tempat tidur periksa buah 17,500,000

system menaikkan punggung, dua atsana meja
dengan Kasur busa polyurethane ditutupi dengan
kulit vinil, rangka baja (powder coated), steel
pipe board
Nebulyzer Buah 8,000,000 Belanja modal alat kedokteran
umum

Pengaturan Waktu 1 - 30 menit Aliran secara

terus-menerus hingga mencapai 72 jam (dengan
tabung obat dan neb kit yang tahan lama)
Tampilan LCD yang besar Higienis - mudah
dibersihkan dan desinfeksi Iluminasi lampu latar
Buzzer untuk peringatan jika terjadi error atau
ketika waktu pemakaian selesai
Bed Pasien buah 18,500,000

Penggunaan sistem untuk menaikkan punggung

dan menaikkan lutut yang dioperasikan secara
manual, Memiliki Pegangan Torque
Release,Papan kepala dan papan kaki yang dapat
dilepas, Kastor berdiameter 125mm buatan
Tente-Rollen, German, Mekanisme perawatan
rendah, bahan aluminium dan besi
SSH 1.3.2.07.01.10.085 Antropometri Kit Antropometri Kit terdiri dari : Timbangan bayi, Paket 6,000,000 5.2.02.07.01.0010 Belanja Modal Alat Kedokteran DAK
timbangan dewasa, alat ukur tinggi badan, alat anak
ukur lingkar lengan
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SBU 9.1.2.26.02.01.001 Biaya perawatan Biaya perawatan pelayanan kesehatan untuk orang/paket 2,000,000 5.1.02.02.01.0028 Belanja Jasa Tenaga Pelayanan DAK
pelayanan kesehatan masyarakat miskin, pasien KIPI, pasien KLB Umum

SBU 9.1.2.04.01.01.001 Premi Asuransi BPJS Premi Asuransi BPJS masyarakat PBID orang/bulan 37,800 5.1.2.02.02.0003 Belanja Iuran Jaminan Kesehatan DAK
masyarakat PBID Bagi Peserta PBPU dan BP kelas 3
SBU 9.1.2.04.01.01.001 Subsidi premi BPJS kelas Subsidi premi BPJS kelas 3 orang/bulan 2,800 5.1.2.02.02.0004 Belanja bantuan iuran jaminan DAK
3 kesehatan bagi peserta PBPU
dan BP kelas 3
SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honorarium petugas Honorarium petugas pengolah data KLB orang/bulan 1,000,000 5.1.02.02.01.0019 Belanja jasa tenaga penanganan DAK NF
pengolah data bencana
SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honorarium tracer Honorarium tracer orang/bulan 325,000 5.1.02.02.01.0019 Belanja jasa tenaga penanganan DAK NF
SBU 9.1.2.26.03.01.001 Insentif tracer Insentif tracer orang/kali 15,000 5.1.02.02.01.0019 bencana
Belanja jasa tenaga penanganan DAK NF
SBU 9.1.2.03.01.01.001 Jasa telepon pulsa telepon untuk tracer/pengolah data orang/bulan 80,000 5.1.2.02.01.0059 bencana
Belanja tagihan telepon DAK NF
SBU 9.1.2.03.01.01.001 Jasa telepon puskesmas
pulsa telepon untuk pengolah data orang/bulan 100,000 5.1.2.02.01.0059 Belanja tagihan telepon DAK NF

SSH 1.1.7.01.01.02.002 Hbig (Hepatitis B Hepatitis B Immunoglobulin (Human) unit 1,600,000 5.1.02.01.01.0002 Belanja bahan bahan kimia Seksi P2PM
Immunoglobulin)

SEDIAAN PADAT DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Albendazol tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 231 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Alopurinol tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 89 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Aminofilin Tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 91 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Amitriptilin tab sal 25 mg tablet/kapsul/kaplet 143 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Amlodipin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 93 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Amlodipin tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 105 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Amoksisilin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 232 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Antasida, kombinasi : tablet/kapsul/kaplet 62 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
aluminium hidroksida 200
mg + magnesium
hidroksida 200 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam asetilsalisilat tablet/kapsul/kaplet 92 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(asetosal) tab 80 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam askorbat (vitamin Tab 114 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
C) tab 250 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam askorbat (vitamin tablet/kapsul/kaplet 104 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
C) tab 50 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam folat tab 1 mg tablet/kapsul/kaplet 63 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam mefenamat kaps tablet/kapsul/kaplet/ 106 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
500 mg kaptab
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asiklovir tab 400 mg tablet/kapsul/kaplet 349 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Atapulgit tab 630 mg tablet/kapsul/kaplet 162 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Atropin tab 0,5 mg Tab 75 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Bisakodil tab sal 5 mg tablet/kapsul/kaplet 300 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Deksametason tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 32 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Diazepam tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 45 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Diazepam tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 109 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Dietilkarbamazin tab 100 tablet/kapsul/kaplet 119 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Digoksin tab 0,25 mg tablet/kapsul/kaplet 105 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Dimenhidrinat tab 50 mg tablet/kapsul/kaplet 99 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Doksisiklin kaps 100 mg tablet/kapsul/kaplet 269 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Domperidon tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 118 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Eritromisin kaps 250 mg tablet/kapsul/kaplet 566 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Eritromisin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 730 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps 154 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Fenobarbital tab 30 mg tablet/kapsul/kaplet 171 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Fitomenadion (vitamin K Tab sal 691 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 1) tab sal 10tab
Furosemid mg40 mg tablet/kapsul/kaplet 77 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Glibenklamid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 119 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Glimepirid tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 289 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Haloperidol tab 0,5 mg tablet/kapsul/kaplet 66 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Haloperidol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 75 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Hidroklorotiazid tab 25 tablet/kapsul/kaplet 2,650 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Ibuprofen tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 127 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Isoniazid tab 100 mg Tab 173 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Isoniazid tab 300 mg Tab 88 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kalsium karbonat tab 500 tablet/kapsul/kaplet 63 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kaptopril tab 12,5 mg tablet/kaplet 68 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Karbamazepin tab 100 Tab 270 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab 2,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Ketokonazol tab 200 mg tablet/kapsul/kaplet 280 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klindamisin kaps 150 mg Kaps 759 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klindamisin kaps 300 mg tablet/kapsul/kaplet 578 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klorfeniramin tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 42 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klorpromazin tab sal 100 tablet salut 162 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg selaput/kaplet salut
selaput
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klozapin tab 100 mg tablet 3,288 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Klozapin tab 25 mg tablet 1,121 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kodein tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 550 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kombinasi : ergotamin 1 tablet/kapsul/kaplet 167 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg+ kafein 50 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kombinasi : Ferro tablet salut gula 354 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
fumarat 60 mg + asam
folat 0,4 mg tab salut
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kombinasi : Tenofovir Tab 11,895 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
300 mg + Lamivudin 300
mg + Efavirenz 600 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kombinasi: kaolin 550 mg Tab 140 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
+ pektin 20 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kotrimoksazol (dewasa) tab/kaptab 151 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
kombinasi :
sulfametoksazol 400 mg+
trimetoprim 80 mg

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Loperamid tab 2 mg Tab 85 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Loratadin tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 134 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metformin tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 100 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metilergometrin tab salut tablet/kaplet salut 210 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
0,125 mg selaput
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metilprednisolon tab 4 tablet/kapsul/kaplet 194 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metoklopramid tab 10 tablet/kapsul/kaplet 115 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 mg
Metoklopramid tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 121 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metronidazol tab 250 mg tablet/kapsul/kaplet 94 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Metronidazol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 133 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.002 Natrium diklofenak tab tablet salut 137 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
25 mg enterik/kaplet salut
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Natrium diklofenak tab tablet salut
enterik 159 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
50 mg enterik/kaplet salut
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Nifedipin kaps 10 mg tablet/kapsul/kaplet
enterik 104 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Nistatin tab salut 500.000 tablet salut 790 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
UI gula/kaplet salut gula
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Nistatin tab vaginal tablet/kaplet 523 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
100.000 UI
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Obat Anti Tuberculosis paket 203,259 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
FDC Kategori Anak
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Obat Anti Tuberculosis paket 359,985 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
FDC Kategori I
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Obat Anti Tuberculosis paket 1,199,990 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
FDC Kategori II
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Omeprazol kaps 20 mg tablet/kapsul/kaplet 160 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Parasetamol tab 500 mg tablet/kapsul/kaplet 53 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Piridoksin (vitamin B6) tab/kap/kapl 77 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
tab 10 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Prednison tab 5 mg tablet/kapsul/kaplet 96 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Primakuin tab 15 mg Tab 250 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Propiltiourasil tab 100 mg tablet/kapsul/kaplet 279 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Propranolol tab 10 mg tablet/kapsul/kaplet 81 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Ranitidin tab 150 mg tablet/kapsul/kaplet 105 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Risperidon tab sal 2 mg tablet/kapsul/kaplet 273 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Salbutamol tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 66 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Salbutamol tab 4 mg tablet/kapsul/kaplet 83 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Sianokobalamin (vitamin tablet/kapsul/kaplet 51 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 B12) tab 50 mcg
Simvastatin tab sal 10 mg tablet/kapsul/kaplet/ 131 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Siprofloksasin tab scored tablet
tablet salut
salut 281 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
500 mg tab 300 mg selaput/kaplet
selaput/kaplet salut
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Tenofovir tablet salutsalut
selaput 8,100 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
selaput
selaput/kaplet salut
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Tetrasiklin kaps 500 mg tablet/kapsul/kaplet 310 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
selaput
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Tiamin (vitamin B1) tab tablet/kapsul/kaplet 86 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 50 mg
Triheksifenidil tab 2 mg tablet/kapsul/kaplet 88 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Valproat tab sal 250 mg tablet salut enterik/ 2,945 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Vitamin B kompleks kaplet tablet
salut enterik 83 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Zinc tab disp 20 mg tablet dispersible 514 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Acetyl Cystein Tablet 301 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Alprazolam tab 1 mg Tablet 99 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Asam Folat tab 0,4 mg Tablet 42 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Betahistine 24 mg Tablet 4,980 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Bionicom Zinc box 142,879 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Cetirizine HCl 10 mg Tablet 49 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Chloramphenicol 500 mg Tablet 1,174 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 (Chloramex)
Clobazam tab 10 mg Tablet 384 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Clonidine 0,15 mg tab Tablet 146 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Clopidogrel 75 mg tab Tablet 575 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Glimepiride 1 mg Tablet 93 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Haloperidol tab 5 mg Tablet 54 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Hi-D 1000 Tablet Box/30 tab 78,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Isosorbide Dinitrate tab 5 Tablet 20,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 mg
Kalsium Laktat tab Tablet 60 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Kaptopril 25 mg Tablet 75 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Karbamazepin tab 200 Tablet 189 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Methylergometrine Tablet 214 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
Maleat tab 25 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Pehavral tab Box 88,900 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Propranolol tab 40 mg Tablet 79 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Trifluoperazine tab 5 mg Tablet 220 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Trihexyphenidil 2 mg Tablet 63 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.002 Vitamin B6 Tab 10 mg Tablet 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH SEDIAAN CAIR
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Air untuk injeksi amp 20 ampul/vial/botol 2,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 ml
Ranitidine inj 25 mg/ml Ampul 814 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Karbogliserin tetes Botol 3,300 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 telinga 10% inj 50
Klorpromazin box 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Lidocaine HCl Inj Ampul 847 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Metamizole Sodium Inj ampul 2,789 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Oralit SACHET 280 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Paracetamol Drop 100 Botol 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Phenobarbital inj 50 Ampul 1,700 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Aminofilin inj 24 mg/ml ampul/vial 10 ml 3,345 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Amoksisilin sir kering 125 Botol 2,090 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/5
KA-ENml 3B PCS 11,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Kalsium Glukonas AMPUL 5,723 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Ibuprofen Suspensi 100 Botol 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/
Human 5 mlTetanus AMPUL 146,800 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Imunoglobulin
Ampisilin serb inj Inj1000
250 IU ampul/vial 14,850 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/vial
Anestetik lokal gigi ampul/vial 1,937 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 kombinasi : lidokain hcl
Antasida, kombinasi : botol 60 ml 1,923 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
2% + epinefrin
aluminium 1 : 80.000
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Atropin
inj 2+ml inj 0,25 mg/ml200
hidroksida Ampul 1,540 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg magnesium
(i.m./i.v./s.k)
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Serum anti200
hidroksida bisamgular : Vial 462,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
A.B.U. I (khusus ular dari
luar Papua) inj (i.m./i.v.)
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Serum antitetanus (A.T.S) Ampul 126,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 inj 1500 sir
Setirizin UI/amp (i.m.)
5 mg/5 ml. botol @ 60 mL 90 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Sianokobalamin (vitamin ampul/vial 1,087 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 B12) inj 500 mcg/ml
Herbakof btl 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Cotrimoxazole 240 mg/5 Botol 2,100 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 ml
Fluphenasin Inj 25 mg/ml box 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Haloperidol Inj5 mg/ml box 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Asam Tranexamat Inj 100 AMPUL 1,880 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Asam Tranexamat Inj 50 AMPUL 1,670 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg ml
Tetrakain tts mata 0,5% Botol 14,300 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Vaksin Influenza Vial 82,335 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Ringer Laktat Larutan Botol 7,150 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Povidon iodin lar 100 botol @ 60 mL 18,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Povidon iodin lar 100 Botol 300 ml 42,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Povidon iodin lar 100 botol @ 1.000 mL 2,900 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Povidon iodin lar 100 botol 30 mL 3,700 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Parasetamol tts 60 botol @ 15 mL 6,649 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/0,6 ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Parasetamol sir 120 mg/5 botol @ 60 mL 1,010 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 ml
Oksitosin inj 10 UI/ml ampul/vial 1,199 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 NaCl 0,9% Larutan Botol 6,410 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Metronidazol lar inf 5 botol 9,950 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Kotrimoksazol kombinasi botol 60 mL 2,140 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
tiap 5 ml suspensi :
sulfametoksazol 200 mg +
trimetoprim 40 mg
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Larutan mengandung Botol 10,050 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
Karbohidrat + Elektrolit
(Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr,
Na Lactat 2.24 gr,
Dekstrosa 27 gr) (KA EN
3B)

SSH 1.1.7.01.04.01.001 Lidokain inj 2% ampul/vial 1,149 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(infiltr/p.v.)
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Klorpromazin inj 25 ampul/vial 1,240 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml (i.m.)
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Klorpromazin inj 5 mg/ml ampul/vial 1,412 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(i.m.)
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Kloramfenikol tetes Botol 6,600 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
telinga 3%
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Kloramfenikol tts mata botol 6,050 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
0,5%
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Metoklopramid inj 5 ampul/vial 4,620 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Metilergometrin inj 0,2 ampul/vial 2,684 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
mg/ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Magnesium sulfat inj 40% ampul/vial 3,796 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.001 Kombinasi: ipratropium ampul/vial 4,550 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
Br 0,5 mg+ salbutamol
2,5 mg nebules
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Ipratropium bromida ih Botol 72 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 20mcg/puff
Hidrokortison serb inj 100 Vial 1,694 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg
Human tetanus Ampul 2,475 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 imunoglobulin
Ibuprofen sir 200inj mg/5
500 UI botol @ 60 ml 105 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(i.m.)
ml
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Hepatitis B imunoglobulin Ampul 24,200 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 (human) inj 150 IU/1,5
Glukosa Larutan Infus ml Botol 7,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 10% steril
Glukosa 500 mlInfus 5%
Larutan Botol 6,900 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 steril 250 ml
Glukosa Larutan Infus 5% Botol 210 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 steril 500 mltts mata 0,3%
Gentamisin Botol 4,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Glass ionomer ART Botol 861,300 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(Atraumatic Restorative
Treatment) lar
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Garam oralit kombinasi : sachet 264 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
natrium klorida 0,52 g +
kalium klorida 0,30 g +
trinatrium sitrat 0,58 g +
glukosa anhidrat 2,7 g

SSH 1.1.7.01.04.01.001 Furosemid inj 10 mg/ml ampul/vial 1,895 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
(i.v./i.m.)
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Fitomenadion (vitamin tablet salut 3,682 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
K1) inj 10 mg/ml (i.m) gula/kaplet salut gula
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Fitomenadion (vitamin K ampul/vial 3,550 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
1) inj 2 mg/ml (i.m.)
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Eugenol Botol 18,824 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Fenitoin Na inj 50 mg/ml ampul @ 2 ml 7,980 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK

SSH 1.1.7.01.04.01.001 Etanol 70% cairan 70% Botol 21,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 Eritromisin sir 200 mg/5 Botol @ 60 ml 6,090 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 ml
Epinefrin (adrenalin) inj ampul/vial 1,749 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
Epinefrin (adrenalin) inj 1 Ampul 25,839 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Domperidon susp 5 mg/5 botol @60 ml 3,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 ml
Difenhidramin inj 10 ampul/vial 1,175 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml
Diazepam (i.v./i.m.)
inj 5 mg/ml ampul/vial 1,735 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 (i.v./i.m.)
Deksametason inj 5 ampul/vial 1,097 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/ml (i.v./i.m.)
Kloramfenikol susp 125 botol 60 ml 4,700 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.01.001 mg/5 ml
Bahan tumpatan Botol 133,650 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH sementara
LAINNYA lar, serb DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Antifungi salep, pot 30 g 4,158 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 kombinasi
Antihemoroid, : asam benzoat
kombinasi: Suppositoria 3,045 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
6%+
bismutasam salisilat
subgalat 3%
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Bedak salisil serb150
2% mg + Dus/Sachet/Plastik 1,020 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
heksaklorofen 2,5 mg +
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Betametason
lidokain lidokain krim100,1%
mg+ tube 5 gram 1,349 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 seng
Bisakodil sup 10 mg + sup
oksida 120 mg Suppositoria 5,900 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
ad 2 g
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Bisakodil sup 5 mg Suppositoria 6,000 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Diazepam enema 5 tube @ 2,5 mL 12,573 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 mg/2,5 ml semprot 100
Etil klorida Botol 138,930 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 ml
Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch 8,990 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Gentamisin salep mata Tube 2,830 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 0,3%
Gutta percha dan paper Roll 4,974 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 points
Kalamin45 - 80 mm Tube 9,955 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kloramfenikol salep kulit tube 15g 3,008 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 2%
Kloramfenikol salep mata tube @ 5 gram 1,798 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 1%
Komposit resin Set 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Mikonazol krim 2% tube 3,250 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Mineral Mix (Bismuth Sachet 2,920 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Subcitrate
OksitetrasiklinTripotasium,
1% Salep tube 2,500 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
Copper
Mata sulfate,
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Pasta devitalisasi
Magnesium Chloride (non Tube 223,300 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 arsen)
Anhydrous, Potassium
Perak sulfadiazin krim 1% Tube 20,700 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
Chloride, Zinc Acetate)
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Permetrin krim 5 % Tube 12,155 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Retinol (vitamin A) kaps kaps lunak 288 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 lunak
Retinol100.000
(vitaminUIA) kaps kaps lunak 517 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
lunak 200.000 UI
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Salep 2-4, kombinasi : pot 15 gram 2,429 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
asam salisilat 2 %+
belerang endap 4 %
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Betamethasone Cream tube 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
0.05%
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Hidrokortison krim 1% Tube 2,660 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Hydrocortisone cream Tube 2,325 5.1.02.01.01.0037 Belanja obat-obatan-obat DAK
2,5%
SSH BMHP PADAT DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 2 Way Foley Catheter Pcs 8,107 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 No.16
2 Way Foley Catheter Pcs 7,999 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 No.18
2 Way Foley Catheter Pcs 8,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 No.20
Alat Suntik Sekali Pakai 1 Pcs 1,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Ml
Alat Suntik Sekali Pakai 3 Pcs 924 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 Pcs 1,045 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
Ml obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Alat Suntik Sekali Pakai Pcs 1,463 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 10
AlatMlSuntik Sekali Pakai Pcs 1,500 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 20
AlatMlSuntik Sekali Pakai Pcs 3,400 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
50 Ml obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Alat Suntik Sekali Pakai Ix Pcs 1,195 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 0,5
Cat Ml
Gut No.2/0 Chromic + Pcs 5,583 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Jarum
Cat Gut1/2 Gt 35 MmPlain
No.2/0-3/0 Pcs 5,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Hiv 1/2/0 Rapid Test Strip 52,800 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Strips
I.V Catheter No.16 With Pcs 12,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Injection PortNo.18 With
I.V Catheter Pcs 11,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Injection PortNo.20 With
I.V Catheter Pcs 11,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Injection PortNo.22 With
I.V Catheter Pcs 11,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Injection PortNo.24 With
I.V Catheter Pcs 11,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Injection Port
Infusion Set Anak Pcs 7,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Infusion Set Dewasa Pcs 5,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kantong Urine Dewasa Pcs 5,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kapas Bks 12,496 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Pembalut/Absorben
Kasa Kompres 40/40 250 Bks 2,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
Gr
Steril obatan
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kasa Pembalut Hidrofil 16 Rol 6,000 5.1.02.01.01.0038 Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 X 16 Cm
Kasa Stril Hidrofil 18
Pembalut Rol 6,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 X 22 Cm Steril Hidrofil 2
Kasa Pembalut Rol 8,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M X 80
Kasa Cm
Pembalut Hidrofil 3 Rol 8,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
M X 80 Cm obatan lainnya
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kasa Pembalut Hidrofil 4 Rol 2,000 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M
Kasa X 10 Cm
Pembalut Hidrofil 4 Rol 2,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M X 15 Cm
Kasa Pembalut Hidrofil 4 Rol 600 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M X 3 Cm
Kasa Pembalut Hidrofil 4 Rol 800 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M
Kasa X 5Pembalut
Cm Hidrofil 40 Rol 105,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Yard X
Kasa Steril80 Cm(Daryan Pcs 9,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Tolle)Yg
Masker KertasDiresapi
3 Ply Ear Pcs 2,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
Framisetin
Loop obatan
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Masker Kertas 3 Ply Tie Pcs 500 5.1.02.01.01.0038 Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 On
Masker N9 Pcs 8,875 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Oksigen Nasal Cannula Pcs 5,100 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Infant
Oksigen Nasal Cannula Pcs 5,100 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Adult
Plester 5 Cm X 4,5 M Rol 32,450 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Plester 5 Yard X 2 Inci Rol 32,450 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Sarung Tangan Non Steril Pcs 1,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 SSarung Tangan Non Steril Pcs 1,000 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 M
Sarung Tangam Non Steril Pcs 500 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 LSarung Tangan Obgyn Psg 19,360 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Sarung Tangan Steril No 6 Psg 4,180 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Sarung Tangan Sterile Psg 4,180 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 No.6,5
Sarung Tangan Sterile Psg 5,863 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 No.7
Sarung Tangan Steril No. Psg 4,180 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 7,5
Silk (Benang Bedah Pcs 3,055 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Sutera) No.3/0Cubicles
Spons Gelatin Pot 9,240 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 1X1X1
TemporaryCm Cavity Sealer Pot 133,650 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 [Tumpatan
Tranfusion Set Sementara]
Adult With Pcs 14,300 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
Powder
YJarum 30
Injection Gr obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Akupuntur box 70,000 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Cartridge TCM Hemi neted PCR yang menggunakan 3 primer buah 257,500 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
yang spesifik dan probe molecular, obatan lainnya
sensitivitas:98%, spesifisitas:98,3%, hands on
time 2 menit, dekontaminasi 15 menit, assay run
time : 1 jam 30 menit

SSH 1.1.7.01.04.02.001 Lancet Isi 100 Botol 18,824 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Alkohol Swab Isi 100 Botol 861,300 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Stik Gula Darah Botol 9,200 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Urine test UCP Biosciencestm multi-drug 6 drug screen box 850,000 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat-
urine test obatan lainnya
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Rapid test Rapid test untuk mendeteksi penyakit secara buah 10,000 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat-
cepat obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 BMHP CAIR Botol 167,286 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Air Raksa Dental Use Box 62,850 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Temporary Stopping Box 17,950 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH Flechter
Aqua ProSerbuk
Injeksi Dan
Steril obatan lainnya DAK
Cairan
Bebas
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Aseptan 500Cc20
Pirogen Ml
+ Pump Botol 105,536 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Etakridin ( Rivanol ) Botol 35,200 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Larutan 0,1 % 300
Etanol (Alkohol) 70Ml
% Botol 2,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 1000 Ml
Etanol [ Alkohol ] 70 % Botol 36,630 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 300 Ml Cairan 10 Ml
Eugenol Botol 3,000 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Glass Ionomer Cement Botol 21,500 5.1.02.01.01.0038 obatan lainnya
Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 (Hidrogen
Gc Ix ) Peroksida Botol 7,500 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH Cairan 3%
BMHP LAINNYA obatan lainnya DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Aseptic Gel 500Cc + Botol 26,500 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Dispenser
Etil Klorida Semprot 100 Botol 138,930 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
Ml obatan lainnya
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Kapas Berlemak 500 Gr Bks 16,500 5.1.02.01.01.0038 Belanja obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.1.7.01.04.02.001 Devitalisasi Pasta ( Non Pot 223,300 5.1.02.01.01.0038 obatan
Belanja lainnya
obat-obatan-obat- DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.208 Arsen ) Safety Cabinet
Biological Alat untuk pemeriksaan BTA Buah 181,400,000 5.2.02.08.01.0011 obatan lainnya
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.17.015 Class
Lemari Type
II AsamA2 Alat untuk penyimpanan reagen asam pekat Buah 14,640,080 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.07.05.005 UV-VIS Alat untuk pemeriksaan kimia lingkungan Buah 24,038,983 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.14.011 Spectrophotometer
Automated Hematology Alat untuk pemeriksaan darah lengkap Buah 57,119,751 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.192 Analyzer
Real-time PCR System Alat untuk pemeriksaan COVID-19 Buah 942,700,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.003 Oven Icubator Alat untuk penyimpanan media Buah 52,610,114 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.100 Laminar Air Flow Alat untuk pemeriksaan Mikrobiologi Buah 22,900,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.07.01.19.055 Roller Mixer Alat untuk pemeriksaan di ruang BSL 2 Buah 29,950,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.12.006 Microscope Alat untuk pemeriksaan BTA Buah 28,143,600 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.001 Centrifuge Alat untuk pemeriksaan kimia klinik Buah 7,459,787 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.13.034 Hot Plate + Thermostat Alat untuk pemeriksaan mikrobiologi Buah 119,883,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.011 Autoclave Alat untuk sterilisasi Buah 2,350,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.18.011 Coolbox Alat untuk media pengambilan sampel Buah 672,500 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.02.05.003 Eye and Face Safety Untuk alat K3 di ruang BSL 2 Buah 19,062,500 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.11.208 Shower
Membrane Filter Alat untuk pemeriksaan mikrobiologi Buah 1,750,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.07.02.053 Apparatus
Microbiological Air Alat untuk pemeriksaan mikrobiologi Buah 78,366,685 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
SSH 1.3.2.08.01.45.001 Sampler
TSS Meter Alat untuk pemeriksaan mikrobiologi Buah 43,125,000 5.2.02.08.01.0011 Umum
Belanja Modal Alat Laboratorium DAK
Umum
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SBU 9.1.2.25.03.01.001 Jasa Konsultasi Kesehatan Belanja Jasa Telekonsultasi Kesehatan orang/kasus 50,000 5.1.02.02.01.0029 Belanja Jasa Tenaga Ahli DAK

HSPK 9.1.2.18.02.01.001 Pemeliharaan Forklip Pemeliharaan Forklip Paket 7,150,000 5.1.2.03.02.0010 Belanja pemeliharaan alat besar-
alat besar darat-alat pengangkat
HSPK 9.1.2.18.02.07.002 Pemeliharaan Vaccine Pemeliharaan Vaccine Refrigerator unit 700,000 5.1.2.03.02.0121 Belanja pemeliharaan alat kantor IFK
Refrigerator dan rumah tangga-alat rumah
tangga-alat pendingin
SSH 1.3.2.06.01.02.061 Lensa kamera Lensa kamera unit 18,702,000 5.2.02.06.01.0002 Belanja modal peralatan studio Umum
vidio dan film
SSH 1.3.2.05.02.06.014 Microphone clip on Microphone clip on unit 1,920,000 5.2.02.05.02.0006 Belanja modal alat rumah tangga Umum
lainnya (home use)
SBU 9.1.2.11.05.01.001 Minuman Tradisional Minuman yang terbuat dari bahan tradisional dan Botol 10,000 5.1.02.01.01.0053 Belanja Makanan dan Minuman Kestrad
(Jamu) bermanfaat untuk kesehatan (Jamu) Jamuan Tamu

SSH 1.3.2.10.01.02.002 Laptop/Notebook Spek minimal ; Apple M1 Chip with 8-core CPU, unit 35,000,000 5.2.02.10.01.002 Belanja Modal personal Sungram
8-Core GPU, 8 GB memory, and 512 GB SSD computer
SSH 1.3.2.07.02.03.003 Boneka tangan Boneka yang bisa dipakai untuk tangan buah 29,800 5.2.02.16.01.0003 Belanja Modal Alat Peraga Promkes
SBU 9.1.2.26.03.01.001 Honorarium tenaga Pendukung kegiatan insidentil/KLB orang/kegiatan 150,000 5.1.02.02.01.0028 Pelatihan danTenaga
Belanja Jasa Percontohan
Pelayanan
pendukung kegiatan Lainnya
Umum
kesehatan
SBU 9.1.2.25.04.01.001 Insentif tenaga kesehatan Insentif Tenaga Pelaksana Vaksin/Vaksinator Orang/Bulan 750,000 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Covid-19 di Fasilitas Kesehatan Kabupaten Blitar

SBU 9.1.2.26.03.01.001 Insentif tenaga kesehatan Insentif Tenaga Pelaksana Vaksin/Vaksinator Orang/Bulan 750,000 5.1.02.02.01.0014 Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Covid-19 di Fasilitas Kesehatan Kabupaten Blitar

SBU 1.5.2.01.01.01.003 Sewa Gedung dan Sewa gedung dan bangunan untuk gudang bulan 3,000,000 5.1.02.02.05.0002 Belanja Sewa gudang KGM
Bangunan logistik gizi/kesehatan
SSH 1.1.7.01.01.05.007 Pendamping Makanan PMT Balita gizi buruk untuk usia 6 - 12 bulan Kaleng 190,000 5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan Natura KGM
Tambahan (PMT)
SSH 1.1.7.01.01.05.007 Pendamping Makanan PMT Gizi Buruk untuk usia lebih dari 1 tahun Kaleng 220,000 5.1.02.01.01.0043 Belanja Natura dan Pakan Natura KGM
Tambahan (PMT)
SSH 1.3.2.05.02.06.014 Belanja Headset with Belanja Headset with microphone buah 350,000 5.2.02.05.02.0006 Belanja modal alat rumah tangga
microphone lainnya (home use)
SSH 1.3.2.08.01.14.008 Centrifus Layar LCD digital, dapat menunjukkan parameter unit 14,000,000 5.2.02.08.01.0011 Belanja Modal Alat Laboratorium
waktu nyata dan memiliki simbol yang Umum
menunjukkan proses eksperimental, Maks.
Kecepatan [300-4500 rpm]

SSH 9.1.2.10.07.01.001 Soundsystem Soundsystem unit/hari 2,500,000 5.1.02.02.07.0013 Belanja sewa audio visual
SSH 1.3.2.16.01.03.001 Food model alat peraga makanan buah 850,000 5.2.02.16.01.0003 Belanja Modal Alat Peraga
Pelatihan dan Percontohan
Lainnya
 Kode Komponen Komponen Belanja Spesifikasi Satuan Harga Rekening Belanja Nama Belanja Ket
SSH 1.3.2.06.01.02.115 Jasa Pembuatan Animasi Jasa Pembuatan Animasi per file 7,000,000 5.1.02.02.07.0013 Belanja sewa audio visual
SSH 1.3.2.06.01.02.003 Web camera Minimal video HD 720p dan foto 3 Mega-pixel Buah 750,000 5.2.02.06.01.0002 Belanja Modal Peralatan Studio
Video dan Film
Jasa menggunakan piak ketiga untuk mengangkut
Pengelolaan limbah B3 dan memusnahkan limbah b3 kg 27500 5.1.02.02.01.0051 Belanja jasa pengolahan sampah
Bendera Merah Putih
Pengecatan Gedung
Pengecatan Kendaraan
Operasional
Bunga Papan
orang 3,360,000

Pemulasaraan jenazah di
fasilitas kesehatan yang
ditanggung oleh pemkab
Biaya penggalian kubur orang 800,000
Biaya penguburan orang 1,000,000
Pemulasaraan jenazah 2,000,000
oleh desa/kelurahan orang

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

dr. CHRISTINE INDRAWATI, M.Kes

Pembina
19700328 200210 2 001