PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
MABA
Alamat : Jln. Trans Halmahera, Maba 97862, Maluku Utara
Telp: ............... email: dinkeshaltim@ymail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/01/ /I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Vita Sangadji
NIP : 19741231 200312 2 020
Pangkat/Gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Timur
Menyatakan bahwa :
Nama : Pebri Panji Guntoro, S.Kep
Tempat & tanggal lahir : Blitar, 19 April 1989
Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890419 201101 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Lolobata
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan
mengikuti tugas belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan atau pelatihan penjenjangan
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan
Tugas Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan
pada unit kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Lolobata
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Maba, 06 Januari 2020

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera
Timur

dr. Vita Sangadji

NIP. 19741231 200312 2
020