PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN REKAMAN KEGIATAN

1. Pendahuluan

Untuk menjamin efektivitas dan efisiensi pelayanan di Puskesmas diperlukan

pendokumentasian data sebagai pelaksanaan kegiatan baik dalam pelaksanaan program
maupun pelayanan Puskesmas. Dokumentasi prosedur dan rekaman kegiatan adalah proses
pendokumentasian data indicator mutu dalam bentuk tulisan tangan maupun komputerisasi
yang dilakukan secara terus menerus,berkelanjutan dan kontinyu.

2. Latar Belakang

Dokumentasi merupakan :

 Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk satu periode tertentu
 Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran
catatan dokumen
 Membuat catatn pasien yang otentik tentang kebutuhan pelayanan, mengidentifikasi
masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan mengevaluasi
 Memantau caatan profesional dan data dari pasien. Kegiatan pelayanan perkembangan
pasien menjadi sehat aatau sakit dan hasil kegiatan pasien
 Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya,
a. Pencegahan penyakit
b. Peningkatan kesehatan
c. Perawatan penurunan penderitaan

Salah satu proses pendokumentasian prosedur adalah pendokumentasian rekam medic

yaitu salah satu unit vital dalam struktur organisasi Rumah Sakit maupun di Puskesmas.
Merupakan sumber dokumen yang menjadi rujukan utama dalam menganalisis
perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. Rekam Medik menyimpan
informasi dan data-data pribadi pasien yang berobat di rumah sakit maupun Puskesmas.

Rekam medis ini dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggung jawaban
aktifitas tetapi juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja
pelayanan rumah sakit/Puskesmas.

3. Tujuan :

Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan di
Puskesmasdalam menyusun dokumen-dokumen yang diperlukan
4. Sasaran :

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab, pelaksana dan tim mutu puskesmas Kramatwatu

5. Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan yang dilakukan yaitu dengan langkah-langkah sebagai berikut :

A. Setiap pelaksana kegiatan baik upaya pelayanan kesehatan perorangan maupun upaya
kesehatn masyarakat dan kegiatan lain yang mendukung dalam pelaksanaan upaya tersebut
diatas wajib didokuentasikan dalam catatan mutu
B. Kepala tata usaha dan staf unit terkait melakukan penyimpanan dokumen/arsip dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Penataan dan pengarsipan dokumen rekam klinik /medic dilakukan oleh staf diloket
pendftaran, dimana dokumen rekam medic inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medic /klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan da peretujuan lain haru di simpan jangka
waktu 10 tahun terhitung drai tanggal dibuatnya
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal satu tahun. Kegiatan ini dilakukan oleh pengelola obat/farmasi
Puskesmas
3. Surat masuk dan keluar dicatat pada buku surt masuk dan keluar pada bagiann
TataUsahaPuskemsas
4. Surat rjkannpasie ditulis pada buku rujukan dan diarsifkn oleh bagian Tata Usaha
puskesmas
5. Penomoran surat keluar dan surat rujukan dilakukan dengansesuai peraturan penomorn
yang telah ditentukn
6. Lapran-laporan pelaksanaan kegiatan seluruh program Puskesmas, baik program wajib
maupun program pengembangan dimasukkan oleh pengelola program pada bagian Tata
Usaha untuk diarsifkan dan dilaporkan ke Dinas Ksehatan Kabupaten sesuai waktu yang
telah ditentukan
7. Pencatatan daftar kunjungan pasien disetiap poli dan laporan kegiatan program
dilakukan berdasarkan Format Sistem Informasi kesehtan daerah (SIKDA) dan dillporkan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten
C. Kepala Tata Usaha menetapkan format dokumen diatur/dieragamkan diantarnya :
1. Format laporan masing-masinh program
2. Format Rujukan sesuai
3. Format rujukn bersama
4. Format surat keterangan Sehat
5. Format Surat keterangan Istirahat
6. Format surat keterangan sakit
7. Format surat jminan Pelayanan Perawatan
8. Format surat perintah rawat inap
9. Format Permintaan pulang paksa
10. Format pelaporan SIKDA