PROPINSI : Jawa Timur

KABUPATEN : Probolinggo
PUSKESMAS :

NPWP,BANK,ATAS PIMPINAN
NO NAMA KEGIATAN KODE
NAMA,NOMER REK CV/TOKO/PERUSAHAAN,ALAMAT
KEG

1 2 3 4 5

1 NIHIL
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA PENGADAAN BARANG / JASA
BERDASARKAN REALISASI BELANJA MODAL PER PUSKESMAS
TAHUN ANGGARAN 2022
( 01 JANUARI S.D 31 DESEMBER 2022 )
SPK/KONTRAK PEMBAYARAN

NAMA BARANG

NOMOR SPK&TANGGAL/NAMA NOMOR DAN TANGGAL NO. SP2D dan NILAI Rp

REKANAN & ALAMAT /URAIAN BA. PENERIMAAN TANGGAL

PEKERJAAN/NILAI KONTRAK

6 7 8 9

-
AAN BARANG / JASA
AL PER PUSKESMAS
2
ER 2022 )
RINCIAN BARANG KIB PENGGUNAAN

NAMA BARANG JUMLAH ASSET TETAP

HARGA A,B,C, 1. SENDIRI

MERK/TYPE/UKURAN SATUAN TOTAL DEF 2. DIGUNAKAN

SKPD LAINNYA

10 11 12 13 14 15
FOTO ASET NO DAN TANGGAL

BERITA

ACARA

PENYERAHAN

16 17