PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
MABA
Alamat : Jln. Trans Halmahera, Maba 97862, Maluku Utara
Telp: ............... email: dinkeshaltim@ymail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/01/ /I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Pebri Panji Guntoro, S.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 19 April 1989
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 19890419 201101 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas Lolobata
Unit Kerja : Puskesmas Lolobata
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia dibebas tugaskan sementara dari jabatan fungsional selama tugas
belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti
pendidikan, dengan ketentuan 2N (N = Masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/usulan awal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia
mempertanggung jawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui/Menyetujui, Maba, 06 Januari 2020

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Halmahera Timur

dr. Vita Sangadji Pebri Panji Guntoro, S.Kep

NIP. 19741231 200312 2 020 NIP. 19890419 201101 1 001