PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Blitar Telp. (0342) 801834 Fax. 808737
email : dinkes@blitarkab.go.id / website : dinkes.blitarkab.go.id

Blitar, ${tanggal_naskah}
Nomor : ${nomor_naskah} Kepada
Sifat : Penting Yth. 1. Kepala UPT Puskesmas
Lampiran : - Kademangan
2. Kepala UPT Puskesmas
Hal : Permohonan Tim Penjemputan
Garum
Jamaah Haji Tahun 2023 di -
BLITAR

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penjemputan Jamaah

Haji Kabupaten Blitar Kloter 12 dan 13 Tahun 2023, dengan ini kami
mohon saudara menugaskan 1 orang dokter, 1 orang perawat, 1 orang
driver dan menyediakan 1 unit Ambulance beserta perlengkapannya
untuk kegiatan penjemputan jamaah haji tersebut dari Embarkasi Haji
Surabaya pada :
Hari : Senin
Tanggal : 10 Juli 2023
Jam : 00.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Kantor Kementerian Agama Kab. Blitar, Jl. Ahmad
Yani No.103, Kec. Sananwetan.

Pembiayaan operasional dan petugas tersebut dimohon untuk

dibiayai oleh UPT Puskesmas masing-masing.
Demikian atas perhatian dan kerjasama saudara disampaikan
terima kasih.

${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina Tk. I
NIP. ${nip_pengirim}