Provinsi Maluku Utara

Puskesma / Posko
Tanggal screening

NO KABUPATEN/KOTA PUSKESMAS DESA/KELUARAHAN

6 Kab. Halmahera Timur

KETERANGAN : KOLOM YANG BERWARNA KUNING, DI I

 : Kab Halmahera Timur
: ( Di isi nama puskesmas dan nama posko
:

ALAMAT DI
NAMA NIK JUMLAH
INDONESIA

DI ISI NAMA DI ISI NOMOR KTP / ALAMAT

LENGKAP NIK (WAJIB DI ISI) HARUS DIISI

A KUNING, DI ISI KETIKA ADA PASIEN PDP YANG MELAKUKAN PEMER

 FORMULIR NOTIF

kesmas dan nama posko)

UMUR RIWAYAT PERJALANAN

NO. HP
L P NEGARA/DAERAH

DI ISI NAMA DAERAH /

NEGARA YANG
DI ISI DI ISI NO HP
DIKUNJUNGI SAMPAI
UMUR UMUR WAJIB DI ISI
DENGAN DAERAH
KEMBALI

LAKUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

 FORMULIR NOTIFIKASI KASUS DI WILAYAH

RIWAYAT PERJALANAN

TANGGAL
TANGGAL TIBA
BERANGKAT

DI ISI TANGGAL
SAAT BERANGKAT DI ISI TANGGAL TIBA / KEMBALI
KE DAERAH / DARI DAERAH / NEGARA
NEGARA
YAH

RIWAYAT SAKIT

TANGGAL AWAL
TANDA/GEJALA YANG MUNCUL
GEJALA

DI ISI KONDISI TANDA DAN GEJALA

ATAU RIWAYAT SAKIT SAAT DI ISI TANDA
BERKUNJUNG ATAU KEMBALI DARI AWAL GEJALA
NEGARA / DAERAH TERJANGKIT YANG MUNCUL
VIRUS COVID-19
 KONDISI UMUM TATALAKSANA YANG DILAKUKAN

DI ISI PENGAMATAN SELAMA 14 HARI

DI ISI SUHU PADA SAAT DI UNTUK ODP, DAN DI ISI ISOLASI
SCREENING MANDIRI UNTUK OTG ( UNTUK YANG
TIDAK ADA GEJALA)
 Tanggal Pengamatan KETERANGAN

Tanggal ISOLASI
Tanggal Mulai OTG ODP
Berakhir MANDIRI

DI ISI DI ISI
TANGGAL TANGGAL DI ISI ANGKA 1 PADA SALAH
MULAI BERAKHIR SATU KOLOM ( OTG, ODP,
PENGAMATA PENGAMATA PDP )
N N
RANGAN HASIL PEMERIKSAAN HASIL PENGOBATAN

Tanggal Tanggal
PDP Keluar Negatif Postif Keluar SEMBUH MENINGGAL
Hasil Hasil

A 1 PADA SALAH
OM ( OTG, ODP,
DP )
 ODP PDP

SELESAI MASIH
SELESAI JUMLAH YANG
JUMLAH JUMLAH DALAM DALAM
DALAM MASIH DALAM
ODP PDP PENGAWA PENGAWA
PEMANTAUAN PEMANTAUAN
SAN SAN
 POSITIF
COVID-19