PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telepon (0333) 410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com

Media Informasi di Tempat Pendaftaran :

1. Jadwal buka loket

2. Pengumuman persyaratan peserta umum
3. Pengumuman persyaratan peserta BPJS
4. Daftar tarif
5. Jadwal petugas pelayanan
6. Alur pendaftaran
7. Alur pelayanan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telepon (0333) 410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com

DAFTAR ALAMAT RUMAH SAKIT RUJUKAN

NO NAMA TEMPAT ALAMAT FAX DAN NO TELEPON

RUJUKAN
1 RSUD. BLAMBANGAN Jl. Letkol Istiqlah no. 49 Banyuwangi
Telepon. 0333421110

2 RS. YASMIN Jl. Letkol Istiqlah Banyuwangi

Telepon. 0333424671

3 RSI. FATIMAH Jl Jember No. 25 Banyuwangi

Telepon. 0333421451

4 RSUD. GENTENG Jl. Hasanudin No.98 Banyuwangi

Telepon. 0333845839

Kepala Puskesmas Kertosari

drg. Wahyu Primawati, MAP

NIP. 19650227 199203 2 003
 JADWAL BUKA LOKET
PENDAFTARAN PUSKESMAS
KERTOSARI

RAWAT JALAN

SENIN – KAMIS : 07.00 - 12.00 WIB

JUMAT : 07.00 - 10.00 WIB

SABTU : 07.00 - 11.00 WIB

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS BAGI
PESERTA UMUM

1. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP) atau kartu

identitas lainya bagi peserta baru

2. Membawa dan menujukkan kartu tanda pengenal berobat /kartu

kunjungan di puskesmas
(bagi yang sudah pernah berobat)

PERSYARATAN PENDAFTARAN PELAYANAN PUSKESMAS

BAGI PESERTA JKN

1. Membawa dan menunjukkan kartu kunjungan berobat di

puskesmas (bagi yang sudah pernah berobat)

2. Membawa dan menunjukkan kartu kepesertaan JKN

3. Membawa dan menunjukkan kartu tanda pengenal (KTP)

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telepon (0333) 410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com
 INFORMASI PELAYANAN PUSKESMAS
KERTOSARI

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

URAIAN JENIS KETR. KOMPONEN JASA TARIF

No.
PELAYANAN KODE SARANA PELAYANAN RETRIBUSI
A.1. Pelayanan Umum 1.10.1004.1.02.01.03

1. Pelayanan Rekam Medik dan Kartu Pasien Baru Rp2.000,00 Rp500,00 Rp2.500,00
2. Pemeriksaan KIA-KB Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00
3. Konsultasi Sanitasi/Gizi/Obat Rp1.500,00 Rp1.500,00 Rp3.000,00

A.2. Pelayanan Medik 1.10.1004.1.02.01.02

Tindakan Medik Non Operatif (TMNO)

A. TMNO-KECIL RINGAN I
1. Pasang infuse Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
2. Resusitasi Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
3. Jahit luka 1 - 5 cm Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00
4. Debridemen Luka Rp6.000,00 Rp9.000,00 Rp15.000,00
5. Insisi Hordeolum Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
 6. Insisi Veruca simple Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
7. Insisi abes Rp12.000,00 Rp3.000,00 Rp15.000,00
8. Tindik telinga Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
9. Cerumen obsturan Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00
10. Eksterpasi corpus alenium Rp7.500,00 Rp7.500,00 Rp15.000,00

B. TMNO - KECIL RINGAN II

1. jahit luka 5-10 cm Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
2. insisi/eksisi tumor jinak Supervisial seangang sampai besar, Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
Verruca Mltiple
3.
penaculum dan ekstrasi kuku serta epulis Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
4. kateterisasi Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00

5. Nebulizer Rp.20.000,00 Rp.30.000,00 Rp.30.000,00

C. TMNO-SEDANG
1. Jahit luka di atas 10 cm Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00
2. Circumsisi Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
3.
Insisi/Eksisi Tumor Jinak Supervisial sedang sampai besar, Kista
Rp100.000,00 Rp50.000,00 Rp150.000,00
Dermoid sedang sampai besar, Verruca Multiple

4. Luka bakar diatas 10 % tanpa

Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
komplikasi
5. Circulasi gips tangan dan tungkai Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
6. Reposisi fraktur tertutup/dislokasi
Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00
sederhana
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTOSARI
Jalan Ikan Hiu Nomor 41 Banyuwangi 68418
Telepon (0333) 410676
email: puskesmas_kertosari@yahoo.com
wordpress: pkmkertosaribwi.wordpress.com

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

PELAYANAN MEDIK GIGI 1.10.1004.1.02.01.02

A.3. – MULUT

1. Scaling Rp5.000,00 Rp10.000,00 Rp15.000,00

Ekstraksi/pencabutan
2.
gigi :
a. Gigi anak tanpa komplikasi Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
Gigi anak tanpa dengan
Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00
b. komplikasi
Gigi permanen tanpa
Rp7.500,00 Rp5.000,00 Rp12.500,00
c. komplikasi
Gigi permanen dengan
Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00
d. komplikasi
e. Operasi gigi miring Rp50.000,00 Rp40.000,00 Rp90.000,00
3. Konservasi/Penambalan :
a. Tumpatan gigi sementara Rp11.000,00 Rp5.000,00 Rp16.000,00
Tumpatan gigi tetap
Rp25.000,00 Rp10.000,00 Rp35.000,00
b. (amalgam/ silikat)
c. Tumpatan gigi composit/ART Rp12.500,00 Rp7.500,00 Rp20.000,00
Perawatan/Devitalisasi Pulpa
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
d. per kunjungan
e. Insisi abses per-regio Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
Perawatan gigi gangren per-
Rp10.000,00 Rp10.000,00 Rp20.000,00
f. Kunjungan
Operculectomy dan koreksi
Rp35.000,00 Rp25.000,00 Rp60.000,00
g. oklusi
h. Curretage gigi mulut Rp15.000,00 Rp15.000,00 Rp30.000,00
i. Stomatitis Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00
 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

TMNO – KEBIDANAN
1. Pemasangan IUD** (tidak
Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00
termasuk alokon IUD)
2. Pelepasan IUD Rp15.000,00 Rp5.000,00 Rp20.000,00
3. Pemasangan Implant (tidak
Rp17.000,00 Rp8.000,00 Rp25.000,00
termasuk alokon implant)
4. Pelepasan Implant Rp12.500,00 Rp12.500,00 Rp25.000,00
5. Persalinan normal Rp200.000,00 Rp150.000,00 Rp350.000,00
6. Persalinan dengan komplikasi Rp300.000,00 Rp200.000,00 Rp500.000,00
7. Pertolongan
kegawatdaruratan Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00
Bumil/persalinan/nifas
Pertolongan
8. kegawatdaruratan pada Rp40.000,00 Rp40.000,00 Rp80.000,00
neonates
9. Curretage Rp90.000,00 Rp60.000,00 Rp150.000,00

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

 DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

PELAYANAN PENUNJANG 1.10.1004.1.02.01.08

A.4. MEDIK
PEMERIKSAAN PATOLOGI
A.
KLINIK
Pemeriksaan Laboratorium
1. Rp4.000,00 Rp1.000,00 Rp5.000,00
Sederhana
Pemeriksaan Laboratorium
2.
Klinik:
a. Pemeriksaan Darah Lengkap Rp9.000,00 Rp1.000,00 Rp10.000,00
b. Tes Kehamilan Rp7.000,00 Rp3.000,00 Rp10.000,00
c. Tes Vagina Smear (Pap
Test)** tanpa ongkos kirim Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
& biaya pembacaan ahli PA
3. Tes Serologi :
a. TPHA Rp9.000,00 Rp4.000,00 Rp13.000,00
b. VDRL Rp7.500,00 Rp4.000,00 Rp11.500,00
c. Tes Widal Rp20.000,00 Rp3.000,00 Rp23.000,00
4. Tes Gula Darah:
a. Gula darah puasa Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
b. Gula darah 2 jam PP Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
c. Gula darah sewaktu Rp10.000,00 Rp2.000,00 Rp12.000,00
5. Faal Hati :
a. Albumin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Globulin Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
c. Bilirubin Direk Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
d. Bilirubin Indirek Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
e. SGOT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00
f. SGPT Rp11.500,00 Rp2.000,00 Rp13.500,00
6. Lab. Lemak :
a. Cholesterol Total Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Trigliserida Rp9.500,00 Rp2.000,00 Rp11.500,00

7. Faal Ginjal :
a. Ureum (BUN) Rp7.500,00 Rp2.000,00 Rp9.500,00
b. Kreatinin Rp8.000,00 Rp2.000,00 Rp10.000,00
c. Uric Acid Rp9.000,00 Rp2.000,00 Rp11.000,00
8. Tes DHF :
a. DHF Aglutinasi Rp50.000,00 Rp6.000,00 Rp56.000,00
b. Rapid Test Rp200.000,00 Rp20.000,00 Rp220.000,00

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI
A.5. PELAYANAN KESEHATAN 1.10.1004.1.02.01.01
LAIN-LAIN
A. TARIF PENGUJIAN
KESEHATAN
1 Pemeriksaan Kesehatan
Calon Tenaga Kerja, Pelajar Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
dan Mahasiswa
2 Pemeriksaan Kesehatan
keperluan lainnya yang tidak Rp3.000,00 Rp2.000,00 Rp5.000,00
termasuk dalam point a
3 Pemeriksaan Calon Pengantin Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00
4 Pemeriksaan kesehatan
karyawan/karyawati Rp5.000,00 Rp2.500,00 Rp7.500,00
perusahaan swasta
5 Pemeriksaan kesehatan haji
Rp15.000,00 Rp10.000,00 Rp25.000,00
di puskesmas

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

B. PEMERIKSAAN VISUM
1 Pemeriksaan Visum Luar Rp20.000,00 Rp10.000,00 Rp30.000,00
2 Visum et Repertum/Otopsi Rp75.000,00 Rp50.000,00 Rp125.000,00
3 Pelayanan perawatan
Rp30.000,00 Rp20.000,00 Rp50.000,00
jenazah

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DI PUSKESMAS KABUPATEN BANYUWANGI

C. KONSELING
KESEHATAN
Pelayanan
Konseling/Konsultasi Rp4.000,00 Rp2.000,00 Rp6.000,00
Kesehatan per Kunjungan

JADWAL PELAYANAN
 UPTD PUSKESMAS KERTOSARI

NO JENIS PELAYANAN JADWAL JAM

PELAKSANAAN

1. BP UMUM SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00

JUMAT 07.0 - 11.00
2. POLI GIGI SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00
3. KLINIK MTBS SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00
4. KIA(Kesehatan Ibu dan Anak)
a.pemeriksaan ibu hamil SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00
b.pemeriksaan calon SENIN s/d KAMIS 07.00 - 14.00
pengantin
c.imunisasi SENIN s/d KAMIS 07.00 - 14.00
5. KB
a.IUD atau implant SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
b.Suntik atau KB SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
6. Laboratorium SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00
7. Klinik Gizi SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00
8. Klinik Sanitasi SENIN s/d SABTU 07.00 - 14.00
JUMAT 07.00 - 11.00