LENGKAPI DATA, PROGRAM, PEDOMAN SESUAI CHECK LIST YANG ADA PER STANDART

CHECK LIST DOKUMEN REKAM MEDIS

No Standar Uraian Kegiatan Wawancara

1 FALSAFAH DAN TUJUAN
1 Rapat Pembuatan BPPRM, berisi tentang :
a. Pembuatan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit
b. Pembuatan Formulir isian yang digunakan di Rumah Sakit
c. Pembuatan Juklak/SOP Rekam Medis
d. Pembuatan Struktur Organisasi Rekam Medis dan Job description
e. Meminta SK Direktur Pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Rekam Medis

Hasil Rapat di buatkan keputusan dan disahkan seluruh staf RM dan dibuat notulen, ada daftar hadir staf rapat,
2 evaluasi dan tindak lanjut serta dibuatkan surat ke Direktur akan keputusan Rapat agar disahkan secara resmi
1 oleh Rumah Sakit Dokumen yang dikehendaki (diterbitkan SK Direktur Tentang ditetapkannya BPPRM)
S1.P1 Tidak Ada
3 Struktur Organisasi Rumah Sakit
Dilakukan Sosialisasi ke Unit terkait akan diberlakukannya BPPRM (berupa ditempatkan di Pigora atau
4 pertemuan/rapat, CD, Fotocopy ada surat undangan, Notulen, Daftar Hadir rapat, Evaluasi dan tindak lanjut hasil
pertemuan)
5 BPPRM diberlakukan selama 2 tahun dan terus dilakukan evaluasi atas isinya
Buku Petunjuk Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit yang ditetapkan Departemen
6
Kesehatan pada bulan Januari 1997
Lihat Worksheet S1.P1 Berikutnya

2 ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

1 SK Pemilik Rumah Sakit / Perda tentang SOT Rumah Sakit
2 SK Struktur Organisasi dan SK Pola Ketenagaan Rumah Sakit yang telah ditetapkan
3 SK Bagan Organisasi Rekam Medik dan Uraian Tugas
4 SK Pengangkatan Ka Unit Rekam Medik & Pegawai Tetap Rumah Sakit
5 Ijasah / sertifikat dari Ka Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis
6 Program Kerja (Tahunan/Jangka Pendek - 3 tahun/Jangka Panjang - 5 tahun)
Jadwal Kegiatan, Kegiatan Pertemuan, Laporan Pelaksanaan Program Kerja (rapat
7
program/berkala/rutin/bulanan)
2 Direksi dan Ka Unit
S2.P1 Rapat Pembahasan SO RM dan Uraian Tugas, Program Kerja dan Kegiatan Pertemuan. Dihadiri seluruh staf,
8 Rekam Medis
Daftar hadir, Notulen dan ketetapan rapat, Evaluasi dan Tindak lanjut hasil rapat berupa permohonan SK Direktur
2 Direksi dan Ka Unit
S2.P1
Rekam Medis

Sosialisasi atas ketetapan SK Direktur ke unit terkait akan Pemberlakukan SK Direktur. (berupa ditempatkan di
9 Pigora atau pertemuan/rapat, CD, Fotocopy, ada surat undangan, Notulen, Daftar hadir rapat, Evaluasi dan tindak
lanjut hasil pertemuan)
Pola Ketenagaan di Rekam Medis dan ditetapkan Direktur Rumah Sakit (SK), sesuai dengan kualifikasi tenaga
10
yang dibutuhkan dan bidangnya
SOP Pendaftaran Pasien, SOP Pencatatan Data Pasien, SOP Pengolahan Data, SOP Penyimpanan dan
11
Pengambilan Status

1 SK Pembentukan Komite Rekam Medis, SK Struktur Organisasi RM dan Uraian Tugas

SK Program Kerja, Jadwal pertemuan, Notulen pertemuan, Laporan pertemuan, rekomendasi hasil pertemuan ke
2
Direktur dan Komite Medis
3 Pertemuan Minimal 2 kali dalam sebulan secara teratur Ketua dan Sekretaris
3 S2.P2
4 Program Kerja di evaluasi dan tindak lanjut secara berkala/terus menerus Rekam Medis
Sosialisasi atas ketetapan SK Direktur ke unit terkait akan Pemberlakukan SK Direktur. (berupa ditempatkan di
5 Pigora atau pertemuan/rapat, CD, Fotocopy, ada surat undangan, Notulen, Daftar hadir rapat, Evaluasi dan tindak
lanjut hasil pertemuan)

3 STAF DAN PIMPINAN

1 SK dan Pola Ketenagaan Rekam Medis yang disahkan Direktur RS
2 SK Pengangkatan seluruh Staf Rekam Medis / Surat Tugas menjadi pegawai Tetap Rumah Sakit
3 Daftar Nama Staf Rekam Medis
4 4 Ijasah dan kualifikasi seluruh staf Rekam Medis sesuai Pola Ketenagaan yang telah ditetapkan Direksi dan Ka Unit
S3.P1
5 Uraian tugas dari staf sesuai kualifikasi pada Pola Ketenagaan Rekam Medis

Rapat Pembahasan Uraian Tugas staf Rekam medis sesuai kualifikasi yang ada Dihadiri seluruh staf, Daftar hadir,
6
Notulen dan ketetapan rapat, Evaluasi dan Tindak lanjut hasil rapat berupa permohonan SK Direktur

4 FASILITAS DAN PERALATAN

1 SK Direktur Penetapan ruang & fasilitas Rekam Medis
2 Standar Fasilitas & ruangan
3 Denah ruangan Rekam Medis dan keterangan isi ruangan (Assembling berkas, Coding, Filling dan Tata Usaha)
5 4 Label ruangan di masing-masing ruang
S4.P1 Ka Unit Rekam Medis
5 Flow chard penanganan berkas
6 Uraian penggunaan ruang & fasilitas
7 Rambu-rambu & Petunjuk ruang
8 Ruangan berkas Rekam Medis aktif dan non aktif terpisah

5 KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1 Sistem Identifikasi berkas/dokumen medis pasien ditetapkan dalam BPPRM
a. Identifikasi tunggal berkas / dokumen medis pasien
b. Identifikasi bayi baru lahir di Rumah Sakit dengan cara membuat Cap Kaki Bayi Kanan Kiri, Cap Ibu jari tangan
dari ibunya bayi, Pemberian gelang nama kepada Bayi

6 Ka Ruang Rawat Inap

S5.P1
Bersalin
 c. Identifikasi pengenal berkas dengan cepat (pemberian warna pada berkas Rekam Medis)
6 Ka Ruang Rawat Inap
S5.P1 d. Terminal Digit Filling System
Bersalin
2 Ada Nomor Rekam Medis yang Seragam
Ada KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) disertai Evaluasi terhadap sistem identifikasi dan KIUP (bila
3
menggunakan komputer sistem backup harus dilakukan secara berkala dalam print out KIUP)
SOP Pasien Tidak Dikenal, SOP Bayi Baru Lahir
4 ss

1 SK dan SOP Ditetapkannya Sistem ICD-10 Rekam Medis Rumah Sakit oleh Direktur
2 SK dan SOP Ditetapkannya Informed Concent (IC) Rekam Medis Rumah Sakit oleh Direktur
3 SK dan SOP Ditetapkannya Tanda Khusus Rekam Medis Rumah Sakit oleh Direktur
4 SK dan SOP Ditetapkannya Penggunaan Simbol Rekam Medis Rumah Sakit oleh Direktur
Semuanya tercantum dalam BPPRM, dievaluasi secara berkala Kepala ruangan
Rapat Komite Rekam Medis RS tentang pembahasan ICD-10 RM RS, IC, Penggunaan Simbol, Tanda Khusus instalasi / unit kerja
5 ada Notulen rapat, Daftar Hadir, Evaluasi dan Tindak lanjut permohonan penetapan ICD-10 oleh Direktur Rumah Rawat Inap dan Ka.
7 S5.P2 Sakit. Kamar Operasi dan
Kebijakan Tertulis dan bersifat mengikat dari Pimpinan RS tentang IC berdasarkan usulan Komite Medik dan Ka Rekam Medis dan
6 Ka UGD
dokumen evaluasi atas kebijakan Direktur dalam pelaksanaannya
7 Formulir Informed Concent
8 PerMenKes RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis
Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan : HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
9
Persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) tanggal 21 April 1999

Petugas yang berwenang dalam pengisian Rekam Medis (SOP Pengisian Berkas / Dokumen Rekam Medis &
1
Kebijakan Pengisian Dokumen Rekam Medis tentang Kelengkapan Pengisian berkas Rekam Medis)
a. Petugas Rekam Medis
b. Petugas Administrasi Pelayanan
c. Petugas Pelayanan Medis
d. Keperawatan Petugas Rekam
8 S5.P3 sesuai dengan uraian tugas masing-masing Medis dan Ka Ruang
2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengisian Rekam Medis Rawat Inap
3 Pengembalian berkas Rekam Medis dengan menggunakan Agenda/Buku Penyerahan Dokumen RM
a. 2 x 24 jam : Rekam Medis kembali dari ruangan ke Rekam Medis
b. 14 hari : Setelah pasien post rawat inap berkas kembali ke Rekam Medis
c. 30 hari : Semua laporan PA selesai untuk disimpan.
4 Sampling Dokumen Rekam Medis

6 PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Program, Laporan dan Evaluasi Pengembangan Staf dan Program Pendidikan yang mengacu Program Diklat
1
Rumah Sakit
a. Program Orientasi Pegawai Baru dan Lama yang akan di tempatkan di Unit Rekam Medis
b. Program Pendidikan Staf yang mengacu program Diklat Rumah Sakit
Ka Unit Rekam Medis
9 dan Ka Unit Kerja
S6.P1 Diklat Rumah Sakit
 2 SK ditetapkannya Program Pengembangan Staf dan Program Pendidikan oleh Direktur Rumah Sakit Ka Unit Rekam Medis
3 TOR Program Diklat RM dan Ka Unit Kerja
9
S6.P1 4 Laporan pelaksanaan program Diklat internal & eksternal Diklat Rumah Sakit
5 Laporan hasil mengikuti diklat (berupa presentasi dengan intern dan extern staf Rekam Medis) dan Staf Unit Rekam
6 Dokumen Diklat (Proposal/Brosur/Leaflet, jadual, daftar hadir, materi, dll) Medis
7 Dokumen Evaluasi Program Diklat RM
8 Tindak lanjut (Dibuat perubahan atau pengembangan hal-hal baru yang didapatkan dari Diklat)
Rapat pembuatan program Diklat dan Pengembangan Staf Rekam Medis, ada Notulen rapat, Daftar Hadir,
9
Evaluasi dan Tindak lanjut

7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Kerangka Acuan KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik) / Indikator Klinik. Tercantum dalam Buku
1 Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization-Direktorat Jendral
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 2001)
Ketua Komite/Sub-
Pengumpulan, Pengolahan dan Analisis KLPCM harus disertai Kerangka Acuan Kelas dan dilakukan 3 bulan Komite/Panitia
10 2 sekali oleh Sub Komite Rekam Medis dibuat kesimpulan tentang kecenderungan angka KLPCM kemudian
S7.P1 Rekam Medis dan Ka
dilaporkan/rekomendasi ke Direktur Rumah Sakit, Ketua Komite Medis dan Pengelola Asuhan Keperawatan Unit Rekam Medis
3 Kerangka Acuan KLPCM, Dokumen Evaluasi, Hasil Analisis, Laporan dan Rekomendasi serta Tindak Lanjut
4 TOR monitoring evaluasi angka KLPRM (ketidak lengkapan pengisian rekam medis)
5 Lihat Worksheet KLPCM Berikutnya

SK Dir ttg Pelaporan RS: memuat jenis laporan mingguan, bulanan, tribulanan, tahunan, KLB, kepada siapa
pelaporannya, sirkulasi pelaporan dan jadwal pelaporan
Bukti pelaksanaan pelaporan
Dokumen analisis, jadwal pelaporan, Sirkulasi laporan, Grafik Barber Johnson, analisis dan dilaporkan 1 (satu)
11 S7.P2 Tidak Ada
tahun sekali kepada Direktur Rumah Sakit
Tindak lanjut
Laporan disampaikan juga kepada instansi diluar Rumah Sakit (DepKes dan DinKes setempat)
Lihat Worksheet S7.P2 Berikutnya
 LENGKAPI SOP DIBAWAH INI / SESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN

STANDAR OPERATING PROCEDURE

No Standart Operating Procedure Ada

STANDAR OPERASIONAL REKAM MEDIS
1 Prosedur Pendaftaran Pasien (APK) v
2 Prosedur Pencatatan Pasien (MKI)
3 Prosedur Penulisan Nama Pasien (SKP, MKI)
4 Prosedur Penulisan Nomor Induk Pasien
5 Prosedur Permohonan Penggantian Identitas
6 Prosedur Pengisian Berkas Rekam Medis
7 Prosedur Pengkodean diagnosa v
8 Prosedur Peminjaman Berkas Rekam Medis Rawat Jalan v
9 Prosedur Peminjaman Berkas Rekam Medis Rawat Inap v
10 Prosedur Pengembalian Berkas Rekam Medis v
11 Prosedur Input Data Diagnosa Penyakit
12 Prosedur Penyusunan Assembling v
13 Prosedur Penyimpanan dan Pengambilan Status Berkas Rekam Medis v
14 Prosedur Pengolahan dan Pelaporan Data Rekam Medis v
15 Prosedur Analisa Data Rekam Medis
16 Prosedur Permohonan Informasi Rekam Medis
17 Prosedur Pencatatan Visum Et Repertum
18 Prosedur Pemusnahan Arsip Rekam Medis v
19 Prosedur Identitas Bayi Baru Lahir v
20 Prosedur Pencatatan Rekam Medis Anestesi
21 Prosedur Pencatatan Rekam Medis Pasien Operasi
22 Prosedur Persetujuan, Penolakan Tindakan Medis dan Pembedahan
23 SOP Pasien Tidak Dikenal
24 Alur Pelayanan Rawat Jalan & Inap (APK) v
25 Alur Berkas RM Rawat Jalan & Inap (APK) v
26 Prosedur Pembuatan Laporan
27 Prosedur Pengkodean dan Inde Penyakit Rawat Jalan & Rawat Inap
dst

STANDAR OPERASIONAL UMUM

1 Prosedur Orientasi Pegawai Baru
2 Prosedur Penerimaan Pegawai Baru Rekam Medis
3 Prosedur Permintaan Barang
4 Prosedur Permintaan Alat dan Perlengkapan
5 Prosedur Perbaikan Fasilitas dan Sarana
6 Prosedur Jadwal Dinas
7 Prosedur Rapat Berkala
7 Prosedur Alur Berkas Rekam Medik
8
9
10
dst
ENGAN KEBUTUHAN di RM

CEDURE

Tidak Ada Keterangan

 LENGKAPI DAN KUMPULKAN FORM RM YANG ADA

MACAM-MACAM FORM REKAM MEDIK

No. Kelengkapan Berkas

Nama Dokumen
RM Ada Tidak Ada
1 Ringkasan Masuk Dan Keluar
2 Pernyataan Pertanggungjawaban Biaya
3 Resume Medis
4 Lembar Grafik Suhu, Nadi, Tensi
5 Catatan Pemberian Obat Per Oral
6 Catatan Pemberian Obat Per Injeksi
7 A.Pengkajian Data Keperawatan
B.Rencana Asuhan Keperawatan
C.Catatan Keperawatan
D.Catatan Perkembangan
E.Petunjuk Pasien Pulang
8 A.Lembar Observasi Umum
B.Pembilasan Kandung Kemih Via Kateter
C.Observasi Icu-Iccu
D.Rawat Gabung
E.Observasi Neonatus
F.Observasi Persalinan
9 Lembar Identifikasi Bayi
10 Urine Reduksi Dan Terapi Dm
11 Lembar Konsultasi
12 Persetujuan Tindakan Medis
13 Pernyataan Penolakan Tindakan
14 Acara Operasi
15 Persiapan Pre Operasi
16 Lembaran Catatan Anestesi
17 Laporan Pembedahan
18 Catatan Visite Dokter
19 Keterangan Pasien Pindah
20 Pernyataan Tanggungan Perusahaan
21 Persetujuan Pemberitahuan Kepada Asuransi
22 Surat Pernyataan Sebagai Pasien Pribadi
23 Penyerahan Dan Penerimaan Hasil Pemeriksaan
24 Pemberitahuan Penderita Demam Berdarah
25 A.Permohonan Jaga Oleh Perawat
 B.Pernyataan Penjaga Orang Sakit Dari Luar
26 Program Dokter
27 Pemeriksaan Laboratorium
28 Permohonan Perpanjangan Kamar Jenazah
29 A.Visum Et Repertum Sementara
B.Visum Et Repertum Jenazah
30 A.Keterangan Kedokteran Ttg Sebab Kematian
B.Keterangan Pemeriksaan Mayat (Form A)
C.Keterangan Persangkaan Sebab Kematian (Form B)
D.Surat Kematian Catatan Sipil
E.Surat Kematian Penyakiit Menular (Form M)
31 Kartu Registrasi
32 K.I.U.P
33 Kartu Timbang & Vaksinasi
34 Status Penderita Poliklinik
35 Status Penderita Klinik Jantung
36 Status Penderita Klinik Kandungan
37 Status Penderita Klinik Kebidanan
38 Status Penderita Klinik Kb
39 Status Penderita Klinik Basil
40 Surat Keterangan Sehat
41 Surat Keterangan Sakit
42 Surat Keterangan Hamil
43 Surat Keterangan Cuti Hamil
44 Surat Permintaan Rawat Inap
45 Surat Kontrol Rawat Jalan / Rawat Inap
46 Surat Konsul
47 Surat Jawaban Konsul
48 Surat Rujukan
49 Blanko Resep
50 Blanko Permintaan Pemeriksaan Radiologi
51 Blanko Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
52 Blanko Permintaan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
53 Blanko Jawaban Pemeriksaan Patologi Anatomi
54 Blanko Jawaban Pemeriksaan Radiologi
55 Lembar Ekokardiografi / Doppler
56 Lembar Treadmill
57 Permintaan Pemesanan Ambulance
58 Pengantar Pengembalian Obat
59 Blanko Permintaan Transfusi Darah
M YANG ADA

DIK

Keterangan
 LENGKAPI DATA

FORMULIR STANDAR DARI

No Jenis Laporan Kode

1 Data Kegiatan Rumah Sakit RL 1
2 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap RL 2 a
3 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan RL 2 b
4 Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap RL 2 a1
5 Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan RL 2 b1
6 Data Dasar Rumah Sakit RL 3
7 Data Ketenagaan Rumah Sakit RL 4

Formulir Individual (Laporan Tribulan 10 hari) penyakit Pasien Rawat Inap

1 Pasien Umum RL 2.1
2 Pasien Obstetri RL 2.2
3 Bayi Baru Lahir (termasuk bayi lahir mati) RL 2.3

No Jenis Laporan Kode

1 Formulir tentang Laboratorium
a. Formulir LL
b. Data kegiatan pemeriksaan Laboratorium
2 Form Lap Kasus Keracunan
3 Form Lap PICU
4 Form Lap Program Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS)
Form Alat Kontasepsi dan Register Alat Kontrasepsi
Form Akseptor Suntikan
Form Lap Rekapitulasi KB
5 Form Lap Penggunaan Narkotika (N) dan Psikotropika (P)
Form Lap Mophin Pethidin
6 Form Lap Kasus Keracunan di UGD
7 Form Lap Kematian Form.1
Form Lap Klinik Gigi
Form Lap Data Kegiatan RS RL 1
Form Lap Morbiditas Rawat Inap RL 2 a
Form Lap Morbiditas Rawat Jalan RL 2 b
8 Form Lap Data Kegiatan RS RL 1
9 Form Lap Program Keluarga Berencana Rumah Sakit (PKBRS)
Form Lap Akseptor Suntikan
Form Lap Rekapitulasi KB
10 Form Lap PICU
Form Lap TFT
Form Lap DHF
Form Lap Morbiditas Rawat Inap RL 2 a1
Form Lap Morbiditas Rawat Jalan RL 2 b1
Form Lap DHF
Form Lap W2KKA
11 Form Lap Kematian Form B
12 Form Lap LPD
Form Lap Klinik Gigi
Form Lap Morbiditas Rawat Inap RL 2 a
Form Lap Morbiditas Rawat Jalan RL 2 b
Form Lap Data Kegiatan RS RL 1
Form Lap Klinik Gigi
13 Form Lap Klinik Gigi
Form Lap Klinik Gigi
14 Form Lap Data Kegiatan RS RL 1
15 Form Lap Morbiditas Rawat Inap RL 2 a
Form Lap Morbiditas Rawat Jalan RL 2 b
Form Lap Klinik Gigi
Form Lap TFT
16 Form Lap DHF
Form Lap DHF
Form Lap Klinik Gigi
Form Lap TFT

Ket
1 Laporan diparaf oleh Kepala Rekam Medik
2 Laporan di Tanda Tangani oleh Direktur Rumah Sakit
 LENGKAPI DATA-DATA LAPORAN

RMULIR STANDAR DARI DEPKES RI DIRJEN YANMED

Di Kirim
Waktu

Tribulan
Sentra Informasi Keracunan Bulanan
Pengurus I.D.A.I (Ikatan Dokter Anak Indonesia) UKK Pediatri Gawat Darurat Bulanan

Bulanan
BAPEMAS KB Prop Dati I Jatim dan BAPEMAS KB Kab/Kodya
Tribulan
BPOM (Balai Pemeriksaan Obat Dan Makanan) & Dinkes Prop Dati I Jatim - (Minat : Bidang PPF
Bulanan
Makanan & Minuman) & Dinkes Kodya Dati II Sby
Direktorat Jendral Pelayanan Medik DEPKES - KESSOS RI Bulanan
Bulanan
Tribulan
Dinkes Prop Dati I Jatim - (Minat : Bidang PPE)
Tahunan
Dinkes Prop Dati I Jatim - (Minat : Bina Program) Tribulan
Bulanan
Dinkes Kodya Dati II Surabaya - (Minat : Bagian KB) Bulanan
Tribulan

Bulanan
Dinkes Kodya Dati II Surabaya - (Minat : Bagian P.2)

Mingguan
 Dinkes Kodya Dati II Surabaya - (Minat : Bagian Kematian) Bulanan

Bulanan

Dinkes Kodya Dati II Surabaya - (Minat : Sie Pemulihan Kesehatan) Tahunan

Tribulan
Bulanan
Dinkes Prop Dati I Jatim - (Minat : Sie Kes Gigi & Mulut)
Tribulan
Dinkes Prop Dati I Jatim (Biro Perencanaan) Tribulan

Tahunan
Dinkes Prop Dati I Jatim - (Sie P.2)
Bulanan
Mingguan
Puskesmas
Bulanan
Ada Tidak Ada Keterangan
 CEK KELENGKAPAN BERKAS RM
STANDAR KELENGKAPAN REKAM MEDIS AWAL

Formulir Rekam Medis

Rawat Jalan
1 Nama Pasien
2 Nomor Rekam Medis
3 Tempat / tanggal lahir
4 Jenis Kelamin (Sex)
5 Pendidikan
6 Pekerjaan
7 Status Perkawinan
8 Agama
9 Asuransi
10 Nama Ayah
11 Nama Ibu
12 Alamat
RIWAYAT POLIKLINIK
13 Tanggal Kunjungan
14 Poliklinik yang melayani
15 Diagnosis
16 Tindakan yang diberikan
17 Dokter yang menangani

Rawat Inap
1 Ringkasan Masuk dan Keluar
2 Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
3 Lembaran grafik
4 Perjalanan Penyakit/perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
5 Catatan perawat/Bidan
6 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/rontgen
7 Resume Keluar
LEMBARAN KHUSUS
8 Lembaran Kontrol Istimewa
9 Laporan Anestesi
10 Laporan Operasi
11 Riwayat Kehamilan
12 Catatan/Laporan Persalinan
13 Identifikasi Bayi
 LENGKAPI DATA-DATA LAPORAN INTERN DAN EXTERN

Laporan Intern
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Laporan Extern
Mingguan
1
2
3
4

Bulanan
1
2
3
4
5
6

Tribulan
1
2
3
4

Tahunan
1
2
 LENGKAPI DATA-DATA LAPORAN INTERN DAN EXTERN

Laporan Intern
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Inap
Kunjungan Kamar Operasi
Kunjungan Penunjang Medis (Radiologi, Laboratorium, Farmasi dan Fisioterapi)
Kunjungan Gizi
Kunjungan Klinik Luar
10 Besar Penyakit dan 10 Besar Debitur
Visum et Repertum
Surat Kematian
Grafik Kunjungan Tiap Instalasi

Laporan Extern
Mingguan
Penyakit Menular
Tersangka DBF / DHF
Penyakit Wabah (Kelompokkan)
Surveilance aktif (campak, TN dan AFP)

Bulanan
Gizi Buruk
Kematian
Imunisasi
RL2a1 (Morbiditas Penyakit Khusus Rawat Inap)
RL2b1 (Morbiditas Penyakit Khusus Rawat Jalan)
RL2c (Status Imunisasi)

Tribulan
RL1 (Kegiatan Rumah Sakit)
RL2.1. (Data Individual Pasien Rawat Inap Umum)
RL2.2. (Data Individual Pasien Rawat Inap Obstetri)
RL2.3. (Data Individual Pasien Rawat Inap Bayi-Baru Lahir/Lahir Mati)

Tahunan
RL2a (Data Keadaan Morbiditas Rawat Inap)
RL2b (Data Keadaan Mobiditas Rawat Jalan)
 JENIS DATA NAMA FORMULIR KODE

DataKegiatan Datakegiatanrumahsakit RL1

Datakeadaanmorbiditaspasienrawatinap RL2a

Datakeadaanmorbiditaspasienrawatjalan RL2b

Datakeadaanmorbiditaspasienrawatinapsurvailansterpadurumahsakit RL2a1

Datakeadaanmorbiditaspasienrawatjalansurvailansterpadurumahsakit
RL2b1
Datastatusimunisasi

RL2c
DataIndividualmorbiditaspasienrawatinap
Pasienumum

RL2.1
DataMorbiditas Pasienobstetric

RL2.2
Bayibarulahir/lahirmati

RL2.3

DataDasarRumahSakit Datadasarrumahsakit RL3

Dataketenagaanrumahsakit RL4

DataKetenagaan Dataindividualketenagaanrumahsakit(RSVertikalDepKes) RL4a

 DataKetenagaan

DataPeralatan Dataperalatanmedikrumahsakit RL5

DataKesehatanLingkungan Datakesehatanlingkungan RL5

DataInfeksiNosokomial Datainfeksinosokomialrumahsakit RL6

 PERIODE LAPORAN JADWAL LAPORAN KETERANGAN

DitjenYanmed
Triwulan1/Is/d31/III Tanggal15bulankeempat Dinkes
Prop,Kab/Kota
Triwulan1/Is/d31/XII Tanggal15bulankeempat DitjenYanmed KODE
Triwulan1/Is/d31/XII Tanggal15bulankeempat DinkesProp,Kab/Kota RL1,
Bulanan Tanggal15bulanberikut RL2a,
DitjenYanmed RL2b
Tanggal15bulanberikut DinkesProp,Kab/Kota RL2a1
RL2b1
Bulanan DinkesProp,Kab/Kota RL2c
Tanggal15bulanberikut RL6
RL2.1
Tanggal25bulansampling RL2.2
DinkesProp,Kab/Kota RL2.3
Bulanan Tanggal25bulansampling RL3
RL4
Tanggal25bulansampling RL4a
RL5
DinkesProp,Kab/Kota RL6
Triwulan(sampling10hari)

Triwulan(sampling10hari)

Triwulan(sampling10hari)
DinkesProp,Kab/Kota

DinkesProp,Kab/Kota

DinkesProp,Kab/Kota
Tahunan DitjenYanmed
Tanggal15januari
31desember DinkesProp,Kab/Kota
Semester Tanggal15julidan15januari DitjenYanmed
30junidan31desember DinkesProp,Kab/Kota
Tahunan Tanggal15januari
31desember
DitjenYanmed
 Tahunan DitjenYanmed
Tanggal15januari
31desember DinkesProp,Kab/Kota
Tahunan DitjenYanmed
Tanggal15januari
31desember DinkesProp,Kab/Kota
DitjenYanmed
Bulanan Tanggal5bulanberikut
DinkesProp,Kab/Kota
 JADWAL BATAS AKHIR PENGUMPULAN DATA LAPORAN
RUMAH SAKIT Graha SEHAT

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

5 5

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

20 20 20

5
10 10

31 28/29 31 30 31 30 31 31 30 31
NOV DES

10 10

20

30 31