PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
JL. Raya Cimanggu- Cibaliung Km. 10 Desa Sukajadi Kab. Pandeglang Pos, 42285

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIU
NG
Nomor : 800.01/PKM-CBL-SK/I/ 2016

TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak, tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan seluruh pihak terkait dalam penyelenggaraan
pelayanan publik pada UPT Puskemas Cibaliung dan dalam rangka
mewujudkan sistem penyelenggaraan pemerintahan sesuai azaz-azaz
umum penyelenggaran kepemerintahan yang baik, terpenuhinya hak-hak
masyarakat dalam memperoleh pelayanan publik secara maksimal serta
mewujudkan partisipasi dan ketaatan masyarakat dalam meningkatkan
kualitas pelayanan publik, maka perlu dibuat jenis pelayanan;
b. bahwa upaya meningkatkan kualitas pelayanan publik sebagaimana
dimaksud huruf a maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Cibaliung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok-pokok Kepegawaian
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang nomor 43 Tahun 1999
(Lembaran Negara Tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3890);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4125);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara
yang Bersih dan Bebas Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851);

[1.1.1.A]
 4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437);
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 1980 tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1999
Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3175);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 68 Tahun 1999 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat Dalam Penyelenggaraan
Negara (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 129, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3866);
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
Per/20/M.PAN/04/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar operasional
prosedur;
8. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman umum penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
9. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah;
10. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
KEP/26/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Petunjuk Teknis Transparansi
dan Akuntabilitas Dalam Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
11. Pertauran Menteri Kesehatan Repubik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat-Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
12. Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 10 Tahun 2011 Tentang
Retribusi Jasa Umum Lampiran II;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIBALIUNG TENTANG

JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS CIBALIUNG
Pertama : Kegiatan pelayanan dilaksanakan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini

Kedua : Bukti pelaksanaan Jenis pelayanaan dihasilkan oleh unit kerja

penyelenggaraan pelayanaan sebagaimana dalam diktum PERTAMA disusun
dengan sistematika sebagai berikut:

[1.1.1.A]
 A. Pendahuluan
1. Visi
2. Misi
3. Tupoksi
4. Jenis Pelayanan
B. Standart Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
2. Persyaratan Pelayanan
3. Biaya / Tarif Pelayanan
4. Waktu Penyelesaian Pelayanan
5. Produk Pelayanan
6. Prosedur Pelayanan
7. Kompetensi Petugas
8. Sarana dan Prasarana
9. Petugas yang menangani fungsi
- Pelayanan Informasi Publik
- Penanganan Pengaduan
C. Penutup

Ketiga : Jenis Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA dipergunakan

sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh Petugas / Aparat UPT Puskesmas
Cibaliung.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan Di : Cibaliung
Pada Tanggal : 02 Januari 2016
Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R

[1.1.1.A]
 Lampiran 1: Keputusan Kepala Puskesmas Kabupaten Pandeglang
Nomor : /PKM-CBL-SK/ / 2016
Tanggal : 02 Januari 2016

JENIS-JENIS PELAYANAN UPT PUSKESMAS CIBALIUNG

A. PENDAHULUAN
1. V i s i : Terwujudnya Puskesmas Cibaliung sebagai sentral pelayanan yang
berkualitas dan profesional di banten selatan
2. M i s i : a. Mengoptimalkan sumber daya kesehatan secara merata
Melaksanakan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan merata
b. Meningkatkan tata tertib administrasi dengan dukungan sistem
informasi kesehatan
c. Meningkatkan keterampilan dan profesionalisme sumber daya
kesehatan dalam mencapai pelayanan yang sesuai standar mutu
d. Meningkatkan peranserta aktif masyarakat dalam keberhasilan
program kesehatan yang berbasis masyarakat.
3. Tugas Poko dan Fungsi
Dalam menjalankan fungsinya Tugas pokok yang harus dijalankan Puskesmas sebagai
ujung tombak pembangunan kesehatan adalah menjalankan program pokok:
1. Promosi Kesehatan
2. Upaya Penyehatan Lingkungan
3. Upaya Perbaikan Gizi
4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak
5. Keluarga Berencana
6. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
7. Pengobatan

Fungsi Puskesmas
1. Sebagai Pusat Pembangunan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerjanya
2. Membina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka meningkatkan
kemampuan untuk hidup sehat.
3. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat
di wilayah kerjanya. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Kepala
Daerah sesuai dengan bidang tugasnya.
4. Jenis – Jenis Pelayanan
Jenis-jenis pelayanan yang menjadi kewenangan dan Tupoksi Puskesmas Cibaliung
meliputi Pelayanan Administrasi dan Pelayanan Kesehatan terdiri dari :
1) Rawat Jalan : Poli umum, Poli KIA/KB, Poli Gigi, Poli Kusta, Poli TB
2) Rawat Inap
3) PONED
4) UGD
5) Persalinan Normal
6) Pelayanan Administratif
7) Laboratorium
8) Konsultasi : Kesehatan, Pojok Gizi

[1.1.1.A]
B. STANDAR PELAYANAN
1. Pelayanan Rawat Jalan
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pengobatan,
konsultasi kesehatan
Jam Kerja : Pelayanan rawat jalan dimulai dari pendaftaran pasien di loket.

Loket pendaftaran
Senin – Kamis :Pukul 08.00 – 12.00 WIB
Jum’at :Pukul 08.00 – 10.00 WIB
Sabtu :Pukul 08.00 – 12.00 WIB

Pelayanan Rawat Jalan

Senin – Kamis :Pukul 08.00 – 13.00 WIB
Jum’at :Pukul 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu :Pukul 08.00 – 12.00 WIB
b. Persyaratan Pelayanan :
1. Kunjungan pertama kali membawa identitas jelas (KTP/KK/Kartu Pelajar)
dan selanjutnya mengisi formulir pendaftaran Kartu Berobat
2. Kartu Berobat harus dibawa untuk Kunjungan Berikutnya
3. Pengguna Layanan BPJS Harus membawa Kartu BPJS yang masih berlaku.
4. Mekanisme melalui loket, ikut nomor antrian kecuali kasus kegawat daruratan
bias langsung ke poli. Penderita harus datang sendiri atau dengan didampingi
5. Bagi pasien BPJS menandatangani bukti pelayanan
c. Biaya /tarif Pelayanan
1. Untuk Pasien umum : membayar karcis retribusi Rp. 4.000, ditambah biay
2. Untuk Pasien BPJS : Gratis
3. Untuk pelayanan di poli gigi, biaya pelayanan terdiri dari:
 Pencabutan gigi sulung tropikal : Rp 15.000
 Pencabutan gigi sulung suntik : Rp 11.000
 Pencabutan gigi tetap dgn komplikasi : Rp 15.000
 Pencabutan gigi M3 Kelas I : Rp 20.000
 Pencabutan gigi M3 Kelas I komplikasi : Rp 30.000
 Tambalan Sementara per gigi : Rp 8.000
 Kalculus Kls I : Rp 20.000
 Scaling I Rahang : Rp 15.000
 Ekstripasi Mucocele : Rp 40.000

d. Waktu Penyelesaian Pelayanan :

1) Loket : 3 menit
2) Poli Umum : 10 menit
3) Poli KIA : 15 menit
4) Poli Gigi
 Scalling atas atau bawah : 30 - 45 menit
 Pencabutan gigi anak : 5 - 10 menit
 Pencabutan gigi permanent : 30 - 45 menit
 Konservasi / penambalan : 15 - 30 menit
5) Apotek
Resep tanpa puyer : 3 menit
Resep dengan puyer : 5 menit
6) Laboratorium : 10-120 menit
e. Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan
f. Prosedur Pelayanan
1) Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran .
a. Bagi yang belum Pernah berkunjung ke Puskesmas Cibaliung
(Kunjungan Baru), mendaftarkan diri dengan menyampaikan data
identitas jelas , nama KK, keperluan ke Petugas Loket, dan
memperlihatkan kartu bpjs untuk pasien Jaminan , dan membayar

[1.1.1.A]
 karcis retribusi bagi pasien umum kemudian semua data dimasukkan ke
Komputer, sementara Petugas Loket mencetak Kartu berobat Pasien
diantar oleh Petugas lainnya ke tempat pelayanan lainnya.
b. Bagi Pasien yang membawa kartu Pasien datang langsung mendaftarkan
diri di Loket Pendaftaran dengan menyodorkan Kartu berobat Setelah
semua data dimasukkan ke Komputer Pasien diantar petugas menuju
tempat pelayanan yang lainnya.
2) Di Poli Pasien akan mendapatkan pelayanan yang diinginkan sesuai standart.
Setelah Pasien mendapatkan pemeriksaan, pengobatan dan konseling pasien
menuju apotik untuk mengambil obat kemudian pulang.
3) Setelah dari Poli sesuai keperluan, pasien bisa dirujuk ke Laboratorium, Pojok
Gizi, dll.

ALUR PELAYANAN RAWAT JALAN

PASIEN
DATANG

LOKET

LABORATORIUM POLI

APOTIK

PASIEN DIRUJUK
PULANG

g. Kompetensi Petugas
Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya. Loket ditangani oleh tenaga
administrasi. Poli KIA ditangani oleh bidan. Poli Umum ditangani oleh Dokter dan
Perawat. Poli Gigi ditangani oleh Dokter Gigi/ Perawat Gigi. Apotik dilayani oleh
tenaga farmasi. Laboratorium ditangani oleh tenaga Laboratorium.
h. Sarana dan Prasarana
1. Meja
2. Kursi
3. Komputer
4. Printer
5. Alat medis
6. Obat-obatan dan bahan habis pakai
7. Bed pasien
8. Dental chair

[1.1.1.A]
 i. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu
orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung
yang tergabung dalam team management complaint.
2. PELAYANAN RAWAT INAP
a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa Pemeriksaan kesehatan, pengobatan dan perawatan
dengan memberikan kamar khusus untuk pasien rawat inap.
Jam Pelayanan : 24 jam.
b. Persyaratan Pelayanan
Untuk Pasien BPJS, untuk mendapatkan pelayanan rawat inap harus menyerahkan
fotokopi Kartu BPJS, Kartu Keluarga dan KTP. Untuk pasien umum cukup
menyertakan kartu keluarga dan KTP
c. Biaya / Tarif Pelayanan
1) Medical Record : Rp 5.000
2) Perawatan / hari : Rp 50.000
3) Tindakan Ringan : Rp 5.000
4) Tindakan Sedang : Rp 10.000
5) Laboratorium : Menyesuaikan dengan perda no 10 Th 2011
6) Ambulan desa Ke Puskesmas : Rp 25.000
7) Ambulan Ke RSUD : Rp 25.000+(E=Harga PremiumXJarak/KM)
8) Ambulan Ke RSU Lainnya : Rp 25.000+(E=Harga PremiumXJarak/KM)
d. Waktu Penyelesaian Pelayanan : sesuai kasus
e. Produk Pelayanan
berupa jasa pemeriksaan, pengobatan dan perawatan kesehatan
f. Prosedur Pengajuan Pelayanan
Pasien datang ke Puskesmas Cibaliung untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan di poli untuk mengetahui kondisi kesehatannya, jika pasien
membutuhkan observasi lebih lanjut karena kondisi kesehatannya, pasien diarahkan
ke bagian rawat inap untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
g. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan
pemeriksaan, kemudian identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko
Rekam Medik. Kemudian dilakukan pemasangan infus, setelah dilakukan observasi

[1.1.1.A]
 pasien dibawa ke ruang rawat inap. Di ruang rawat inap, pasien mendapatkan
perawatan yang intensif dari Perawat dan dokter. Setelah kondisinya membaik
pasien diijinkan pulang.

ALUR PELAYANAN RAWAT INAP

PASIEN
DATANG

UGD

LABORATORIUM RAWAT POJOK

INAP GIZI

APOTIK

PASIEN DIRUJUK
PULANG

h. Kompetensi Petugas
Pelayanan di Rawat Inap dilaksanakan oleh Perawat dan Dokter
i. Sarana dan Prasarana
1) Obat dan bahan habis pakai
2) Bed Pasien
3) Alat medis
4) Ruang Rawat Inap
5) Rekam Medis Penderita
j. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik Petugas yang menangani pelayanan informasi
Publik dilaksanakan oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung
yang tergabung dalam team management complaint.

[1.1.1.A]
3. PELAYANAN PONED
b. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar
Jam Pelayanan : 24 jam

c. Persyaratan Pelayanan
1) Untuk Pasien non bpjs menyerahkan kartu keluarga dan KTP
2) Untuk Pasien bpjs, untuk mendapatkan pelayanan menyerahkan fotokopi kartu
bpjs dan KTP ,Kartu Keluarga bila persyaratan Tidak lengkap diperlakukan
sebagai pasien Umum
d. Biaya / Tarif Pelayanan
1) Kamar Bersalin : Rp 40.000
2) Persalinan Normal : Rp 350.000
3) Persalinan Patologis : Rp 400.000
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Menyesuaikan kasus
f. Produk Pelayanan : berupa jasa kasus Obstetri Neonatal Emergensi Dasar
g. Prosedur Pengajuan Pelayanan
Pasien datang ke Puskesmas Cibaliung untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kehamilan dan kesehatannya.
h. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Pasien ibu mau melahirkan datang langsung masuk bagian Poned untuk dilakukan
pemeriksaan secara cermat dan tepat oleh bidan atau dokter jaga, kemudian identitas
Pasien didata dan dimasukkan ke Blangko Rekam Medik. Kemudian dilakukan
pemasangan infus dan menentukan langkah-langkah selanjutnya dalam membantu
persalinan. Apabila tidak ada kegawat daruratan di bidang kebidanan, persalinan
dapat dilakukan di Puskesmas dan dilakukan observasi ingá pasien pulang.
Sebaliknya, apabila ada kegawat daruratan pasien segera dirujuk ke Rumah Sakit
ALUR PELAYANAN PONED

PASIEN
DATANG

RAWAT INAP RUANG VK

PASIEN
PULANG
-

DIRUJUK
[1.1.1.A]
 i. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani Poned adalah Bidan, Dokter dan Perawat
j. Sarana dan Prasarana
1) Obat dan bahan habis pakai
2) Bed Obgin
3) Alat medis
4) Ruang Rawat Inap
5) Ruang VK
6) Status Penderita
k. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu
orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung
yang tergabung dalam team management complaint.

4. PELAYANAN UGD
a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan kasus kegawat daruratan
Jam Pelayanan : 24 jam
b. Persyaratan Pelayanan
Dalam menangani kasus kegawat daruratan, bukan menjadi hal wajib untuk
memperlihatkan kartu kesehatan sebelum mendapatkan pelayanan.
c. Biaya / Tarif Pelayanan
1) Medical Record : Rp. 5.000
2) Tindakan Ringan I : Rp 15.000
3) Tindakan Ringan II : Rp 30.000
4) Tindakan Sedang : Rp 40.000
5) Tindakal Lainnya : Menyesuaikan perda no 10 tahun 2011
d. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai kasus
e. Produk Pelayanan : berupa jasa kesehatan kasus kegawat daruratan
f. Prosedur pengajuan dan penyelesaian pelayanan
Pasien datang langsung masuk Unit Gawat Darurat (UGD) untuk dilakukan
pemeriksaan, kemudian identitas Pasien di data dan dimasukkan ke Blangko
Rekam Medik. Setelah dilakukan pemeriksaan yang cermat, cepat dan tepat

[1.1.1.A]
 ditentukan apakah Pasien bisa diijinkan pulang, perlu di rawat inap atau dirujuk ke
Rumah Sakit.

ALUR PELAYANAN UGD PASIEN

DATANG

RAWAT INAP RUANG

UGD

PASIEN
PULANG
-

DIRUJUK

g. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani UGD adalah Dokter, dan Perawat
h. Sarana dan Prasarana
1) Obat dan bahan habis pakai
2) Bed Pasien
3) Alat medis
4) Ruang Rawat Inap
5) Ruang UGD
6) Status Penderita
7) Komputer
i. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh
satu orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas
Cibaliung yang tergabung dalam team management complaint.

5. PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

a. Jenis Pelayanan
Pelayanan jasa kesehatan berupa penanganan Persalinan Normal
Jam Pelayanan : 24 jam
b. Persyaratan Pelayanan
1) Untuk Pasien non bpjs menyerahkan kartu keluarga dan KTP

[1.1.1.A]
 2) Untuk Pasien bpjs, untuk mendapatkan menyerahkan fotokopi kartu bpjs
dan KTP

c. Biaya / Tarif Pelayanan

1) Persalinan Normal : Rp 350.000
d. Waktu Penyelesaian Pelayanan : Sesuai kasus
e. Produk Pelayanan : berupa Persalinan secara Normal
f. Prosedur Pengajuan Pelayanan
Pasien datang ke Puskesmas Cibaliung untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kondisi kehamilan dan kesehatannya.
g. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Pasien ibu mau melahirkan datang langsung masuk bagian UGD Persalinan
untuk dilakukan pemeriksaan secara cermat dan tepat oleh bidan, kemudian
identitas Pasien didata dan dimasukkan ke Blangko Rekam Medik. Kemudian
dilakukan pemasangan infus dan menentukan langkah-langkah selanjutnya
dalam membantu persalinan. Jika memerlukan tindakan diluar persalinan
normal, pasien dirujuk ke rumah sakit.

ALUR PELAYANAN PERSALINAN NORMAL

PASIEN
DATANG

RAWAT INAP RUANG

VK

PASIEN
PULANG
-

DIRUJUK

h. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani Persalinan normal adalah Bidan
i. Sarana dan Prasarana
1) Obat dan bahan habis pakai
2) Bed Obgin
3) Alat medis
4) Ruang Rawat Inap
5) Ruang VK

[1.1.1.A]
 6) Status Penderita

k. Petugas Yang Menangani Fungsi :

1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh
satu orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas
Cibaliung yang tergabung dalam team management complaint.
6. PELAYANAN ADMINISTRASI
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan administratif berupa Permohonan Surat Keterangan
Sehat dan Surat Keterangan Sakit, beserta legalisir dan Surat Rujukan Rawat Jalan
Jam Pelayanan
Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 13.00 WIB
Jum’at : Pukul 08.00 – 11.00 WIB
Sabtu : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
b. Persyaratan Pelayanan
Data dari pasien / klien
c. Biaya / Tarif Pelayanan
1) Surat Keterangan sehat untuk pendidikan/sekolah : Rp . 5.000
2) Surat Keterangan sehat umum : Rp. 10.000
3) Surat Keterangan sehat (Kades,SIM&Asuransi) : Rp 15.000
4) Surat Keterangan Sakit : Rp. 5.000
5) Legalisir : gratis
d. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 5 menit
e. Produk Pelayanan
berupa Surat Keterangan sehat dan Surat Keterangan Sakit serta legalisirnya serta
surat rujukan rawat jalan
f. Prosedur Pengajuan Pelayanan
1) Untuk Permohonan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit :
2) Pemohon datang ke Puskesmas Cibaliung untuk mendaftarkan identitasnya dan
dilakukan pemeriksaan kesehatan di poli umum. Hasil pemeriksaan akan ditulis
di blangko Surat Keterangan kemudian ditandatangani oleh dokter.
g. Prosedur Proses Penyelesaian Pelayanan
Surat keterangan sehat/sakit

PEMOHON LOKET POLI UMUM PEMOHON

DATANG PULANG

[1.1.1.A]
 h. Kompetensi Petugas
Petugas yang melayani Permohonan Surat Keterangan Sehat / Sakit : Petugas
administrasi Loket, Perawat dan Dokter
i. Sarana dan Prasarana
1) Komputer
2) Meja
3) Kursi
4) Blangko Surat Keterangan Sakit/Sehat
5) Stempel
l. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu
orang staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung
yang tergabung dalam team management complaint.

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS CIBALIUNG

Pasien
Datang

Loket UGD RAWAT INAP PONED

/PERSALINA
N

- Poli Umum Laboratori

- Poli KIA um
- Poli Gigi

POJOK GIZI

APOTIK

PASIEN
PULANG

DIRUJUK

[1.1.1.A]
7. PELAYANAN LABORATORIUM
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan dengan memeriksa
spesimen.
Jam pelayanan : Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 13.00 WIB
Jum’at : Pukul 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 WIB
Untuk kasus emergensi, laboratorium buka 24 jam.
b. Persyaratan Pelayanan :
 Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di
Puskesmas Cibaliung
 Membawa Kartu BPJS bagi Pasien Asuransi

c. Biaya / Tarif Pelayanan

Pemeriksaan Darah
 Hb : Rp. 4.500
 Hit.Leucosit : Rp. 4. 500
 PCV / Hematokrit / LED : Rp. 4.500
 Golongan Darah : Rp. 8.000
 Hit.Trombosit : Rp. 4.500
 Darah Lengkap : Rp. 31.500
 Glukosa / GDA / 2 JPP : Rp. 14.000
 Asam Urat : Rp. 12.000
 Kolesterol : Rp. 14.000
 Trigliserida : Rp. 33.000
 BUN / Kreatinin : Rp. 27.000
 SGOT / SGPT : Rp. 12.000
Urine
 Urine Lengkap : Rp 15.000
 Tes Kehamilan / PPT : Rp 14.000
Serologi
 Widal : Rp. 24.000
Tindakan Lainnya : Menyesuaikan Pada Perda No 10 Tahun 2011
 BTA : Rp 10.000
d. Untuk Pasien BPJS seluruh pemeriksaan laboratorium gratis.
e. Waktu Penyelesaian Pelayanan :
 Hb / Gol. Darah / Tes Kehamilan : 10 Menit
 Urine Lengkap : 15 Menit
 Urine Lengkap + Reduksi : 30 Menit
 DL / Widal : 90 Menit
 BTA : 90 Menit
 Kimia klinik : 120 Menit
f. Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan
g. Prosedur Pelayanan
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, dan membayar
retribusi serta biaya cetak kartu (bagi pasien baru / tidak membawa kartu berobat),
kemudian dengan diantar petugas pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli

[1.1.1.A]
 menunjukkan indikasi yang perlu dilakukan pemeriksaan Laboratorium, petugas akan
merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di laboratorium Puskesmas
Cibaliung. Setelah dilakukan pemeriksaan di laboratorium, Petugas Laboratorium
memberikan hasil pemeriksaan di laboratorium untuk dianalisa dan dilakukan therapy
pengobatan di Poli yang merujuk.

ALUR PELAYANAN LABORATORIUM

PASIEN
DATANG

LOKET

LABORATORIUM POLI

APOTIK

PASIEN
PULANG

h. Kompetensi Petugas
Laboratorium Puskesmas Cibaliung ditangani oleh tenaga yang berkompeten
i. Sarana dan Prasarana
1) Meja
2) Kursi
3) Alat laboratorium
4) Reagan
5) Bahan habis pakai
6) ATK
7) Ruangan
j. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu orang
staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung yang
tergabung dalam team management complaint.

8. PELAYANAN POJOK GIZI

a. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan status Gizi dan konseling
Jam pelayanan :
 Senin – Kamis : Pukul 07.30 – 13.00 WIB
 Jum’at : Pukul 07.30 – 10.30 WIB
 Sabtu : Pukul 07.30 – 12.00 WIB

b. Persyaratan Pelayanan :
Membawa kartu berobat untuk pasien umum bagi yang sudah pernah berobat di
Puskesmas Cibaliung :
1) Membawa Kartu BPJS bagi Pasien BPJS

[1.1.1.A]
 2) Membawa KMS bagi bayi dan balita

c. Biaya / Tarif Pelayanan : Gratis

d. Waktu Penyelesaian Pelayanan : 15 menit

e. Produk Pelayanan : Jasa Pelayanan Kesehatan dan konsultasi

f. Prosedur Pelayanan
Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran, dan membayar
retribusi serta biaya cetak kartu (bagi pasien baru / tidak membawa kartu berobat),
kemudian dengan diantar petugas pergi ke Poli, bila hasil pemeriksaan di Poli
menunjukkan indikasi perlu pemeriksaan status gizi, petugas akan
merekomendasikan untuk melanjutkan pemeriksaan di Pojok Gizi Puskesmas
Cibaliung. Setelah dilakukan pemeriksaan dan analisa di Pojok Gizi, Petugas
memberikan konseling kepada pasien, dan bila ada persediaan pasien diberikan
makanan tambahan, susu atau vitamin.

ALUR PELAYANAN POJOK GIZI

Pasien Datang

Loket

- POLI
- RAWAT INAP

Laboratorium POJOK GIZI

APOTIK

PASIEN PULANG

g. Kompetensi Petugas
Unit Pelayanan Pojok Gizi Puskesmas Cibaliung ditangani oleh tenaga yang
berkompeten yaitu Nutrisionis
h. Sarana dan Prasarana
1) Meja
2) Komputer
3) ATK
4) Kursi
5) Timbangan
6) Ruangan
7) Pengukur Tinggi Badan
k. Petugas Yang Menangani Fungsi :
1) Pelayanan Informasi Publik
Petugas yang menangani pelayanan informasi Publik dilaksanakan oleh satu orang
staf Puskesmas Cibaliung.
2) Penanganan Pengaduan
Penanganan pengaduan ditangani oleh satu orang staf Puskesmas Cibaliung yang
tergabung dalam team management complaint.

[1.1.1.A]
9. PELAYANAN PENGADUAN / KELUHAN PELANGGAN
a. Jenis Pelayanan : Pelayanan yang mencakup aktivitas penerimaan dan tindak
lanjut terhadap keluhan pelanggan, pengaduan dapat disampaikan pelanggan apabila
pelayanan yang diterima tidak sesuai dengan Standard pelayanan yang ada.
b. Persyaratan Pelayanan :
1) Pelanggan yang mengajukan pengaduan harus mencantumkan nama, alamat,
umur, dan keluhannya, serta mencantumkan unit pelayanan yang memberikan
pelayanan tidak sesuai dengan SPP
2) Pelanggan yang mengadukan keluhannya bersedia dihubungi kembali dengan
maksud untuk klarifikasi dan untuk menginformasikan kembali tentang
penyelesaian dan tindak lanjut atas pengaduan keluhan yang disampaikan
3) Pengaduan keluhan pelanggan dapat disampaikan secara langsung dengan lisan
atau tertulis pada lembar kritik dan saran atau melalui telepon
c. Biaya / Tarif Pelayanan :Tidak dipungut biaya

d. Waktu Penyelesaian Pelayanan :

1) Keluhan dapat disampaikan sewaktu-waktu / 24 jam
2) Lama Penyelesaian keluhan 1-3 hari kerja
3) Bila keluhan tidak dapat diselesaikan dalam 3 hari kerja maka hari ke 4 keluhan
akan diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

e. Prosedur Pelayanan
1) Pelanggan mengajukan pengaduan keluhan secara langsung dapat berupa pesan
ke Petugas di Puskesmas, atau tertulis lewat lembar kritik dan saran yang
disediakan di Puskesmas dan dimasukkan kedalam kotak saran, atau lewat
telepon Puskesmas
2) Petugas di Puskesmas menerima keluhan dari Pelanggan dan mencatat setiap
keluhan Pelanggan di buku keluhan pelanggan.
3) Petugas menyampaikan keluhan ke Tim Managemen Komplain
Puskesmas.
4) Tim managemen komplain Puskesmas bersama-sama dengan Penanggung
Jawab unit pelayanan terkait menganalisa keluhan dan membuat
rencana perbaikan dan pemberian kompensasi pelanggan.
5) Tim managemen komplain Puskesmas menginformasikan rencana perbaikan
dan pemberian kompensasi ke Pelanggan.
6) Apabila dalam jangka waktu yang ditentukan Tim Managemen Komplain
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan keluhan pelanggan maka permasalahan
keluhan pelanggan akan diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang.

f. Spesifikasi Produk Pelayanan

 Informasi penyelesaian keluhan
 Kompensasi
g. Kompetensi Petugas
Tim Managemen Komplain yang menangani keluhan pelanggan :
Ketua : ................................................
Anggota : ................................................
: ................................................
h. Sarana dan Prasarana
1) Lembar kritik dan saran serta kotak saran
2) Nomor kontak Puskesmas Cibaliung (HP..............................;
email; puskesmas.info@gmail.com)
3) Kepala Puskesmas Cibaliung

[1.1.1.A]
 4) Ketua Tim Managemen komplain
i. Kompensasi
Pelanggan mendapatkan kompensasi akibat ketidak sesuaian Pelayanan yang
diterima dengan Standard Pelayanan yang telah ditentukan.

ALUR PELAYANAN PENGADUAN PELANGGAN

3. PENUTUP
Demikian SK Kepala Puskesmas Cibaliung NOMOR : /PKM-CBL-SK/ / 2016
tentang Jenis-Jenis Pelayanan UPT Puskesmas Cibaliung ini dibuat untuk memenuhi
tuntutan aspek legalitas sesuai Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Publik, dan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada masyarakat, sehingga Pelayanan
Kesehatan di UPT Puskesmas Cibaliung dapat berjalan sesuai harapan dan kebutuhan
masyarakat luas.

Ditetapkan Di : Cibaliung
Pada Tanggal : 02 Januari 2016

[1.1.1.A]
 Kepala UPT Puskesmas Cibaliung

M. A M S O R

[1.1.1.A]