PELAYANAN RUANG

PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT Ditetapkan oleh Kepala UPTD

Puskesmas Kedungtuban
No.Dok :

SPP
Terbitan :

Tgl. Mulai Berlaku :

Drg. Eni Sutanti, MM
UPTD Puskesmas Halaman : NIP. 19630623 198903 2 014
Kedungtuban

Jenis Pelayanan Pencabutan gigi sulung

Pencabutan gigi permanen
Penambalan gigi
Pengobatan
Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Pembersihan Karang Gigi
Konseling
Dasar Hukum - Permenkes No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
- Keputusan Bupati Blora No. 445.4/127/2016 tentang Penetapan Pola
Keuangan BLUD secara penuh UPTD Puskesmas Kedungtuban
- Peraturan Bupati Blora No. 3 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan
Badan Layanan Umum Daerah UPTD Puskesmas di Kabupaten Blora
Persyaratan Mengikuti Alur Pelayanan Puskesmas
Prosedur - Petugas ruang pemeriksaan gilut menerima rekam medis dari bagian
pendaftaran
- Petugas memanggil pasien sesuai nomer urut
- Petugas memastikan identitas pasien
- Petugas memberikan pelayanan
- Petugas memberikan resep kepada pasien bila perlu dan KIE
- Petugas memberikan kuitansi pembayaran untuk pasien umum
- Pasien mendapatkan rujukan bila diperlukan
Waktu Pelayanan Untuk pemeriksaan 10 menit, untuk pelayanan/ tindakan 15 – 30 menit
Tarif Terlampir
Produk Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pengelolaan - Batas waktu pengaduan pelayanan selambat-lambatnya 6 hari sejak
Pengaduan pengadu menerima layanan
- Proses penyelesaian pengaduan pelayanan selambat-lambatnya 3 hari
sejak diterimanya pengaduan pelayanan
- Pengaduan pelayanan diajukan secara tertulis dengan identitas
pengadu secara lengkap yang memuat; nama dan alamat, uraian
pelayanan yang tidak sesuai, uraian kerugian materiil, permintaan
penyelesaian yang diajukan, tempat, waktu penyampaian dan
tandatangan.
Ditetapkan di : Kedungtuban
Pada tanggal : 02 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

Kabupaten Blora

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 TARIF TINDAKAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS KEDUNGTUBAN

JASA
N JASA BAHAN
JENIS PELAYANAN PELAYANAN JUMLAH (RP)
O SARANA (RP) HABIS PAKAI
(RP)
Pencabutan gigi sulung
1
dengan topikal anesthesi 12,000 8,000 10,000 30,000
Pencabutan gigi sulung
2
dengan anesthesi lokal 15,000 10,000 10,000 35,000
Pencabutan gigi tetap
3
dengan anesthesi lokal 18,000 12,000 10,000 40,000
Pencabutan gigi tetap
4
dengan komplikasi 36,000 24,000 10,000 70,000
Tumpatan sementara
5
pulpacaping gigi 24,000 16,000 10,000 50,000
Tumpatan permanen
6 dengan ART, GIC satu
36,000 24,000 10,000 70,000
permukaan
Tumpatan amalgam lebih
7
dari satu permukaan 48,000 32,000 10,000 90,000
Tumpatan komposit
8 (wajib bayar karena tidak
48,000 32,000 10,000 90,000
termasuk paket BPJS )

9 Scalling per gigi

3,600 2,400 10,000 16,000
10 Insisi abses intra oral
18,000 12,000 10,000 40,000
11 Treparasi
15,000 10,000 10,000 35,000
12 Perawatan akar gigi
18,000 12,000 10,000 40,000
13 Open boor
9,000 6,000 10,000 25,000
Khusus untuk scalling Rp 6.000 per gigi baru ditambahkan bahan habis pakai Rp 10.000

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban

drg. Eni Sutanti, MM

NIP. 19630623 198903 2 014