KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN LUWU TIMUR

Alamat :Jl.Soekarno-Hatta Km.02 Puncak Indah Malili
Email : kab-luwutimur@kpu.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /PP.08 /7324/II/2023

Pada hari ini …………….. Tanggal ………...... Bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di Kantor Sekretariat Panitia Pemilian Kecamatan (PPK) yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Nip :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK

KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Perlengkapan Pantarlih Pemilu
Tahun 2024 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Rompi
2. Topi
3. Paket ATK
4. Model A.Sticker Coklit
5. Formulir Model A. Tanda Bukti Terdaftar
6. Formulir Model A. Daftar Potensial Pemilih
7. Formulir Model A. Laporan Hasil Coklit
8. Formulir Model A. Tanggapan PPK
9. Formulir Model A. Tanggapan PPS
10. Formulir Model A. Daftar Pemilih

PIHAK KEDUA telah menerima Barang dari PIHAK PERTAMA dengan kondisi
baik .

Demikian Berita Acara Serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………. …………………….