KAMUS INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Kecepatan Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di IGD
Ruang Lingkup Pelayanan Gawat Darurat Respirasi
Judul Kecepatan Penanganan Kegawatdaruratan
Respirasi di IGD
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya
yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek
klinik yang berbasis bukti.
Definisi Kecepatan Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi di
Operasional IGD meliputi waktu yang dibutuhkan pasien yang datang
dengan kegawatdaruratan respirasi hingga mendapatkan
penanganan segera, sejak pasien datang di IGD RS.
Kegawatdaruratan Respirasi adalah penyakit atu kondisi
pada saluran pernapasan / respirasi dan atau paru yang
dapat menimbulkan distress atau gagal napas yang
mengancam jiwa, misalnya : Pneumothorax,effuse pleura
masif, asma acute, PPOK eksaserbasi akut dan
hemoptisis masif
Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan
penanganan kegawatdaruratan respirasi sejak pasien
datang di IGD
Denominator Seluruh pasien IGD dengan kasus kewatdaruratan
respirasi
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila
jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 30 menit
Penanggung Kepala Instalasi Gawat Darurat
jawab
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Kecepatana penanganan pada kegawatan respirasi
sangat mempengaruhi outcome pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Bulanan
penilaian data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Seluruh pasien IGD
Area monitoring Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
data dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu
2. Assesmen Awal Dilaksanakan Pada Semua Pasien Dengan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Ruang Rawat Inap dalam
Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sejak Pasien Dinyatakan
MRS
Ruang Lingkup Assesmen Evaluasi Pasien
Judul Assesmen Awal Dilaksanakan Pada Semua Pasien
Dengan Penyakit Paru Obstruktif di Ruang Rawat
Inap dalam Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam
Sejak Pasien Dinyatakan MRS
Dimensi Mutu Akses, efektivitas
Tujuan Tersedianya asesmen awal dari masing-masing pasien yang
digunakan sebagai dasar penatalaksanaan pasien
Definisi Asesmen awal adalah pemeriksaan awal oleh DPJP
Operasional mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan
ekonomi termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit
sebelumnya.
Asesmen awal dilaksanakan pada semua pasien di ruang
rawat inap dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sejak
pasien dinyatakan MRS.
Pasien dengan penyakit paru di ruang Rawat Inap adalah
pasien yang baru datang dari IGD atau Poliklinik, yang telah
dinyatakan MRS sebelumnya.
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang dilakukan asesmen awal
dalam waktu ≤ 24 jam
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
Sumber Data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Untuk mengetahui kondisi dan kebutuhan pasien pada saat
MRS
Tipe Indikator Proses
Frekuensi penilaian Harian
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area Monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan data Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi kepada Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
staff
Formulir/alat bantu Buku Pantau
3. Penanganan Pelayanan Penyakit Paru Obstruktif Kronik Sesuai
Clinical Pathway
Ruang Lingkup Pelayanan PPA sesuai Clinical Pathway
Judul Penanganan Pelayanan Penyakit Paru Obstruktif
Kronik Sesuai Clinical Pathway
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan penyakit PPOK yang aman
dan
terstandar yang efektif bagi pasien dalam upaya
mengurangi angka progesifitas penyakit dan peningkatan
kualitas hidup pasien
Definisi Penyakit PPOK adalah penyakit paru kronik yang bersifat
Operasional progresif dan irreversibel,sehingga penanganan yang
tepat dan komprehensif dapat meningkatkan kualitas
hidup pasien
Numerator Jumlah pasien PPOK yang ditangani sesuai dengan SOP
atau clinical pathway di instalasi rawat inap
Denominator Jumlah seluruh pasien PPOK di instalasi rawat inap
Sumber Data Lembar Clinical Pathway yang sudah diisi Case Manager
Standar ≥ 75 %
Penanggung Subkomite mutu dan profesi komite medik
jawab
pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Karena pelayanan bidang penyakit paru khususnya PPOK
menjadi program pelayanan prioritas dan unggulan
rumah sakit
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Bulanan
penilaian data
Metodologi Survei Bulanan
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
data dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit
dan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
dan dibandingkan dengan rumah sakit lain
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Formulir Clinical Pathway
bantu
 4. Jumlah pasien PPOK baru yang mendapat edukasi pemakaian
obat inhalasi di Instalasi Rawat Jalan Paru

Ruang Lingkup Edukasi Terhadap Pasien Dalam Penggunaan Obat

Judul Jumlah pasien PPOK baru yang mendapat edukasi
pemakaian obat inhalasi di Instalasi Rawat Jalan Paru
Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Agar setiap pasien baru yang terdiagnosis PPOK dapat
menggunakan obat dengan benar sehingga tujuan terapi
tercapai dan eksaserbasi dapat terkendali.
Definisi Edukasi Penggunaan obat inhaler ialah petunjuk yang
Operasional diberikan petugas (dokter maupun perawat IRJA Paru)
terhadap setiappasien baru yang terdiagnosis PPOK
tentang bagaimana menggunakan obat inhalernya,
bagaimana dosis dan waktu pemakaian obat.
Numerator Jumlah pasien baru yang terdiagnosis PPOK dan
mendapatterapi inhaler berikut edukasi cara
pemakaiannya.
Denominator Jumlah seluruh baru yang terdiagosis PPOK dan
mendapatkan terapi inhaler dalam sebulan
Sumber Data Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien
> 50 pasien per bulan
Standar 100%
Penanggung PIC data IRJA Paru
jawab
pengumpul
data.
Alasan Pengetahuan pasien terhadap pemakaian obat inhaler
Pemilihan dapat mengendalikan kekambuhan penyakit pada pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Bulanan
penilaian data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Jalan Paru
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
data dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu
5. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Radiologi Pasien Dengan
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
Ruang Lingkup Pelayanan Radiologi

Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Radiologi Pasien Paru

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Radiologi
Definisi Pemeriksaan radiologi yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan Thorax pada pasien dengan diagnosis penyakit
paru obstruktif (PPOK).
Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien difoto rontgen oleh
petugas radiologi sampai dengan hasil rontgen yang sudah
diekspertisi diterima di Loket Pengambilan Hasil yang diukur
dalam satuan menit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan radiologi
pasien PPOK yang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di radiologi dalam bulan
tersebut.
Sumber Data Data pelayanan radiologi
Standar ≤ 140 menit
Penanggung Kepala Instalasi Radiologi
jawab pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Kecepatan pelayanan radiologi berperan penting pada
kecepatan dan ketepatan diagnosis dan pengobatan pada
pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Radiologi
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa
data dan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu

6. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Patologi Klinik Pasien PPOK

Ruang Lingkup Pelayanan Patologi Klinik
 Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Patologi Klinik Pasien
PPOK
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Patologi Klinik
Definisi Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud
Operasional adalah pelayanan pemeriksaan Darah lengkap dan Kimia klinik
pada pasien dengan diagnosis penyakit paru obstruktif
(PPOK).
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien diambil
sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil
pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di Loket
Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan menit.
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut.
Sumber Data Data pelayanan laboratorium
Standar ≤ 140 menit
Penanggung Kepala Instalasi Laboratorium
jawab pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Kecepatan pelayanan laboratorium berperan pada kecepatan
dan ketepatan pemberian pengobatan pada pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Patologi Klinik
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa
data dan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Tersedianya Obat-obatan Nebulasi Untuk Pasien Dengan Penyakit

Paru Obstruktif Di Instalasi Farmasi

Ruang Lingkup Pelayanan Farmasi

Judul Tersedianya Obat-obatan Nebulasi Untuk Pasien Dengan

 Penyakit Paru Obstruktif Di Instalasi Farmasi

Dimensi Mutu Efisiensi, Keselamatan

Tujuan Tergambarnya Ketersediaan Obat Nebulasi Di Farmasi
Definisi Ketersediaan obat Nebulasi adalah ketersediaan obat Nebulasi
Operasional untuk penyakit respirasi di Instalasi Farmasi RSU Mohammad
Noer Pamekasan
Numerator Jumlah obat nebulasi yang tersedia di Instalasi Farmasi
Denominator Jumlah seluruh resep nebulasi pada pasien dengan gangguan
respirasi yang masuk ke Instalasi Farmasi
Sumber Data Resep dari IGD dan Irna di Instalasi Farmasi
Standar 100%
Penanggung Kepala Instalasi Farmasi
jawab pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Ketersediaan obat nebulasi sangat penting bagi penanganan
pasiendengan gangguan respirasi
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus harian
Target Sampel Total sampel
Area monitoring Instalasi Farmasi
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa
data dan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan.
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Formulir ketersediaan obat
bantu
2. Kesesuaian biaya real cost dengan klaim BPJS pada pasien PPOK
Ruang Lingkup Manajemen keuangan
Judul Kesesuaian biaya real cost dengan klaim BPJS
pada pasien PPOK
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat efisiensi pembiayaan pada pasien
PPOK
Definisi Perbandingan antara total biaya yang dihabiskan untuk
Operasional peawatan pasien PPOK dibandingkan dengan klaim yang
didapatkan dari BPJS
Numerator Jumlah biaya yang terklaim oleh BPJS untuk pasien
PPOK
Denominator Jumlah total biaya perawatan pasien dengan kasus PPOK

Sumber Data Bagian keuangan

Standar
Penanggung Kepala Bagian keuangan
jawab
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Efektifitasi perawatan pasien sesuai Clinical Pathway
diharapkan dapat menghasilkan kendali biaya
Tipe Indikator Income
Frekuensi Bulanan
penilaian data
Metodologi Retrospektif
Target Sampel Total pendapatan
Area monitoring Laporan Keuangan
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
data dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit
dan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Laporan Biaya Perawatan Pasien
bantu

9
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Persentase Terpasangnya Gelang Identitas Pasien Penyakit Paru

Obstruktif Kronik di Rawat Inap
Ruang Lingkup Keselamatan Pasien
Judul Persentase Terpasangnya Gelang Identitas Pasien
Penyakit Paru Obstruktif Kronik di Rawat Inap
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin tepat pasien dalam semua tindakan
yang dilakukan
Definisi Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang
Operasional identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk
bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai
ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang
khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap
dengan identitas yaitu nama, alamat, tanggal lahir/umur
dan nomor register yang benar, dengan warna sebagai
berikut:
Biru : untuk pasien laki-laki
Merah muda : untuk pasien perempuan
Numerator Jumlah pasien baru dengan PPOK yang terpasang gelang
identitas dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien PPOK baru dalam bulan tersebut

Sumber Data Sensus Harian

Standar 100%
Penanggung Ka Instalasi Rawat Inap
jawab
pengumpul data.
Alasan Pemilihan Identifikasi Pasien dengan benar diperlukan untuk
menjamin semua tindakan yang dilakukan tepat pasien
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan
data dan analisa analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit
dan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu

10
2. Persentase Kepatuhan Pemakaian Masker Pada Perawat Pasien
Dengan Penyakit Respirasi Di IRNA

Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Persentase Kepatuhan Pemakaian Masker Pada

Perawat Pasien Dengan Penyakit Respirasi Di IRNA
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin tidak adanya penularan infeksi airborne dari
pasien ke tenaga kesehatan
Definisi Penggunaan masker oleh perawat rawat inap yang
Operasional menangani setiap pasien dengan gangguan respirasi
Numerator Jumlah seluruh perawat yang menggunakan masker
Denominator Jumlah seluruh perawat jaga yang kontak dengan pasien paru

Sumber Data Sensus Harian

Standar 100%
Penanggung Ka Instalasi Rawat Inap
jawab pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Penggunaan APD seperti masker menjamin turunnya angka
penularan infeksi via udara kepada tenaga medis
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa
data dan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu

11
3, Persentase terpasangnya label identitas pasien pada form
permintaan rontgen thorax pasien curiga PPOK

Ruang Lingkup Keselamatan Pasien

Judul Persentase terpasangnya label identitas pasien pada
form permintaan rontgen thorax pasien curiga PPOK
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk menjamin tepat pasien dalam semua tindakan yang
dilakukan
Definisi Terpasangnya stiker identitas pasien berupa stiker pada
Operasional rekam medic pasien yang bisa dicantumkan pada blanko
permintaan rontgen thorax pada pasien-pasien curiga PPOK
Stiker pasien berisi identitas:
1. No. rekam medic pasien
2. Nama Pasien
3. Jenis Kelamin
4. Tanggal Lahir Pasien
Numerator Jumlah seluruh blanko permintaan rontgen thorax dari IGD
dan IRJA ke Radiologi yang ditempeli stiker identitas pasien
Denominator Jumlah seluruh blanko permintaan rontgen thorax dari IGD
dan IRJA ke Radiologi
Sumber Data Sensus Harian
Standar 100%
Penanggung Ka Instalasi Radiologi
jawab pengumpul
data.
Alasan Pemilihan Identifikasi Pasien dengan benar diperlukan untuk menjamin
semua hasil yang diberikan tepat pasien dan tidak tertukar
hasil
Tipe Indikator Proses
Frekuensi Harian
penilaian data
Metodologi Sensus Harian
Target Sampel Total Sampel
Area monitoring Instalasi Radiologi
Pengumpulan Pengumpulan data dilakukan tiap bulan dan dilakukan analisa
data dan analisa tiap tiga bulan berdasarkan trend rumah sakit dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan
Diseminasi Hasil analisis disampaikan dalam rapat rutin rumah sakit
kepada staff
Formulir/alat Buku Pantau
bantu

12