KAMUS INDIKATOR MUTU

RS. BHAYANGKARA TK. III ANTON SOEDJARWO

PONTIANAK
TAHUN 2016

RUMAH SAKIT RS. BHAYANGKARA TK. III

ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
JL. KS. TUMBUN
TELP

A. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL.

1.PELAPORAN.
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Efektivitas, efeksiensi
Tergambarnya kepedulian rumah sakit
dalam menunjukan terhadap akuntabilitas

DEFENISI

kinerja pelayanan
Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan

OPERASIONAL

kewajiban

rumah

sakit

mempertanggungjawabkan
kegagalan

pelaksanaan

untuk

keberhasilan/
misi

organisasi

dalam mencapai tujuan dan sasaran yang

telah

ditetapkan

pertanggungjawaban

melalui

secara

periodik.

Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap

adalah

laporan

kinerja

yang

memuat

pencapaian indikator-indikator yang ada

pada SPM (Standar Pelayanan Minimal),
Indikator-indikator

kinerja

pada

rencana

strategik bisnis rumah sakit dan indikatorindikator

kinerja

yang

lain

yang

dipersyaratkan oleh pemerintah daerah

Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3
FREKUENSI

bulan sekali
1 Tahun

PENGUMPULAN
DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 Tahun
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap
dan dilakukan minimal 3 bulan dalam 1

DENOMINATOR

tahun
Jumlah

SUMBER DATA

seharusnya disususn dalam 1 tahun

Bagian SDM

laporan

akuntabilitas

yang

STANDAR
PENANGGUNG

100 %
Direktur

JAWAB PENGUMPUL
DATA
2. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

10 PENYAKIT TERBANYAK DI RAWAT INAP

Morbiditas pasien IRNA
Mengetahui jumlah angka morbiditas dari

DEFENISI

pelayanan kesehatan di rawat ianap

Evaluasi diagnosa rekam medis tentang

OPERASIONAL

diagnosa

FREKUENSI

pelayanan rawat inap

Setiap Hari

pasien

yang

terdapat

dalam

PENGUMPULAN
DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Bulanan dan Tahunan

10 besar penyakit

DENOMINATOR
SUMBER DATA

pelayanan rawat inap

Diagnosa RM kunjungan pasien rawat inap

STANDAR

Adanya tren 10 penyakit terbanyak setiap

yang

ada

dalam

bulan
PENANGGUNG
JAWAB PENGUMPUL

Kepala Unit Rekam Medis

DATA

3. MANAJEMEN SUMBER DAYA

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFENISI

ANGKA PEMANFAATAN TREADMILL

Efektifitas dan efisiensi.
Tergambarnya penggunaan alat treadmill
Jumlah pemeriksaan treadmill dalam satu
2

OPERASIONAL
FREKUENSI

bulan.
1 bulan.

PENGUMPULAN
DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 bulan.
Jumlah
pemeriksaan

DENOMINATOR

periode waktu tertentu.

Jumlah target pemeriksaan

SUMBER DATA

dalam periode waktu yang sama

Register treadmill unit Poly Klinik

STANDAR
PENANGGUNG

100%
Kepala Unit Poly Klinik

treadmill

dalam

tridmill

20

JAWAB PENGUMPUL
DATA
4. MANAJEMEN KEUANGAN
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA COST RECOVERY

Efisiensi , Efektifitas
Tergambarnya
tingkat

DEFENISI

keuangan RS
Cost recovery adalah jumlah pendapatan

OPERASIONAL

fungsional dalam periode waktu tertentu

dibagi

dengan

jumlah

kesehatan

pembelanjaan

operasional dalam periode waktu tertentu.

Pendapatan

fungsional

adalah

jumlah

pendapatan

dikurangi

dengan

jumlah

pembelanjaan. Pembelanjaan
adalah
FREKUENSI

biaya

yang

operasional

dikeluarkan

untuk

operasional.
1 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah
pendapatan fungsional dalam 1

DENOMINATOR

bulan
Jumlah pembelanjaan operasional dalam
3

SUMBER DATA

1 bulan
Bagian Keuangan

STANDAR
PENANGGUNG

40 %
Kepala Bagian Keuangan

JAWAB PENGUMPUL
DATA
5. KEPUASAN STAF
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KEPUASAN KARYAWAN

Kesejahteraan Karyawan
Tergambarnya kepuasan kerja karyawan di

DEFENISI

RSI :Ibnu Sina Padang

Kepuasan Karyawan Meliputi dimens -

OPERASIONAL

dimensi :
1.

Kepuasan

terhadap

tingkat

pembelajaran Organisasi
2. Loyalitas Karyawan
3. Kepuasan dalam aktualisasi diri
4. Kepuasan dalam teamwork
5.

Kepuasan terhadap kepemimpinan

atasan
6. Kepuasan terhadap kesejahteraan
7.

Kepuasan dalam iklim kerja : jumlah

personel
8.
FREKUENSI

Kepuasan dalam iklim kerja : prosedur

administrasi
Tiap 6 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA

Tiap 6 bulan
Jumlah item yang puas
Jumlah total item
Angket yang disebarkan oleh Bagian SDM

STANDAR
PENANGGUNG

> 60% puas

Kepala Bagian SDM
4

JAWAB PENGUMPUL
DATA
6. KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KEPUASAN PASIEN

Kepuasan Pelanggan
Tergambarnya
persepsi

DEFENISI

terhadap mutu pelayanan rawat inap

Kepuasan pelanggan dalah pernyataan

OPERASIONAL

puas

FREKUENSI

pelayanan Rumah Sakit.

1 bulan

oleh

pelanggan

pelanggan

terhadap

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah pasien

DENOMINATOR

pada waktu mengisi survey

Jumlah seluruh pasien yang mengisi survey

SUMBER DATA

kepuasan pelanggan
Survey kepuasan pelanggan

STANDAR
PENANGGUNG

80 %
Kepala Bagian Pemasaran

yang

menyatakan

puas

JAWAB PENGUMPUL
DATA
7. PENGADAAN RUTIN OBAT DAN ALAT KESEHATAN
JUDUL

ANGKA

KETERSEDIAAN

ALKES EMERGENSI
DIMENSI MUTU
TUJUAN

DI

O B AT
SEMUA

DAN
UNIT

PERAWATAN
Keselamatan pasien
Tergambarnya kemampuan rumah sakit
dalam

menyediakan

obat/alkes

emergency sesuai kebutuhan di semua

DEFENISI

unit perawatan
Obat/alkes emergency adalah obat/alkes

OPERASIONAL

yang

harus disediakan oleh semua unit

5

perawatan
FREKUENSI

karena

unt

keperluan

live

saving.
Setiap bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Tiga bulan sekali

Jumlah
jenis
obat/alkes
yang

DENOMINATOR

tersedia

di

emergency

semua

unit

perawatan.
Jumlah jenis obat/alkes emergency yang
seharusnya

tersedia

di

semua

SUMBER DATA

perawatan sesuai SPO yang berlaku

Unit Farmasi

STANDAR
PENANGGUNG

100%
Kepala Unit Farmasi

unit

JAWAB PENGUMPUL
DATA
8. MANAJEMEN RESIKO 1
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK

Keselamatan
Menggambarkan
kepatuhan
petugas
terhadap

prosedur

dan

ketersediaan

DEFENISI

fasilitas yang aman.

Terpaparnya cairan tubuh (orang lain /

OPERASIONAL

pasien) pada tubuh pekerja kesehatan,

yang

terjadi

selama

melakukan

pekerjaannya, melalui jarum suntik atau

instrumen tajam termasuk (lancet, scaple
FREKUENSI

dll).(Wikipedia, nedlee stick injury 2011).

Setiap bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR

Setiap bulan
Kejadian tertusuk jarum
6

SUMBER DATA

Laporan karyawan dan form laporan insiden

STANDAR
PENANGGUNG

tertusuk benda tajam

0%
IPCN

JAWAB PENGUMPUL
DATA
9. MANAJEMEN RESIKO 2
JUDUL

PEMELIHARAAN

ALAT MEDIS DI RUANG

DIMENSI MUTU

IGD.
Efisiensi dan efektifitas serta keselamatan

TUJUAN
DEFENISI

pasien
Alat dapat dipergunakan sesuai fungsinya
Alat dikalibrasi dan cek sesuai jadwal

OPERASIONAL

sehingga

FREKUENSI

digunakan
Tiap bulan

dapat

berfungsi

baik

bila

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Tiga bulan
Jumlah alat yang dilakukan kalibrasi dan

DENOMINATOR

cek sesuai jadwal dan berfungsi baik

Jumlah alat yang seharusnya dikalibrasi

SUMBER DATA

dan cek berkala serta berfungsi baik

Kartu pemeliharaan alat medis

STANDAR
PENANGGUNG

100%
UPRS

JAWAB PENGUMPUL
DATA

B. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1. Assesmen Pasien
JUDUL

Angka kelengkapan pengisian rekam medik

7

DIMENSI MUTU

24 jam setelah selesai pelayanan

Kesenambungan
pelayanan

TUJUAN

Keselamatan
Tergambarnya

DEFENISI

dalam kelengkapan informasi rekam medik

Rekam medik yang lengkap adalah rekam

OPERASIONAL

medik yang telah diisi lengkap oleh dokter

tanggung

jawab

dan
dokter

dalam waktu 24 jam setelah selesai

pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi
rencana
FREKUENSI

identifikasi
asuhan,

pasien,anamnesis,

pelaksanaan

asuhan,

tindak lanjut dan resume

1 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah rekam medik yang di survey dalam

DENOMINATOR

1 bulan yang diisi lengkap

Jumlah rekam medik yang di survey dalam

SUMBER DATA

1 bulan
Survey

STANDAR
PENANGGUNG

100%
Kepala Rekam Medik

JAWAB PENGUMPUL
DATA
2. LABORATORIUM
JUDUL

ANGKA KESALAHAN PENYERAHAN HASIL

DIMENSI MUTU
TUJUAN

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Keselamatan
Tergambarnya
ketelitian

DEFENISI

laboratorium.
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium

OPERASIONAL

adalah penyerahan hasil laboratorium pada

pelayanan

salah orang
8

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah seluruh

pasien

yang

diperiksa

laboratorium dalam 1 bulan di kurangi

jumlah

penyerahan

hasil

laboratorium

DENOMINATOR

salah orang dalam 1 bulan

Jumlah
pasien
yang

SUMBER DATA

laboratorium dalam bulan tersebut

Laporan harian laboratorium, rawat inap

STANDAR
PENANGGUNG

dan rawat jalan

100%
Kepala Unit Laboratorium

diperiksa

di

JAWAB PENGUMPUL
DATA

3. RADIOLOGI
JUDUL

ANGKA KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN

DIMENSI MUTU
TUJUAN

RONTGEN
Efektifitas dan,efisiensi
Tergambarnya
Efektifitas

DEFENISI

pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan

OPERASIONAL
FREKUENSI

kerusakan foto yang tidak dapat dibaca.

1 bulan

dan,efisiensi

rontgen

adalah

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS

3 bulan
9

NUMERATOR

Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca

DENOMINATOR

dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1

SUMBER DATA

bulan
Register Radiologi

STANDAR
PENANGGUNG

2%
Unit Radiologi

JAWAB PENGUMPUL
DATA
4. PROSEDUR BEDAH
JUDUL

ANGKA KEPATUHAN PROSES TIME OUT PRE

DIMENSI MUTU
TUJUAN

OPERASI
Keselamatan
Tergambarnya
memberikan
mengurangi

kemampuan
pelayanan
salah

pasien,

RS

dalam

bedah untuk
salah

sisi

DEFENISI

operasi, salah prosedur.

Time Out merupakan standar operasi yang

OPERASIONAL

meliputi pembacaan dan pengisian formulir

sign in yang dilakukan sebelum pasien
dianestesi di holding area, time out yang
dilakukan diruang operasi sesaat sebelum
incisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai. Proses sign in, time out
dan sign out ini dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter

FREKUENSI

anestesi, perawat.
Setiap kali dilakukan tindakan operasi.

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

1 bulan sekali.
Jumlah pasien yang dilakukan time out
pada

prosedur

pembedahan dalam 1

bulan.
10

DENOMINATOR

Jumlah

pasien

dengan

SUMBER DATA

pembedahan dalam 1 bulan.

Instalasi kamar operasi.

STANDAR
PENANGGUNG

100 %.
Kepala Unit Kamar Operasi.

tindakan

JAWAB PENGUMPUL
DATA
5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
JUDUL

ANGKA

OPERASI

DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANTIBIOTIKA
Keselamatan
Tergambarnya
memberikan

BERSIH

kemampuan
pelayanan

TANPA

RS
bedah

dalam
pre

DEFENISI

operatif, intra operatif dan pasca operatif

Operasi bersih tanpa dilakukan pemberian

OPERASIONAL

profilaksis

(antibiotika).

Operasi

bersih

adalah operasi tanpa membuka saluran

cerna dan tanpa implant atau dinyatakan
FREKUENSI

dokter sebagai operasi bersih.

Setiap kali dilakukan tindakan

PENGUMPULAN

bersih

DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

1 bulan sekali
Jumlah operasi bersih yang dilakukan tanpa

DENOMINATOR

antibiotika
Jumlah operasi

SUMBER DATA

saluran cerna dan tanpa implant

Instalasi kamar operasi

STANDAR
PENANGGUNG

100 %
Kepala Unit Kamar Operasi

bersih

tanpa

operasi

membuka

JAWAB PENGUMPUL
DATA
6. PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI
11

JUDUL

ANGKA KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PRE

DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANESTESI
Medikolegal
Mengetahui

DEFENISI

medis khususnya anestesi

Dokumen medis pre anestesi

OPERASIONAL

adalah dokumen medis yang terisi lengkap

FREKUENSI

semua item yang disediakan

Tiap bulan

ketidaklengkapan

dokumen
lengkap

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Tiga bulan
Jumlah dokumen medis pre anestesi yang

DENOMINATOR
SUMBER DATA

tidak lengkap
Jumlah pasien yang mendapat anestesi
Rekapitulasi dokumen medis

STANDAR
PENANGGUNG

0%
Kepala Unit Kamar Operasi

JAWAB PENGUMPUL
DATA
7. MEDICATION ERROR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KETEPATAN PERESEPAN OBAT

Ketepatan Medikasi
Memberi gambaran ketepatan medikasi
pasien

melalui

peresepan

obat yang

DEFENISI

benar
Peresepan

obat

adalah

adalah

OPERASIONAL

permintaan

tertulis

kepada

Apoteker

untuk menyediakan

dan

menyerahkan

obat bagi penderita dari dokter dan atau

dokter gigi yang diberi izin berdasarkan
peraturan

perundang-undangan.

Peresepan yang benar adalah memenuhi

kriteria penulisan resep sebagai berikut :
1. Identitas penulis resep / nama dokter
12

2. Tempat

dan

tanggal

penulisan

resep

pada

pojok kanan atas

resep)
3. Identitas pasien :
nama

pasien,

nomor

medical

record,

umur,

alamat,

berat

badan

jika

diperlukan,
khususnya

untuk

pasien anak-anak.
4. Tanda
R/
pada
bagian kiri setiap
penulisan

item

resep

item

atau

obat.
5. Tuliskan nama obat (generik atau
paten

bila

diperlukan),

dosis/kekuatan,
sediaan,

rute

jumlah

obat,

atau

satuan
bentuk

signa

obat

dengan jelas.
6. Penulisan k/p, atau prn harus disertai
dengan

indikasi

penggunaan

kapan

diperlukannya,

pernah

sakit

kepala

atau

misalnya
atau

pernah

mual.
7. Bila

ada

permintaan
yang

obat

tulisannya

mirip dengan obat

lain

(lihat

daftar

obat NORUM), beri

13

tanda garis bawah

atau huruf kapital.
8. Tanda tangan /
paraf

dokter

penulis

resep

dibagian

akhir

penulisan

resep

sesuai

dengan

undang-undang
yang berlaku.
9. Tanda seru atau
paraf dokter untuk
resep

obat

yang

mengandung obat
dengan

jumlah

dosis

yang

melebihi

dosis

maksimum.
FREKUENSI

Setiap bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Tiga bulan sekali

Jumlah kumulatif peresepan obat yang

DENOMINATOR

tepat (lembar resep)

Jumlah kumulatif lembar

SUMBER DATA

dibuat (lembar resep)

Laporan Telaah Resep Farmasi

STANDAR
PENANGGUNG

100% benar
Kepala Unit Farmasi

resep

yang

JAWAB PENGUMPUL
DATA
8. DARAH DAN PRODUK DARAH
JUDUL

TIDAK

ADANYA

KEJADIAN

REAKSI

TRANSFUSI
14

DIMENSI MUTU
TUJUAN

Keselamatan.
Menggambarkan

DEFENISI

darah dan pelaksanaan transfusi darah.

Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala

OPERASIONAL

yang terjadi akibat tindakan pemberian

darah

atau

ketelitian

komponen

persiapan

darah

kepada

pasien, terdiri dari :

1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi
selama

transfusi

sampai

24

jam

setelah transfusi :
a. Ringan : pruritus, urtika, rash.
b. Sedang Berat : gelisah,
kemerahan di

kulit , demam,

urtika, takikardia, sampai kaku

otot.
c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa
menit awal transfuse dengan tandatanda syok dan distress pernafasan
(tidak ada demam).
d. Reaksi hemolitik intravascular
timbul

beberapa

awal

menit

transfusi

dengan

hipotensi,

penurunan

tanda-tanda
kesadaran

perdarahan tidak terkontrol.

e. TRALI (Transfusion-associated acu
telung injury ), terjadi 14 jam sejak
awal
gagal

transfusi,
nafas

ditandai
dengan

dengan
gambaran

torak foto kesuraman yang difus.

2. Reaksi Lambat adalah
reaksi
510
a. Reaksi

yang

terjadi

hari

pasca

tranfusi :
hemolitik lambat: demam,

anemia, ikterik,hemoglobinuri.
b. Purpura:
perdarahan

dan
15

trombositopenia

berat

(<100.000/uL)
Catatan : Untuk reaksi lambat ditetapkan
oleh DPJP.
FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG

3 bulan
Kejadian reaksi transfuse
Laporan bulanan laboratorium dan Rekam
Medis, Rawat Inap
100%
Kepala Unit Laboratorium /Ranap

JAWAB PENGUMPUL
DATA
9. REKAM MEDIS
JUDUL

ANGKA

KELENGKAPAN

PENGISIAN

DIMENSI MUTU
TUJUAN

PENCATATAN MEDIS (KLPCM)

Mutu Pelayanan Rawat Inap
Mengetahui tingkat pencapaian

DAN

SPM

berdasarkan angka Kelengkapan Pengisian

DEFENISI

Catatan Medis
Bahwa suatu catatan medis di katakan

OPERASIONAL

lengkap adalah suatu catatan yang setiap

bagiannya

FREKUENSI

tidak

di

ketemukan

suatu

kekosongan di dalam pengisiannya.

Setiap Hari

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR

Satu bulan sekali

Jumlah angka dari

DENOMINATOR

lengkap dari pasien yang KRS

Jumlah keseluruhan DRM Pasien yang KRS

DRM

pasien

yang

16

SUMBER DATA

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

STANDAR
PENANGGUNG

100%
Kepala Unit Rekam medis

JAWAB PENGUMPUL
DATA
10.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 1

JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN

ANGKA KEJADIAN PLEBITIS

Mutu dan Keselamatan pasien
Tergambarnya mutu pelayanan pada pasien

DEFENISI

yang terpasang infus

Keadaan yang terjadi di sekitar tusukan

OPERASIONAL

atau bekas tusukan jarum infus di RS, dan

timbul setelah 3x24 jam di rawat di RS.
Infeksi ini ditandai dengan rasa panas,
keras, merah dengan atau tanpa nanah
(pus) pada

daerah bekas tusukan jarum

infuse
Setiap bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA

Setiap bulan
Kejadian Plebitis dalam 1 bulan
Jumlah pemasangan infus dalam 1 bulan
Rekam medis pasien, lembar surveilens

STANDAR
PENANGGUNG

5%
IPCLN, IPCN

JAWAB PENGUMPUL
DATA

11.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI 2

JUDUL
DIMENSI MUTU

ANGKA KETERSEDIAAN APD DI TIAP UNIT

Mutu pelayanan keamanan pasien, petugas
17

TUJUAN
DEFENISI

dan pengunjung
Tersedianya APD di setiap unit rumah sakit
Alat terstandar yang berguna untuk

OPERASIONAL

melindungi

tubuh,

tenaga

kesehatan

pasien atau pengunjung dari penularan

penyakit di RS seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots
FREKUENSI

dan gaun
Setiap hari

PENGUMPULAN
DATA
PPRIODE ANALISIS
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA

Setiap bulan
Jumlah unit yang menyediakan APD
Jumlah unit di rumah sakit
Survey

STANDAR
PENANGGUNG

75%
IPCLN, IPCN

JAWAB PENGUMPUL
DATA

C. INDIKATOR MUTU JCI.

1. Pasien AMI mendapatkan aspirin 24 jam setelah sampai di
rumah sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, I-AMI-1

: Aspirin received within 24 hours of arrival
to the hospital for patients having an acute

JUDUL

myocardial infarction (AMI)

Pemberian aspirin 24 jam untuk pasien

INDIKATOR
TIPE INDIKATOR

acute myocardial infarction

Struktu Prose
Outcom
r

Proses
&
Outcom

TUJUAN

e
Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI
18

yang dihubungkan dengan penanganan pasien

DEFINISI

AMI dengan pelayanan gawat darurat

AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan

OPERASIONAL

sebagai gejala khas iskemia miokard dengan

gambaran elektrokardiografi ST elevasi persisten
dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis
miokard. AMI terbagi atas ST Elevasi Myocard
Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute
(NSTEMI).

Gejala

khas

adalah

Nyeri

dada

substernal, seperti terhimpit, disertai penjalaran,

lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat
dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual
ALASAN/

atau muntah.
Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu

IMPLIKASI/

kematian jaringan Miokard akibat oklusi akut

RASIONALISASI

pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST

Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST
Elevasi Myocard Acute (NSTEMI).
Laporan
September

dalam
2009,

kesehatan
Ami

dunia

merupakan

(WHO),
penyebab

kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun

2004 di perkirakan 17,1 juta orang meninggal
karena AMI, angka ini merupakan 29 % dari
penyebab kematian global. Berdasarkan data
Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI
sebesar 9,3 % dan akibat stroke sebesar 26,9 %
dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit
kardiovaskular, maka tetap sebagai penyebab
FORMULA

kematian utama di indonesia sebesar 36,2 %

Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah
pasien AMI dalam bulan yang sama (orang) x

NUMERATOR

100%
Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
Aspirin 24 jam dalam satu bulan
19

DENOMINATOR
TARGET

Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama

100%

SAMPLING

Pengumpulan

data

dilakukan

dengan

total

sampling, yaitu dengan melihat rekam medis

KRITERIA

pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.

Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip

INKLUSI

pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan

KRITERIA

pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

-

EKSKLUSI
PENCATATAN

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan

oleh Koordinator ruang gawat darurat. Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam

ANALISA &

medis.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

PELAPORAN

oleh Koordinator Ruangan gawat darurat sebagai

informasi

awal

untuk

unit

masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala

Instalasi

gawat

darurat,

kemudian

setiap

bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu

dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data

akan

dievaluasi

serta

dideseminasikan

kepada seluruh komponen rumah setiap tiga

bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
AREA

Manajemen Risiko
Ruangan gawat darurat

PIC

Kepala Instalasi gawat darurat

2. Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah

sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, I-NSC2 : Patients that have hospital-acquired

(nosocomial)
(category/stage

pressure
II)

on

the

ulcer(s)
day

of

the

prevalence study
20

JUDUL

Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat

INDIKATOR

perawatan di rumah sakit

TIPE

Struktu

Prose

Outcom

Proses

INDIKATOR

&
Outcom

TUJUAN

e
Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan
di rumah sakit terhadap

DEFINISI

pencegahan insiden dekubitus

Dekubitus merupakan sebuah

OPERASIONAL

tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau

ulkus

akibat

pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade

area

tonjolan

tulang,

sebagai

akibat

dari

tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan

pergeseran

dan

atau

gesekan

(National

Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).

Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah
sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah
ALASAN/

24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.

Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan

IMPLIKASI/

oleh

RASIONALISA

buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan

SI

untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi

kualitas

kualitas

pelayanan

pelayanan

keperawatan

keperawatan.

yang

Insiden

dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen

sampai dengan 29, 5 persen dalam berbagai
FORMULA

studi klinis.
Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade
II atau lebih tinggi yang berusia 18 tahun
dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah
seluruh pasien baru yang berusia 18 tahun

NUMERATOR

dalam periode yang sama x 100%

Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade
II atau lebih tinggi yang berusia 18 tahun
21

dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATO

Jumlah seluruh pasien baru yang berusia 18

R
TARGET

tahun dalam periode yang sama

2.7%

SAMPLING

Kegiatan

pengumpulan

data

dilaksanakan

dengan Quick Survey dengan menggunakan

purposive sampling (dengan proporsi populasi)
pada periode survey sesuai dengan kriteria
KRITERIA
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI

inklusi
1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau
lebih tinggi,
2. pasien berusia 18 tahun
3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang
didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil
(hemodinamik, nyeri tidak terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum

PENCATATAN

dan SC tanpa komplikasi)

Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan
oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap setiap ada
pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur

ANALISA &

dengan melihat secara langsung ke pasien.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

PELAPORAN

oleh Koordinator Ruangan Rawat Inap sebagai

informasi

awal

untuk

unit

masing-masing,

kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala

Bagian Keperawatan. Data beberapa Ruangan
Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh

Kepala

Bagian

Keperawatan,

kemudian

setiap bulannya data akan dilaporkan kepada

Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi.
Secara

umum

dideseminasikan

data

akan

kepada

dievaluasi

seluruh

serta

komponen
22

rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan

oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA

Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala Bagian Keperawatan

3. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat

inap penderita asma
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, CAC-2 :

Pediatric

asthma

patients

who

received

JUDUL

systemic corticosteroids durign hospitalization

Penggunaan systemic corticosteroids pada

INDIKATOR
TIPE

pasien anak rawat inap penderita asma

Struktu
Prose Outcom
Proses &

INDIKATOR
TUJUAN

r
s
e
Outcome
Asma adalah penyakit kronik yang paling umum
pada anak-anak dan merupakan penyebab utama
angka

kesakitan

pembiayaan

serta

kesehatan.

dapat
Pada

meningkatkan

anak-anak,

asma

adalah alasan paling sering untuk dirawat di rumah

sakit.

Perawatan

yang

tidak

sesuai

dalam

penanganan asma diketahui sebagai kontributor

utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada
DEFINISI

anak-anak yang menderita asma.

Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien

OPERASIONAL

rawat inap anak penderita asma yang dimaksud

adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa
anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit

ALASAN/

telah diberikan pengobatan systemic corticosteroids.

Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-

IMPLIKASI/

anak

RASIONALISAS

corticosteroids

buruknya kejadian asma akut serta mengurangi

merekomendasikan

kesakitan
merupakan

untuk

sesegera

penggunaan
mengontrol

mungkin.

langkah

systemic
bertambah

Pemberian

selanjutnya

obat
untuk

mempertahankan kontrol.
23

FORMULA

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma

yang mendapatkan systemic corticosteroidsselama
dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai
17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan

NUMERATOR

diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%

Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma
yang mendapatkan systemic corticosteroids selama

dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan

DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak -(usia 2 sampai
17 tahun) yang pulang / keluar rumah sakit dengan
TARGET

diagnosa utama asma dalam 1 bulan

90%

SAMPLING

Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan

Quick

Survey

dengan

menggunakan

purposive

sampling (dengan proporsi populasi) pada periode

KRITERIA

survey sesuai dengan kriteria inklusi

Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:

INKLUSI

1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan

diagnosa ICD

KRITERIA

2. Berusia 2 sampai 17 tahun

Pasien
dengan
dokumentasi

EKSKLUSI
PENCATATAN

Memberikan Systemic Corticosteroids.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan
oleh

Koordinator

Ruangan

Rawat

Alasan

Inap

Tidak

sebagai

informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian

data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat
inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepsls instalasi
rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
dan Manajemen Risiko.
24

ANALISA &

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

PELAPORAN

oleh Koordinator Ruangan Perawatan anak sebagai

informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direktur
RS.

Secara

umum

data

akan

dievaluasi

serta

dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah

setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
AREA

dan Manajemen Risiko.

Instalasi Rawat Inap

PIC

Kepala instalasi rawat inap

4. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat

dirumah sakit
STANDAR

Related to JCIs Library Of Measures, IPC05:

Exclusive

breast

milk

feeding

during

the

JUDUL

newborns entire hospitalization

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru

INDIKATOR
TIPE

lahir dirawat di rumah sakit

Struktu
Prose
Outcom

INDIKATOR
TUJUAN

r
s
e
Memberikan ASI eksklusif kepada bayi

DEFINISI

Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir

OPERASIONAL

dirawat di rumah sakit yang dimaksud adalah apabila

Proses

&

Outcome

bayi masih berada dirumah sakit maka bayi diharapkan

harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa
adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan
kepada ibu untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif
ALASAN/

selama 6 bulan pertama.

Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama

IMPLIKASI/

kehidupan bayi merupakan tujuan utama WHO dan

RASIONALISAS

organisasi ibu dan anak lainnya. Penelitian terkini

menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif

25

pada bayi baru lahir.

FORMULA

Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI

selama di rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah
Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam

NUMERATOR

periode 1 bulan (orang) x 100%

Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI

DENOMINATOR

selama di rumah sakit sejak dilahirkan

Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit

TARGET

dalam periode 1 bulan

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling,

yaitu dengan melakukan observasi dan pencatatan

KRITERIA

seluruh pasien yang diberikan ASI Eksklusif.

1. Bayi sehat yang lahir hidup

INKLUSI
KRITERIA

2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI

1. Bayi yang dirawat di NICU

EKSKLUSI

2.

Prinsip

pengkodingan

diagnosa

ICD

untuk

galactosemia seperti dijelaskan

pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral
infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
PENCATATAN

4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.

Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai
dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh koordinator

ANALISA &

ruangan Unit Peristi.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

PELAPORAN

Kepala Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal

untuk

unit

masing-masing,

kemudian

data

akan

dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data

beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala instalasi rawat inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
26

dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data

akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen

rumah

setiap

tiga

bulan

yang

AREA

dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit

PIC

Peristi
Kepala instalasi rawat inap

D. INDIKATOR MUTU 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum
tindakan operasi
STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan

yang

benar,

prosedur

yang

benar,

JUDUL

pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site

INDIKATOR
TIPE

Marking sebelum tindakan operasi

Strukt
Prose Outcom
Proses

INDIKATOR

ur

&
Outcom

TUJUAN

e
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf
terhadap

DEFINISI

keselamatan

operasi.
Salah-lokasi,

OPERASIONAL pada

pasien

salah-prosedur,

operasi,

adalah

tindakan

salah

pasien

sesuatu

yang

mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di

rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari
komunikasi yang tidak efektif atau tidak
27

adekuat

antara

anggota

tim

bedah,

kurang/tidak melibatkan pasien di dalam

penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan
pasien dan dilakukan atas satu pada tanda
yang

dapat

dikenali.

Tanda

itu

harus

digunakan secara konsisten di rumah sakit

dan harus dibuat oleh operator / orang yang
akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat
pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan,
dan harus terlihat sampai saat akan disayat.
Penandaan lokasi operasi ditandai dilakukan
pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
ALASAN/

atau multipel level (tulang belakang).

SITE MARKING yang tepat dan benar akan :

IMPLIKASI/

Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien

RASIONALISA

yang benar;

SI

Memastikan bahwa semua dokumen, foto

(imaging), hasil pemeriksaan yang relevan
tersedia,

diberi

label

dengan

baik,

dan

dipampang;

Lakukan

verifikasi

ketersediaan

setiap

peralatan khusus dan/atau implant -implant

FORMULA

yang dibutuhkan.
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada
SITE MARKING lengkap : Jumlah seluruh
tindakan operasi dalam satu bulan (hitung

NUMERATOR

per-jumlah tindakan) x 100% = ___%

Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada

DENOMINATO

SITE MARKING lengkap

Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu

bulan (hitung perjumlah tindakan).

28

TARGET

100%

SAMPLING

Pengumpulan data dilakukan dengan total

sampling, yaitu dengan melihat dokumentasi
seluruh check list keselamatan pasien operasi

KRITERIA

dalam satu bulan

Seluruh tindakan operasi

INKLUSI
KRITERIA

EKSKLUSI
PENCATATAN

Setiap

ANALISA &

ruangan bedah dan kamar operasi

Rekapitulasi
dan
analisa
sederhana

PELAPORAN

dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat

Inap

bulan

sebagai

dilakukan

informasi

masingmasing,

oleh

awal

kemudian

koordinator

untuk
data

unit
akan

dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat

Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi

Rawat

Inap,

kemudian

akan

dilaporkan kepada Tim KP-RS. Data Rumah

sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Tim

KP-RS

setiap

bulannya

yang

akan

dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen

Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan

dievaluasi

serta

dideseminasikan

kepada seluruh komponen rumah setiap tiga

bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
AREA

dan Manajemen Risiko.

Instalasi Kamar Operasi

PIC

Ketua Tim KP-RS

5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
STANDA

IPSG

Mengurangi

risiko

infeksi

akibat
29

perawatan kesehatan

JUDUL

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam

INDIKAT

melakukan kebersihan tangan dengan metode

OR
TIPE

enam langkah dan lima momen

Struktur
Prose
Outcome

INDIKAT

Proses &
Outcome

OR
TUJUAN

Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga

DEFINISI

keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam

OPERASI

melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan

ONAL

metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang

dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar

ALASAN/

pasien
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling

IMPLIKA

penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan

SI/

adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh

RASIONA pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga

LISASI

untuk

keperluan

pribadi

seperti

makan.

Ignaz

Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan

pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang

dengan

penelitian,

cuci

tangan

jadi

FORMUL

komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang

diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode

enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu
periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh
30

kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali

dengan melakukan kebersihan tangan metode enam
langkah yang tepat dan benar dalam periode survey
NUMERA

yang sama (momen) x 100% =___%

Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang

TOR

diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode

enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu

DENOMI

periode survey (momen)

Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas

NATOR

yang seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan

tangan metode enam langkah yang tepat dan benar

TARGET

dalam periode survey yang sama (momen)

80%

SAMPLIN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan

G

purposive
seharusnya

KRITERI

sampling
dilakukan

ketika

ada

kebersihan

kegiatan
tangan

yang
dengan

metode enam langkah dan lima momen.

-

A
INKLUSI
KRITERI

A
EKSKLUS
I
PENCATA Survey
TAN

ini

dimungkinkan
Survey

dilakukan

PPI-RS

dengan

melakukan sampling (quick

survey).

dilakukan

oleh
hari

tim

dengan

jumlah

sample

tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh

ANALISA

setiap surveyor.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh

&

tim

PELAPO

dikoordinasikan kepada Tim KPRS. Data Rumah sakit

RAN

akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS setiap

PPI-RS,

kemudian

data

akan

kemudian

akan

bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan

Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
31

akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh

komponen

rumah

setiap

tiga

bulan

yang

AREA

dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Semua Area Klinis

PIC

Ketua Tim KP-RS

6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah

sakit
STANDAR

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien

JUDUL

akibat terjatuh
Insiden pasien

INDIKATOR
TIPE

rawat inap di rumah sakit

Struktu
Prose
Outcom

INDIKATOR

jatuh

selama

perawatan

Proses
&
Outcom

TUJUAN

e
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat
di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi
yang

serius

dan

bahkan

mengancam

DEFINISI

keselamatan banyak pasien.

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami

OPERASIONAL

insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah

posisi

dari

tempat

tidur

ke

lantai

sampai

setengah atau lebih bagian tubuh berada di

lantai,

sehingga

memungkinkan

pasien

mengalami cedera ringan sampai berat atau

ALASAN/

tidak menimbulkan cedera.

Perawat
bertanggung

IMPLIKASI/

mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan

RASIONALISA

membuat

SI

meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat

suatu

rencana

jawab
perawatan

dalam
untuk

yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki

pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien
beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
32

jatuh

adalah

profesional

dengan
pada

menempatkan

perawat

bangsal-bangsal

tempat

perawatan pasien.
FORMULA

Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) :
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal
perawatan dalam bulan yang sama (hari) x

NUMERATOR

1000=___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan

DENOMINATO

Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal

R
TARGET

perawatan dalam bulan yang sama

0%

SAMPLING

Dicari dengan total sampling setiap ada insiden

pasien jatuh dengan dokumentasi pelaporan IKPRS

yang

dapat

dicatat

berdasarkan

format

KRITERIA

pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit

INKLUSI

rawat inap

KRITERIA

EKSKLUSI
PENCATATAN

Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh

masing-masing unit yang mengalami insiden

ANALISA &

pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan

PELAPORAN

oleh Patient Safety Officer/ Kepala Ruangan

Rawat Inap, kemudian data akan kemudian akan
dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah
sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
33

AREA

Ruang Rawat Inap

PIC

Ketua Tim KP-RS

Ditetapkan di

: Pontianak.

Pada tanggal

: Nopember

2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK

drg. SUGIYATO
AKBP NRP 66050671

34