JUKLAK PENGISIAN INSTRUMEN S .A.

AKREDITASI RUMAH SAKIT

REKAM MEDIS

Std Rekomendasi Blm/Sdh

St 1 Falsafah dan Tujuan

S1 P1 Penyusunan dan penetapan BPPRM harus mengacu pada Buku

Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record
Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan pada
bulan Januari 1997.
Rekam medis sangat dibutuhkan untuk mendukung pendidikan
dan penelitian dan juga menjadi instrumen penting dalam
menangani masalah mediko-legal yang mungkin terjadi di
rumah sakit.
BPPRM diberlakukan selama 2 (dua) tahun dan harus selalu
diperbaharui melalui penetapan tertulis dari direktur rumah
sakit. Yang dimaksud dengan “edisi baru” ialah jika BPPRM
masih berlaku didalam kurun waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal
terakhir BPPRM ditetapkan.
Yang diartikan dengan “lengkap” jika BPPRM memuat, (1)
keputusan direktur rumah sakit, (2) Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis, (3) semua formulir isian yang digunakan di
rumah sakit, (4) semua Juklak/SOP yang berlaku, (5) struktur
organisasi unit kerja rekam medis, (6) keputusan direktur
tentang pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam
Medis.
BPPRM dapat dibagi menjadi 2 (dua) atau 3 (tiga) buku.
Misalnya Buku I memuat keputusan direktur tentang
berlakunya BPPRM, Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis, keputusan direktur tentang pembentukan Komite/Sub
Komite/Panitia Rekam Medis, struktur organisasi unit kerja
rekam medis. Sedang, Buku II memuat keputusan direktur
tentang berlakunya BPPRM, semua formulir dan
Juklak/SOP.
Yang dimaksud dengan “sosialisasi” adalah penjelasan kepada
unit kerja terkait agar dipahami secara garis besar isi BPPRM.

Dokumen yang harus ada/disiapkan:

- Contoh dokumen rekam medis rawat inap, rawat jalan
dan gawat darurat.
- Buku Pedoman RM yang diterbitkan Depkes RI
- Buku Pedoman RM yang disusun oleh RS yang isinya
mengacu pada pedoman RM Depkes RI dan disesuaikan
 dengan kondisi rumah sakit (Buku I dan II)
- Bukti evaluasi dan revisi buku pedoman

St 2 Administrasi dab Pengelolaan

S2P1 Ada unit rekam medis dipimpin oleh kepala unit

Dokumen Yang harus ada/disiapkan:
- SK penetapan organisasi RM yang dilengkapi dengan
uraian tugas
- Bukti pelaksanaan kegiatan rekam medis yang meliputi
penerimaan, pencatatan pelayanan, pengolahan data,
pelaporan dan penyimpanan kembali
- SK penetapan Ka- unit RM minimal D III
- Program kerja, jadwal kegiatan, kegiatan pertemuan, dan
pelaporan pelaksanaan program kerja
- Pola Ketenagaan (buat matriks)

Catatan /keterangan :
 Yang dimaksud unit kerja adalah kotak dalam struktur organisasi
rumah sakit yang dilengkapi dengan uraian tugas.
 Yang dimaksud dengan kepala unit rekam medik memenuhi syarat
kualifikasi jabatan adalah jika pernah mengikuti pendidikan
minimal D-3 Rekam Medik.
 Yang dimaksud dengan pelatihan adalah pelatihan formal rekam
medik paling kurang selama 30 jam.
 Yang dimaksud dengan kegiatan R.M. adalah :
- Penerimaan / pencatatan data sosial pasien.
- Pencatatan data-data pelayanan.
- Pengolahan data ( coding, indexing).
- Pelaporan.
- Penyimpanan / pengambilan kembali

S2 P2 Komite / Sub Komite / Panitia Rekam Medik harus dibentuk

untuk melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit.

Harus ada :

SK pembentukan KRM, uraian tugas KRM, program kerja

KRM, jadwal pertemuan KRM, notulen pertemuan KRM,
laporan pertemuan di KRM

Catatan:
Yang dimaksud dengan :
a. “berfungsi terbatas” jika KRM hanya menyelenggarakan
pertemuan 1 (satu) kali dalam tiga bulan terakhir dan KRM
 tidak mempunyai program kerja.
b. “berfungsi memadai” jika KRM menyelenggarakan
pertemuan 2 (dua) kali dalam tiga bulan terakhir dan KRM
tidak mempunyai program kerja.
c. “berfungsi penuh” jika KRM menyelenggarakan pertemuan
secara teratur 2 (dua) kali setiap bulan dan KRM sudah
mempunyai program kerja.
d. “rujukan” adalah jika KRM dapat memberikan saran,
petunjuk atau pelatihan bagi petugas rekam medis dari
rumah sakit lain.
:

Std 3 Staf dan Pimpinan

S3 P1 Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan

fungsinya
Dokumen yang harus ada/disiapkan:
- SK penetapan unit kerja RM
- Menghitung kebutuhan tenaga di RM dan persyaratan
kualifikasi (pendidikan dan pelatihan yang harus
dipunyai)
- SK pengangkatan, persyaratan pegawai, uraian tugas,
- evaluasi terhadap jumlah dan kualifikasi staf rekam
medis.

Std 4 Fasilitas dan Peralatan

S4 P1 Ada ruang kerja bagi petugas yang memenuhi kebutuhan sesuai

tugas dan fungsinya
Ruang yang harus ada/disiapkan:
- Ruang kerja RM terpisah dengan unit lain
- SK pimpinan RS untuk menetapkan ruang kerja RM
- Ruang kerja terpisah dengan tempat penyimpanan
- Ada ruanganan-ruangan terpisah dipakai menyimpan
dokumen RM aktif dan RM non Aktif serta terjamin
keamanannya
(RM aktif 5 tahun kunjungan terakhir pasien)
- ruangan untuk menyimpan dokumen RM aktif dan Non
aktif
- SOP keamanan dan kerahasiaan
- SOP penghapusan dokumen
- Bukti pelaksanaan penghapusan  berita acara
penghapusan, daftar dokumen RM yang dihapusan,
 resume pasien, laporan yang telah dikirimkan ke Dirjen
Yan Medis)

Std 5 Kebijakan dan Prosedur

S5 P1 :  Yang dimaksud dengan “sistem identifikasi” adalah cara

melakukan identifikasi pasien dan identifikasi
berkas/dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam
medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan
mempercepat pencarain berkas rekam medis melalui
peng-index-an yang diatur dalam Juklak/SOP.
 Identifikasi pasien harus dilakukan secara lengkap dan
memberikan nomor RM tunggal yaitu pasien memperoleh
satu nomor selama menjalani proses pelayanan disemua
unit pelayanan di rumah sakit.
 Identifikasi bayi baru lahir di rumah sakit diberikan
dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri,
membuat Cap Ibu Jari tangan dari ibunya bayi, pemberian
gelang nama kepada bayi
 Sistem dokumentasi adalah perekaman kegiatan
pelayanan yang meliputi penanggung jawab pengisian
R.M, ketentuan pengisian R.M, formulir-formulir dan
cara pengisian R.M.
 KIUP adalah Kartu Indeks Utama Pasien. Jika sistem
dilakukan dengan komputer, harus ditetapkan dalam
BPPRM rumah sakit. Back-up KIUP harus dibuat dengan
membuat print-out KIUP secara berkala.
 Yang dimaksud dengan evaluasi adalah evaluasi terhadap
pelaksanaan sistem identifikasi, indeks induk dan sistem
dokumentasi lainnya apakah sudah sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit
Tindak lanjut adalah tindak lanjut dari hasil evaluasi

S.5.P.2 Kebijakan tentang Informed Consent (IC), Penggunaan Simbol,

Tanda Khusus, International Classification of Diseases (ICD)
harus ditetapkan dalam Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medis (BPPRM).
Yang dimaksud dengan “kebijakan” adalah ketentuan tertulis yang
bersifar mengikat dari pimpinan rumah sakit untuk dilaksanakan.
Kebijakan tentang IC memuat :
1. keharusan dokter memberikan penjelasan sebelum tindakan
medik dilakukan
2. setelah penjelasan diberikan, keharusan meminta persetujuan
pasien atau keluarganya
3. keharusan dokter yang memberikan penjelasan dan
pasien/kleuarganya menanda tangani formulir IC
4. keharusan saksi ikut menanda tangani formulir IC.
Kebijakan ini harus ditetapkan mengacu pada pedoman yang dimuat
dalam :
 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medik.
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Nomor :
HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan
Medik (Informed Consent) tanggal 21 April 1999.
Jenis tindakan medik yang harus disertai dengan IC harus ditetapkan
pimpinan rumah sakit berdasarkan usulan dari Komite Medik.
Kebijakan ini harus dilaksanakan dengan Petunjuk Pelaksanaan dan
SOP yang diperlukan. Evaluasi terhadap pelaksanan ketentuan tentang
IC ini harus dibuat harus dibuat secara berkala.
ICD yang digunakan adalah ICD ke X .

Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik,Departemen Kesehatan

1989, SK tentang Informed Consent, Juklak dan SOP, Formulir IC,
hasil evaluasi dan tindak lanjut, BPPRM

S.5.P.3. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu oleh petugas yang berwenang.

 Yang berwenang adalah petugas rekam medis, petugas

administrasi pelayanan, petugas pelayanan medis dan
keperawatan sesuai dengan uraian tugas masing-masing.
 Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan.
 Benar adalah sesuai dengan bukti diri pasien.
 Lengkap adalah dokumen rekam medis diisi secara lengkap
sesuai dengan pedoman tertulis.
 Tepat waktu adalah penyelesaian/pengisian rekam medis
sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam
pedoman tertulis.
2 x 24 jam : Rekam Medis kembali dari ruangan ke Rekam
Medis
14 hari : selesai di lengkapi di ruang perawatan kemudian
kembali ke unit RM.
30 hari : semua laporan PA selesai untuk disimpan.
(Pedoman tertulis sesuai D.O, S.1, P1)


Std 6 Pengembangan staf dan Program pendidikan
S6 P1 :
Program pelatihan lengkap mencakup :
 Program orientasi bagi pegawai baru yang akan
bekerja di unit kerja rekam medis atau pegawai
lama yang akan dipindah tugaskan ke unit kerja
rekam medis. Program orientasi Pegawai Baru
mencakup orientasi yang bersifat Umum
terfokus pada orientasi umum tentang visi,
misi, tujuan rumah sakit; tentang organisasi
dan keadaan lingkungan rumah sakit. Kecuali
orientasi bersifat Umum juga harus diberikan
orientasi bersifat Khusus terfokus pada hal-hal
spesifik berkaitan dengan tugas pekerjaannya
di unit rekam medik. Orientasi umum ini
diselenggarakan oleh Unit Kerja Diklat rumah
sakit bersama-sama dengan pegawai baru lain
yang berasal dari luar unit kerja rekam medis.
Orientasi Khusus diselenggarakan di unit kerja
rekam medis diawasi oleh kepala unit kerja
rekam medis.
 Program pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan bagi pegawai lama
diselenggarakan oleh unit kerja Diklat rumah
sakit berdasar usulan dari semua unit kerja
didalam rumah sakit.untuk.

Yang dimaksud dengan “terstruktur” adalah jika

program Diklat disusun dan dilaksanakan oleh
unit kerja rekam medis dan bukan dilakukan
secara pribadi oleh setiap pegawai yang ada.
Program ini, baik program orientasi maupun
program diklat berkelanjutan harus didukung
dengan sebuah kerangka acuan jelas.
Semua kegiatan dalam program Diklat dilaporkan
dan dikoordinasikan oleh unit kerja Diklat rumah
sakit.

Std 7 Evaluasi dan Pengendalian Mutu

S7 P1 Yang dimaksud “indikator klinik” adalah Angka

Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik atau disingkat
KLPCM. Indikator ini tercantum dalam Buku Petunjuk
 Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World
Health Organization-Direktorat Jenderal Pelayanan Medik,
Departemen Kesehatan , 2001).
Pengumpulan, pengolahan dan analisis KLCPM harus disertai
kerangka acuan kelas dan dilakukan 3 (tiga) bulan sekali terus
mnenerus dan kemudian dibuat kesimpulan tentang
kecenderungan angka KLPCM dan kemudian dilaporkan kepada
Pimpinan Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan unit kerja
yang mengelola asuhan keperawatan.

Kerangka acuan KLPCM, dokumen evaluasi, hasil analisis,

laporan dan rekomendasi

S7P2 Membuat Laporan

Yang dimaksud dengan “lengkap” ialah laporan memuat hal-hal

yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan berikut laporan
kepada unit pelayanan didalam rumah sakit.
Yang dimaksud dengan “teratur” adalah jika laporan
disampaikan menurut jadwal tertentu secara teratur (mingguan,
bulanan, tahunan) sesuai yang ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit.
Yang dimaksud dengan “sirkulasi luas” adalah jika laporan
disampaikan juga kepada instansi diluar rumah sakit, misalnya
ke Departemen Kesehatan, Dinas Kesehatan setempat.
Direktur rumah sakit harus menetapkan tertulis sebuah
pedoman, data dan atau informasi yang harus dilaporkan dan
jadwal laporannnya. Salah satu hal yang harus dilaporkan dan
dibuat analisisnya adalah gambaran Grafik Barber Johnson
dengan analisisnya dan dilaporkan satu tahun sekali kepada
Direktur rumah sakit.