PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Semeru No. 50 Telp. ( 0342 ) 801834 FAX 808737
BLITAR

Blitar, 18 Januari 2018

Nomor : 090 / 23 / 409.104.1 / 2018 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bp. Asisten Administrasi Umum
Lampiran : - Kabupaten Blitar
Perihal : Ijin mengikuti kegiatan di
BLITAR

Berdasarkan Surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Blitar tanggal 17 Januari 2018
Nomor : 005/04/409.02/2018 perihal Undangan.
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar mohon
ijin untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 18 Januari 2017
Tempat : Graha Paripurna DPRD Kabupaten Blitar
Jl. Kota Baru No. 10 Kanigoro Blitar
Keperluan : Menghadiri Undangan Rapat Paripurna DPRD Kabupaten Blitar dengan
agenda :
1. Penyampaian Jawaban Bupati Blitar atas Pandangan Umum Fraksi-
fraksi tentang Permasalahan Tanah Aset di Jatilengger.
2. Pembacaan Keputusan DPRD tentang Susunan Permasalahan Tanah
Aset di Jatilengger.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas ijinnya kami sampaikan banyak terima
kasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLITAR

dr. KUSPARDANI
Pembina Utama Muda
NIP. 19601212 198701 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Kusuma Bangsa Nomor 60 Telp (0342) 801201
KANIGORO - BLITAR

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / 23 / 409.104.1 / 2018

DASAR : Surat dari Sekretariat Daerah Kabupaten Blitar tanggal 23 Nopember 2017 Nomor :
005/2147/409.104/2017 perihal Undangan

MEMERINTAHKAN

KEPADA : 1 Nama : dr. KUSPARDANI

NIP : 19601212 198701 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
2 Nama : AGUS SUYONO
NIP : 19610810 199102 1 001
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk. I (II/d)
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
UNTUK : Menghadiri Undangan Menghadiri Undangan Rapat Paripurna DPRD Kabupaten Blitar
dengan agenda :
1. Penyampaian Jawaban Bupati Blitar atas Pandangan Umum Fraksi-fraksi tentang
Permasalahan Tanah Aset di Jatilengger.
2. Pembacaan Keputusan DPRD tentang Susunan Permasalahan Tanah Aset di Jatilengger.
pada hari Kamis tanggal, 18 Januari 2018 bertempat di Graha Paripurna DPRD Kabupaten
Blitar Jl. Kota Baru No. 10 Kanigoro Blitar

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 18 Januari 2018

a.n. BUPATI BLITAR

Sekretaris Daerah
Ub
Asisten Administrasi Umum

Drs. MAHADIN CU, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19621201 199003 1 009

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR

 NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan drg. Endang Susiani

3. a. Pangkat dan Golongan Pembina - IV /a

b. Jabatan/Instansi Dokter gigi / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemeriksaan dan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
kepada murid SD / MI

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

UPT PUSKESMAS PONGGOK
6. a. Tempat Berangkat
SDN Kebonduren 1
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 4 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 4 Januari 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1 Chatmiati K2 Perawat gigi

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 4 Januari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 4 Januari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : SDN Kebonduren 1 Berangkat dari : SDN Kebonduren 1
Pada tanggal : 4 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : SDN Kebonduren 1 Pada Tanggal : 4 Januari 2018
Kepala : SDN Kebonduren 1

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 4 Januari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan drg. Endang Susiani

3. a. Pangkat dan Golongan Pembina - IV /a

b. Jabatan/Instansi Dokter gigi / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut kepada ibu balita di
posyandu Bululawang 1

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat
UPT PUSKESMAS PONGGOK
b. Tempat Tujuan Desa Bendo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 6 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 6 Februari 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 6 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 6 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo
Pada tanggal : 6 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Bendo Pada Tanggal : 6 Februari 2018
Kepala : Desa Bendo

ANDRI TEJO MULYO ANDRI TEJO MULYO

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 6 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nisaul Mukaromah

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur Muda Tk I- II/a

b. Jabatan/Instansi Pelaksana Program Kesehatan Lansia / UPT Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Ponggok
4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan dan skrening kesehatan Lansia di Posyandu
desa Pojok

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

UPT PUSKESMAS PONGGOK
6. a. Tempat Berangkat
Desa Pojok
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 20 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 20 Februari 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan
Dr. Inaka Nugraheni Tenaga Kontrak Dokter Umum
1 Nanie Wijayati Penata Tingkat I-III/d Pelaksana Program gizi
Siti Nurhidayati Penata Tingkat I-III/d Pelaksana Program Indra

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 20 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Pojok Berangkat dari : Desa Pojok
Pada tanggal : 20 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Pojok Pada Tanggal : 20 Februari 2018
Kepala : Desa Pojok

SUGITO SUGITO
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Nanie Wijayati

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk I- III/d

b. Jabatan/Instansi Pelaksana Program Gizi/ UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah dan pendampingan ibu hamil KEK /
Anemia

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

UPT PUSKESMAS PONGGOK
6. a. Tempat Berangkat
Desa Maliran
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 6 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 6 Januari 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 6 Januari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 6 Januari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Maliran Berangkat dari : Desa Maliran
Pada tanggal : 6 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Maliran Pada Tanggal : 6 Januari 2018
Kepala : Desa Maliran

SUTOYO SUTOYO
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 6 Januari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Poedji Wahjoeni

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I-III/d

b. Jabatan/Instansi Pelaksana Program Imunisasi / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Ambil vaksin untuk kegiatan ORI Difteri

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

UPT PUSKESMAS PONGGOK
6. a. Tempat Berangkat
Dinkes Kab. Blitar
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 22 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 22 Februari 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1 Indah Nurul Badi’a Pengatur-II/c Bidan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 22 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina Tk.I
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 22 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Dinkes Kab. Blitar Berangkat dari : Dinkes Kab. Blitar
Pada tanggal : 22 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Dinkes Kab. Blitar Pada Tanggal : 22 Februari 2018
Kepala : Dinkes Kab. Blitar

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 22 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Susi Anjarwati

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I-III/b

b. Jabatan/Instansi Apoteker/ UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan pengeloaan obat di Polindes, Pustu &
Ponkesdes

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

UPT PUSKESMAS PONGGOK
6. a. Tempat Berangkat
Desa Langon
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 8 Mei 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 8 Mei 2018
baru*)
8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1 - - -

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlita

a. Kegiatan r
b. Kode Rekening Pejalanan Dinas Dalam Daerah
1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 8 Mei 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina Tk.I
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 8 Mei 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Langon Berangkat dari : Desa Langon
Pada tanggal : 8 Mei 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Langon Pada Tanggal : 8 Mei 2018
Kepala : Desa Langon

MOH. YASIN MOH. YASIN

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 8 Mei 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan
dan Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Na’imah

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur-II/c

b. Jabatan/Instansi Pelaksana Program Promkes / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pengkajian institusi pendidikan

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan MI Darut Taqwa

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 26 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 26 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

1 Muti’ah Bidan
Penata Tingkat I-III/d

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 26 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 26 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : MI Darut Taqwa Berangkat dari : MI Darut Taqwa
Pada tanggal : 26 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : MI Darut Taqwa Pada Tanggal : 26 Februari 2018
Kepala : MI Darut Taqwa

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 26 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Asih

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk.I- III/b

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Ponggok

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 24 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 24 April 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 24 April 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

Pembina
NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 24 April 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Ponggok Berangkat dari : Desa Ponggok
Pada tanggal : 24 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Ponggok Pada Tanggal : 24 April 2018
Kepala : Desa Ponggok

PURWOKO ARISANTO,SH PURWOKO ARISANTO,SH

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 24 April 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Susiani

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda - III/a

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Maliran

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 21 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 21 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 21 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 21 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Maliran Berangkat dari : Desa Maliran
Pada tanggal : 21 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Maliran Pada Tanggal : 21 Februari 2018
Kepala : Desa Maliran

SUTOYO SUTOYO
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 21 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sri Inti

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda - III/a

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Kawedusan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 24 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 24 April 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 24 April 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 24 April 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Kawedusan Berangkat dari : Desa Kawedusan
Pada tanggal : 24 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Kawedusan Pada Tanggal : 24 April 2018
Kepala : Desa Kawedusan

AGUSTIONO AGUSTIONO
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 24 April 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Indah Nurul B

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur - II/c

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Pojok

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 15 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 15 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 15 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 15 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Pojok Berangkat dari : Desa Pojok
Pada tanggal : 15 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Pojok Pada Tanggal : 15 Februari 2018
Kepala : Desa Pojok

SUGITO SUGITO
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 15 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Suraliana

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk.I - III/a

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Karangbendo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 19 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 19 April 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 19 April 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 19 April 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Karangbendo Berangkat dari : Desa Karangbendo
Pada tanggal : 19 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Karangbendo Pada Tanggal : 19 April 2018
Kepala : Desa Karangbendo

NURKHOLIS NURKHOLIS
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 19 April 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Siti Suprihatin

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I - III/d

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Kebonduren

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 20 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 20 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 20 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Kebonduren Berangkat dari : Desa Kebonduren
Pada tanggal : 20 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Kebonduren Pada Tanggal : 20 Februari 2018
Kepala : Desa Kebonduren

H.MOH.ALI DM, S.Pd H.MOH.ALI DM, S.Pd

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Poedji Wahjoeni

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I - III/d

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Dadaplangu

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 2 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 2 April 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 2 April 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 2 April 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Dadaplangu Berangkat dari : Desa Dadaplangu
Pada tanggal : 2 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Dadaplangu Pada Tanggal : 2 April 2018
Kepala : Desa Dadaplangu

ROKIMUN ROKIMUN
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 2 April 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Anik Maturohma

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I - III/d

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Langon

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 20 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 20 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 20 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 20 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Langon Berangkat dari : Desa Langon
Pada tanggal : 20 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Langon Pada Tanggal : 20 Februari 2018
Kepala : Desa Langon

MOH.YASIN MOH.YASIN
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 20 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Muti’ah

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Tk.I - III/d

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Jatilengger

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 24 Februari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 24 Februari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 24 Februari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 24 Februari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Jatilengger Berangkat dari : Desa Jatilengger
Pada tanggal : 24 Februari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Jatilengger Pada Tanggal : 24 Februari 2018
Kepala : Desa Jatilengger

ENDIK MUJI RIANTO ENDIK MUJI RIANTO

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 24 Februari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Endang Sulistyaningsih

3. a. Pangkat dan Golongan Pengatur - II/c

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelaksanaan Klas ibu hamil

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Bendo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 21 April 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 21 April 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 21 April 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 21 April 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Bendo Berangkat dari : Desa Bendo
Pada tanggal : 21 April 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Bendo Pada Tanggal : 21 April 2018
Kepala : Desa Bendo

ANDRI TEJO MULYO ANDRI TEJO MULYO

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 21 April 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Dian Setya Hadi

3. a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk.I-III/a

b. Jabatan/Instansi Perawat (Pelaksana program Jiwa) / UPT Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Ponggok

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah penderita ODGJ

5. Alat angkut yang dipergunakan Umum

6. a. Tempat Berangkat UPT PUSKESMAS PONGGOK

b. Tempat Tujuan Desa Kebonduren

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 23 Januari 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 23 Januari 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 23 Januari 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP. 19650324 199402 2 001
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 23 Januari 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001
II Tiba di : Desa Kebonduren Berangkat dari : Desa Kebonduren
Pada tanggal : 23 Januari 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Desa Kebonduren Pada Tanggal : 23 Januari 2018
Kepala : Desa Kebonduren

H.MOH.ALI DM, S.Pd H.MOH.ALI DM, S.Pd

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 23 Januari 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

drg. ENDANG SUSIANI drg. ENDANG SUSIANI

NIP: 19650324 199402 2 001 NIP: 19650324 199402 2 001
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR
NOMOR : 45 TAHUN 2017
TANGGAL : 16 OKTOBER 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONGGOK
Jendral Sudirman 24 Ponggok Telp 0342 551209 Web mail : pkmponggok@gmail.com
BLITAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Kepala UPT Puskesmas Ponggok

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan/Instansi Bidan / UPT Puskesmas Ponggok
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk pasien ke RS

5. Alat angkut yang dipergunakan Ambulance

6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat 07 November 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat 07 November 2018
baru*)

8. Pengikut : Nama Pangkat/Golongan Jabatan

9. Pembebanan Anggaran DinasKesehatanKabupatenBlitar

a. Kegiatan Pejalanan Dinas Dalam Daerah
b. Kode Rekening 1.02.01.17.09.5.2.2.15.01

10. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Blitar
Pada tanggal : 07 November 2018

Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

AGUS SUPARNADI, SE MM Kes

NIP. 19620801 198301 1 003
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Ponggok
(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 07 November 2018
Plt.Kepala UPT Puskesmas Ponggok

AGUS SUPARNADI, SE MM Kes

NIP. 19620801 198301 1 003
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : 07 November 2018 Ke : UPT Puskesmas Ponggok
Kepala : Pada Tanggal : 07 November 2018
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) : Ponggok tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 07 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya

Plt.Kepala Puskesmas Ponggok Plt.Kepala Puskesmas Ponggok

AGUS SUPARNADI, SE MM Kes AGUS SUPARNADI, SE MM Kes

NIP. 19620801 198301 1 003 NIP. 19620801 198301 1 003
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPPD, Bupati/Wakil Bupati, Pimpinan dan
Anggota DPRD, PNS dan Pegawai Non PNS yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan apabila daerah menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.