KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN SELESAI PEMANTAUAN (OTG, ODP DAN PDP RINGAN)*

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa pemantauan ......... hari ( 14 hari)*, tidak ditemukan gejala dan tanda
infeksi Coronavirus Disease (COVID-19), dan telah dilakukan pemeriksaan Rapid Test
sebanyak .................. kali dan dengan hasil (Reaktif / Non Reaktif)*.

Keluhan sekarang :

1. Demam Ya ( ) Tidak ( )
2. Batuk/Pilek Ya ( ) Tidak ( )
3. Sesak napas Ya ( ) Tidak ( )
4. Badan lemah Ya ( ) Tidak ( )
5. Diare Ya ( ) Tidak ( )
6. Kejang Ya ( ) Tidak ( )
7. Kaku kuduk Ya ( ) Tidak ( )
8. Mata memerah Ya ( ) Tidak ( )
9. Mata menguning Ya ( ) Tidak ( )
10. Kulit ruam kemerahan Ya ( ) Tidak ( )
Beri tanda ( √ ) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan yang dialami saat ini.

dan selanjutnya pada saat ini telah dinyatakan SELESAI MASA PEMANTAUAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

................., ........................... 2020

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas

Nama Nama
SIP NIP

Catatan :
- Tidak untuk diperbanyak
- Tanda * Coret yang tidak perlu