PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN RS ” AAA” (25%)

STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN .

Rumah Sakit dikelola efektif dan efisien sesuai Visi, Misi dan Tujuan untuk menjamin tersedianya
pelayanan yang dapat dipertanggungjawabkan.

S.1.P.1. Ada konsistensi antara Visi dan Misi dengan program kegiatan yang dilaksanakan.

Skor :
0 = Visi dan Misi belum ditetapkan.

1 = Visi dan Misi ditetapkan pimpinan rumah sakit; Belum ditetapkan kebijakan dan
program kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi.

2 = Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Belum ditetapkan kebijakan dan program
kegiatan untuk mencapai Visi dan Misi.

3 = Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan untuk mencapai Visi dan Misi
sudah ditetapkan akan tetapi belum diikuti dengan program kegiatan.

4 = Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan dan program kegiatan untuk
mencapai Visi dan Misi sudah ditetapkan.

5 = Visi dan Misi ditetapkan pemilik rumah sakit; Kebijakan dan program kegiatan untuk
mencapai Visi dan Misi sudah ditetapkan disertai dengan adanya evaluasi berkala
terhadap program kegiatan.

D.O. : Yang dimaksudkan dengan konsistensi ialah hubungan langsung antara Visi dan Misi dengan
kegiatan pelayanan yang dilaksanakan di rumah sakit yang dapat dibaca dalam tujuan dan
sasaran-sasaran berbagai program yang dirancang dan dilaksanakan.
Yang dimaksudkan dengan kebijakan ialah ketetapan tertulis dalam bentuk peraturan atau
pedoman untuk melandasi dan mendukung bagaimana dan dengan cara apa Visi dan Misi dapat
dicapai. Contoh kebijakan ini antara lain, ketetapan dalam bidang SDM, keuangan (tarif, dll),
peningkatan mutu pelayanan, pengembangan pelayanan unggulan, dlsb.
Yang dimaksud dengan program kegiatan adalah Program Kerja dalam jangka waktu tertentu
memuat berbagai kegiatan dan sasaran yang mengacu pada Visi dan Misi rumah sakit. Program
Kerja ini harus ditetapkan pimpinan rumah sakit dilengkapi dengan Kerangka Acuan Program
(Terms of Referrence = TOR).
TOR dibuat dengan format sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN, UMUM DAN KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Program Kerja dibeberapa rumah sakit dapat dibaca dalam bentuk Rencana Strategik, Bussiness
Plan, Rencana Tahunan dan lain sebagainya.

1
C. P. =

D : Dokumen tentang Visi dan Misi, Kerangka Acuan Program, ketetapan tentang kebijakan,
evaluasi dan laporan pelaksanaan program.

O :

W : Pimpinan RS, unit kerja terkait dengan Program Kerja.

Skor = 2

Catatan / keterangan :
Kebijakan dibuat, evaluasi program dikumpul lalu di padukan secara keluruhan dalam satu dokumen yang
manis (rencana tahunan ------ dengan tidak melupakan visi/misi yayasan)

S.1.P.2. Masyarakat mengetahui keberadaan rumah sakit dan pelayanan yang tersedia .
Skor :
0 = Tidak ada informasi tentang kegiatan rumah sakit.
1 = Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tidak tertulis dan tidak lengkap.
2 = Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis akan tetapi tidak lengkap.
3 = Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis dan lengkap.
4 = Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap dan disajikan dalam bentuk
terstruktur.
5 = Ada informasi tentang kegiatan rumah sakit, tertulis, lengkap, disajikan dalam bentuk
terstruktur disertai evaluasi pelaksanaannya.

D.O. = Yang dimaksud dengan “informasi lengkap“ adalah informasi tentang pelayanan yang
tersedia, unit kerja yang memberikan pelayanan, biaya pelayanan, jadwal/waktu memberikan
pelayanan, nama-nama dokter yang memberikan pelayanan, tata cara memperoleh pelayanan,
tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan pengunjung.
Yang dimaksud dengan “informasi terstruktur“ adalah informasi dikelola oleh satu unit
organisasi tertentu dan fungsi dengan tugas memberikan informasi, penjelasan dan
penyuluhan kepada pasien, pengunjung dan masyarakat.

C. P. =
D : Ketetapan tentang pelayanan, tarif, tata tertib, tata cara memperoleh pelayanan, hak
dan kewajiban pasien/pengunjung, uraian tugas unit kerja informasi, brosur, leaflet,
pengumuman, billboard.

O : Admission, Instalasi Rawat Inap / Jalan.

W : Petugas admission office, Kepala rawat inap.

2
Skor = 2

Catatan /keterangan :
Perlu ditata kembali informasi, ttg kegiatan pelayanan, mulai dari jalan besar

3
STANDARD 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN .

Adanya Peraturan Perundang-undangan sebagai dasar hukum mencapai Visi, Misi dan Tujuan
rumah sakit.

S.2.P.1. Pemilik menetapkan struktur organisasi rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada struktur organisasi
1 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan tidak tertulis
2 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pengelola / Direktur

3 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pengelola / Direktur, dilengkapi dengan uraian
tugas
4 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pemilik, dilengkapi dengan uraian tugas

5 = Ada struktur organisasi rumah sakit ditetapkan Pemilik, dilengkapi dengan uraian tugas;
Dilakukan evaluasi terhadap struktur organisasi

D.O. : Yang dimaksud dengan evaluasi adalah kegiatan untuk menilai ulang terhadap efektivitas struktur
organisasi yang ada dan kemudian diikuti dengan revisi bilamana diperlukan.
Yang dimaksud dengan “uraian tugas” adalah deskripsi tentang fungsi, tugas dan wewenang
setiap pejabat didalam struktur yang ditetapkan. Struktur organisasi yang ditetapkan harus dapat
menjelaskan adanya unsur pimpinan, unsur pembantu pimpinan dan unsur pelaksana.
Unit kerja yang harus dimuat dalam struktur organisasi adalah unit kerja dengan fungsi mengelola
SDM, Diklat, keuangan, pemeliharaan/perbaikan fasilitas (Tehnik), asuhan keperawatan, rekam
medis, farmasi, pelayanan medis/penunjang medis, komite medis dan berbagai komite/sub-
komite/panitia, kerumahtanggaan, keamanan, instalasi/unit rawat inap/jalan/gawat darurat serta
instalasi/unit penunjang lain.

C.P. : D= Ketetapan tentang struktur organisasi, uraian tugas, dokumen evaluasi.

O = -
W = Pengelola / Direktur RS, Ketua Komite / Sub-Komite / Panitia

Skor =
4

Catatan /keterangan :
Struktur yang terakhir dilengkapi dengan bukti2 penyempurnaan

S.2.P.2. Pemilik rumah sakit menetapkan Hospital Bylaws (HBL).

Skor :
0 = Tidak ada Hospital Bylaws Lengkap.
1 = Ada Hospital Bylaws tidak lengkap hanya diberlakukan di unit kerja tertentu.
2 = Ada Hospital Bylaws tidak lengkap diberlakukan disemua unit kerja.
Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pengelola / direktur rumah sakit diberlakukan
3 =
hanya di unit kerja tertentu.
Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pengelola / direktur rumah sakit diberlakukan di
4 =
semua unit kerja.

4
 Ada Hospital Bylaws lengkap ditetapkan pemilik rumah sakit diberlakukan disemua unit
5 =
kerja. Ada bukti Hospital Bylaws telah disosialisasikan.

D.O. : Yang dimaksud dengan Hospital Bylaws (HBL) lengkap, atau Peraturan Internal Rumah Sakit
atau Statuta Rumah Sakit, adalah ketentuan-ketentuan tertulis yang mengatur tentang
organisasi, kedudukan, peran, tugas, kewajiban 3 (tiga) unsur pokok dari entitas rumah sakit,
yaitu pemilik, pengelola rumah sakit dan staf medik fungsional (medical staff).
Hospital Bylaws adalah produk hukum yang dibuat dan ditetapkan “taylor made” dalam arti
setiap rumah sakit menetapkan Hospital Bylaws secara spesifik mengacu pada Visi, Misi,
budaya dan lingkungan rumah sakit itu sendiri.
Pedoman yang digunakan menetapkan HBL, adalah Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor :
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit, Keputusan
Menteri Kesehatan RI Nomor : 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Peraturan Internal
Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit atau Pedoman yang diterbitkan
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI).
Yang dimaksud dengan “sosialisasi” pada skor 5 ialah kegiatan untuk menjelaskan isi Hospital
Bylaws kepada semua pihak terkait agar dipahami isinya dan dilaksanakan dengan benar,
terutama sosialisasi kepada staf medis.

C.P. : D = Dokumen Hospital Bylaws, bukti adanya sosialisasi tentang Hospital Bylaws.
O =
W = Pengelola / Direktur RS, Ketua Komite Medis.

Skor =
0

Catatan /keterangan :

Buat dulu ya

S.2.P.3. Kerjasama antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diadakan secara tertulis.

Skor :
0 = Tidak ada kerjasama.
1 = Kerjasama tidak terstruktur diadakan tidak tertulis.
2 = Kerjasama tidak terstruktur diadakan tertulis.
3 = Kerjasama terstruktur diadakan tertulis.
4 = Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai evaluasi terhadap kerjasama yang ada.
5 = Kerjasama terstruktur diadakan tertulis disertai evaluasi terhadap kerjasama yang ada,
dibuat rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. : Yang dimaksudkan dengan “Kerjasama” adalah hubungan kerja yang saling
menguntungkan antara Pengelola / Direktur rumah sakit dengan pihak ketiga diluar
rumah sakit, misalnya dengan supplier obat, dengan institusi pendidikan.
Yang dimaksud dengan “Kerjasama terstruktur” adalah jika kerjasama diwujudkan
dalam bentuk kontrak atau piagam kerjasama berjangka, dan adanya unit kerja atau
petugas khusus yang diberi tugas melakukan monitoring, evaluasi dan membuat laporan
perihal pelaksanaan oleh pihak ketiga.

5
 C.P. : D = Kontrak / perjanjian kerja berjangka, piagam kerjasama, penetapan tertulis petugas,
berikut uraian tugas, untuk memonitor dan membuat laporan hasil evaluasinya.
O = -
W= Pengelola / Direktur rumah sakit, unit kerja keuangan, unit kerja rumah tangga.

Skor =
3

Catatan /keterangan :
Buat evaluasi (buat matriks)

S.2.P.4. Direktur rumah sakit menetapkan unit kerja dan penanggung jawab untuk mengelola program
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS.
1 = Tidak ada unit kerja akan tetapi ada penanggung jawab mengelola program KPRS.
2 = Ada unit kerja akan tetapi tidak ada penangung jawab mengelola program KPRS.
3 = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS akan tetapi belum ada
program aksi KPRS.
4 = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS; Sudah ada program
aksi KPRS.
5 = Ada unit kerja dan penanggung jawab mengelola program KPRS; Sudah ada program
aksi KPRS disertai adanya evaluasi program dan tindak lanjutnya.

D.O. : Penetapan unit kerja dan penanggung jawab program KPRS harus dibuat dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit. Kedudukan unit kerja dalam struktur organisasi
rumah sakit diserahkan pada kebijaksanaan Direktur Rumah Sakit misalnya unit kerja
dapat berada dibawah Komite Medis, dibawah direktur langsung atau ditempat lain.
Program aksi KPRS harus dibuat dengan kerangka acuan jelas. Format kerangka acuan
(TOR) mengacu pada penjelasan D.O. S.1.P1, Standar 1, Falsafah dan Tujuan dari
Standar Pelayanan ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN.

C.P. : D = Keputusan tentang pembentukan unit kerja dan penanggung jawab program, kerangka
acuan program, dokumen evaluasi dan tindak lanjutnya.
O = -
W= -

Skor = 0

Catatan /keterangan : Buat dulu ya

6
STANDARD 3. STAF DAN PIMPINAN

Adanya pelimpahan kewenangan dari Pemilik kepada Pengelola rumah sakit untuk
mengelola sumber daya manusia (SDM)

S.3.P.1. Pemilik menetapkan tertulis Direktur rumah sakit

Skor :
0 = Tidak ada Direktur rumah sakit.
1 = Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur; kualifikasi sebagai Direktur
rumah sakit belum dipenuhi.
2 = Pemilik rumah sakit merangkap sebagai Direktur; kualifikasi sebagai Direktur
rumah sakit sudah dipenuhi.
3 = Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur; kualifikasi sebagai Direktur rumah
sakit belum dipenuhi.
4 = Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur; kualifikasi sebagai Direktur rumah
sakit sudah dipenuhi.
5 = Pemilik rumah sakit sudah menetapkan Direktur; kualifikasi sebagai Direktur rumah
sakit sudah dipenuhi, disertai pemilikan ijazah dan gelar pasca sarjana (S2) dalam
bidang manajemen.

DO : Sebutan Direktur rumah sakit dapat juga diberikan dengan nama lain, misalnya
Kepala, Direktur Utama, Chief Executive Officer (CEO).
Kualifikasi Direktur rumah sakit dimuat dalam Keputusan Menteri Kesehatan,
Nomor: 191/MENKES-KESOS/SK/II/2001 tertanggal 28 Pebruari 2001, pada
Pasal II, Ayat (3) yang berbunyi “ Direktur Rumah Sakit adalah tenaga dokter atau
tenaga kesehatan lain yang mempunyai kemampuan dibidang perumahsakitan,
memahami dan menghayati etika profesi kesehatan khususnya profesi kedokteran “.

CP :
D : SK Pengangkatan Direktur, Hospital Bylaws, Ijazah S2.
O : -
W: Unit kerja kepegawaian, Kepala HRD.

Skor = 4

Catatan/keterangan :

7
 S.3.P.2. Kebijakan tentang pengelolaan Sumber Daya Manusia (SDM) ditetapkan Pengelola / Direktur
rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tentang SDM.
1 = Ada ketentuan tidak tertulis tentang SDM.
2 = Ada ketentuan tertulis, tidak lengkap, tentang SDM; Pola ketenagaan tidak dibuat.
3 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola ketenagaan tidak dibuat.
4 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola ketenagaan dibuat
5 = Ada ketentuan tertulis, lengkap, tentang SDM; Pola ketenagaan dibuat dibuat; Telah
dilakukan evaluasi, analisis, rekomendasi dan tindak lanjut terhadap kinerja SDM.

D.O. : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan dalam bidang SDM.
Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis “lengkap” adalah ketentuan yang
mencakup mulai dari tata cara rekrutmen, seleksi pegawai, pengangkatan menjadi
pegawai, penggajian, tata cara evaluasi dan pembinaan pegawai, cuti, serta hak dan
kewajiban lainnya.
Pola ketenagaan harus dibuat berdasarkan atas beban kerja nyata sesuai dengan
konsep kegiatan pelayanan yang harus diberikan rumah sakit. Pola ketenagaan juga
harus dibuat mengikuti model atau model lainnya.
Yang dimaksud dengan analisis disini adalah evaluasi terhadap kinerja pegawai
menggunakan kriteria dan tata cara yang harus diketahui oleh semua pegawai.

C.P. : D= Ketentuan tentang kebijakan SDM, dokumen pola ketenagaan, tata cara evaluasi
kinerja, hasil evaluasi kinerja.
O= -
W= Kepala kepegawaian, Kepala SDM, pegawai rumah sakit.

Skor =
0

Catatan/keterangan : tolong buat kebijakan , pola ketenagaan

STANDARD 4. FASILITAS DAN PERALATAN .

Pemilik dan pengelola rumah sakit bertanggung jawab mengenai sarana, prasarana dan peralatan
sedemikian rupa agar dapat tercapai Misi, Tujuan dan Fungsi Rumah Sakit .

S.4.P.1. Sarana, Prasarana dan Peralatan (SPP) rumah sakit yang tersedia harus memenuhi persyaratan dan
harus didukung dengan Program Pemeliharaan (PP) yang handal.

Skor :
0 = Semua SPP tidak memenuhi syarat dan tidak ada SPP.
1 = SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan tidak ada PP.
2 = SPP sebagian kecil tidak memenuhi syarat dan tidak ada PP.

8
 3 = SPP sebagian besar tidak memenuhi syarat dan ada PP.
4 = SPP sebagian besar memenuhi syarat dan ada PP.
5 = Semua SPP memenuhi syarat dan ada PP.

D.O. : Yang dimaksud dengan “memenuhi syarat” adalah SPP sudah memenuhi ketentuan tentang
perizinan, sertifikasi, kaliberasi, pemeriksaan berkala oleh instansi yang diberi wewenang untuk
keperluan ini, misalnya oleh Departemen Tenaga Kerja, PLN, BAPETEN, BAPEDAL,
Departemen Kesehatan, Dinas Kebakaran, PEMDA, dan lain sebagainya.
Yang dimaksud dengan Sarana adalah bangunan gedung, Prasarana adalah pendukung bangunan
gedung (listrik, lift, air, penangkal petir, gas, dll), Peralatan adalah peralatan medis / non medis
yang tidak bergerak.
Yang dimaksud dengan “sebagian kecil” adalah hanya 50% dari seluruh SPP dan “sebagian
besar” adalah 50% - 90% dari seluruh SPP.
Sertifikasi kelaikan adalah pemberian sertifikat kelaikan peralatan yang ditetapkan dalam
peraturan perundangan, yaitu lift, instalasi alarm/pemadam kebakaran, bejana tekan, bejana uap,
instalasi radiologi, pengolah limbah, penangkal petir.
Perizinan SPP yang harus ada ialah perizinan untuk, (1) Izin mendirikan gedung, (2) Izin
penggunaan bangunan khusus di DKI Jaya, (3) Izin berdasarkan Undang-Undang Gangguan, (4)
Rekomendasi Dinas Pemadam Kebakaran, (5) Deepwell untuk DKI Jaya, (6) Izin pemakaian lift,
(7) Izin instalasi listrik, (8) Izin pemakaian mesin diesel, (9) Izin instalasi petir, (10) Izin
pemakaian boiler, (11) Izin penggunaan alat radiasi, (12) Izin pengolahan limbah, (13) Izin
membangun rumah sakit, (14) Izin operasional untuk rumah sakit swasta dan BUMN.
Program Pemeliharaan (PP) harus dibuat untuk setiap jenis SPP dilengkapi dengan jadwal
pemeliharaan, jenis pemeriksaan yang dilakukan, keterangan tentang kondisi SPP (rusak, baik,
dlsb). Prosedur Standar (SOP) untuk kegiatan pemeliharaan SPP harus ditetapkan, termasuk SOP
perbaikannya, jika terdapat kerusakan atau masalah, baik didalam jam kerja maupun diluar jam
kerja.

C.P. : D= Surat izin, sertifikat, peraturan perundangan terkait, misalnya tentang penggunaan
radiasi dari BAPETEN dlsb., master/blok plan rumah sakit.
O = SPP tertentu.
W = Bagian tehnik atau unit kerja yang berfungsi melakukan program pemeliharaan.

Skor = 1

Catatan /keterangan :

9
S.4.P.2. Tersedia rambu, marka, petunjuk, jelas dan mudah terbaca di berbagai tempat di lingkungan
dalam dan luar rumah sakit .
Jalan2

Skor :
0 = Tidak ada rambu, marka atau petunjuk.
1 = Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat dan tidak jelas terbaca.
2 = Tersedia rambu, marka, petunjuk, dibeberapa tempat dan jelas terbaca.
3 = Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, tidak jelas terbaca.
4 = Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, jelas terbaca.
5 = Tersedia rambu, marka, petunjuk disemua tempat, jelas terbaca. Ada billboard memuat
denah/peta rumah sakit.

D.O. : Yang diartikan dengan “disemua tempat” apabila rambu, marka dan petunjuk dibuat paling
kurang di jalan menuju UGD, tempat rawat jalan, rawat inap, apotik, kamar jenazah,
laboratorium, radiologi, jalan masuk untuk pasien, tempat pendaftaran, counter penerangan,
tempat pembayaran, tempat parkir kendaraan, daerah terlarang untuk pasien/pengunjung.
Yang dimaksud dengan “jelas terbaca” jika rambu, marka petunjuk menggunakan huruf cukup
besar, warna terang dan ditempatkan sedemikian rupa hingga cepat dapat terbaca paling kurang
dalam jarak 10 meter.
Papan peta atau billboard harus memuat denah rumah sakit dengan penjelasan tempat-tempat
pelayanan yang penting diketahui oleh masyarakat, misalnya lokasi UGD, lokasi rawat jalan.
Papan peta harus ditempatkan di halaman depan rumah sakit sedemikian rupa agar masyarakat
cepat dapat mengetahui begitu mereka masuk ke halaman rumah sakit.

C.P. : D = Denah rumah sakit.

O = Halaman depan rumah sakit, tempat pendaftaran pasien.
W= -

Skor =
1

Catatan / keterangan :

Tolong diperhatikan karena bangunan sedang renovasi

10
STANDARD 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Adanya kebijakan dan prosedur tertulis membina dan meningkatkan kemampuan manajemen
rumah sakit termasuk melindungi kebutuhan pasien.

S.5.P.1. Masalah Mediko – Legal (ML) dan Etik di rumah sakit dikelola sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja dan ketentuan untuk mengelola masalah ML dan Etik.
1 = Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik; Tidak ada ketentuan mengelola
masalah MLdan Etik; Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik.
2 = Tidak ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik; Ada ketentuan mengelola
masalah ML dan Etik; Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik.
3 = Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik; Ada ketentuan mengelola masalah ML
dan Etik; Tidak ada sosialisasi tentang masalah ML dan Etik.
4 = Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik; Ada ketentuan mengelola masalah ML
dan Etik; Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan tidak teratur.
5 = Ada unit kerja untuk mengelola masalah ML dan Etik; Ada ketentuan mengelola masalah ML
dan Etik; Sosialisasi tentang masalah ML dan Etik dilakukan teratur.

D.O. : Yang diartikan dengan masalah ML adalah kejadian/kasus medis, masalah etik / disiplin yang
berpotensi menjadi masalah hukum perdata atau pidana dan berimplikasi pada rumah sakit
sebagai entitas organisasi maupun pegawai rumah sakit, termasuk pimpinan rumah sakit. Untuk
mencegah hal ini terjadi, setiap pegawai rumah sakit perlu diberikan pemahaman tentang semua
aspek ML dengan tujuan agar kejadian atau kasus yang berpotensi menjadi kasus hukum tidak
terjadi. Pemahaman ini diberikan dalam bentuk sosialisasi aspek ML dari pelayanan yang
diberikan di rumah sakit, tata cara menyelesaikan masalah ML jika sudah terlanjur terjadi dan
upaya-upaya untuk mencegahnya. Sosialisasi diberikan dalam bentuk lokakarya, pertemuan
berkala, simposium, penerbitan edaran.
Yang dimaksud dengan “unit kerja” dapat berbentuk panitia, komite etik yang diberi fungsi dan
tugas membahas dan membuat rekomendasi tentang menangani masalah ML dan Etik yang
timbul. Unit kerja harus dilengkapi dengan uraian tugas anggota-anggotanya, tata cara
menyelesaikan masalah ML dan Etik.
Yang diartikan dengan “ketentuan” adalah kebijakan, tata cara, SOP tertulis merujuk pada
peraturan perundangan yang berlaku atau pedoman etika kedokteran, etika rumah sakit serta
peraturan kepegawaian yang berlaku di rumah sakit.
Yang dimaksud dengan Etik adalah etik profesi kedokteran dan keperawatan.

C.P. : D= SK pembentukan unit kerja, bukti sosialisasi, risalah penanganan kasus yang terjadi berikut
rekomendasinya, notulen rapat, laporan, tata cara / SOP.
O =
W = Direktur RS, Ketua Panitia / Komite Etik.

Skor = 4

Catatan /keterangan :

11
S 5. P.2. Komunikasi selalu diselenggarakan dilingkungan rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada komunikasi .
1 = Ada komunikasi diselenggarakan tidak teratur .
2 = Ada komunikasi diselenggarakan secara terbatas dan tidak teratur
3 = Ada komunikasi diselenggarakan secara luas akan tetapi tidak teratur
4 = Ada komunikasi diselenggarakan secara luas teratur
5 = Ada komunikasi diselenggarakan secara luas dan teratur disertai adanya laporan,
rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O. : Yang diartikan komunikasi ialah pertemuan formal (rapat) yang harus
diselenggrakan secara terprogram dilengkapi dengan undangan rapat, notulen rapat
dan laporan rapat.
Yang diartikan dengan “secara luas” adalah jika setiap eselon pimpinan dirumah
sakit menetapkan jadwal rapat berkala sendiri-sendiri kemudian jadwal ini
ditetapkan dengan keputusan dari direktur rumah sakit. Rapat formal ini juga harus
dijadwalkan antara direktur rumah sakit dengan komite medis atau dengan komite-
komite lain.

C.P. : D= SK jadwal rapat, undangan rapat, notulen rapat laporan dan rekomendasi.
O =
W =

Skor =
4

Catatan /keterangan :

S.5.P.3. Manajemen keuangan diselenggarakan untuk menjamin pelayanan di rumah sakit dikelola
secara efisien.

Skor :
0 = Tidak ada pedoman menyusun anggaran; analisis keuangan, audit keuangan dan
perhitungan biaya satuan pelayanan.
1 = Ada pedoman menyusun anggaran; Tidak ada analisis keuangan, audit keuangan dan
perhitungan biaya satuan pelayanan.
2 = Ada pedoman menyusun anggaran dan audit keuangan; Tidak ada analisis keuangan dan
perhitungan biaya satuan.
3 = Ada pedoman menyusun anggaran dan analisis keuangan; Tidak ada audit keuangan dan
perhitungan biaya satuan.
4 = Ada pedoman menyusun anggaran; analisis keuangan dan audit keuangan; Tidak ada
perhitungan biaya satuan.
5 = Ada pedoman menyusun anggaran; analisis keuangan; audit keuangan dan perhitungan
biaya satuan pelayanan.

12
 D.O. : Pedoman menyusun anggaran adalah petunjuk, kriteria dan langkah-langkah untuk
menyusun anggaran operasional/rutin dan anggaran investasi.
Yang diartikan dengan “analisis keuangan” adalah evaluasi terhadap pelaksanaan anggaran
operasional/investasi dalam kurun waktu tertentu. Anggaran operasional meliputi anggaran
belanja dan pendapatan rumah sakit (revenue). Sebagian rumah sakit menggunakan
berbagai rasio keuangan untuk melakukan analisis keuangan ini, misalnya current ratio, rate
of return on investment (roi) atau rasio lainnya.
Audit yang harus dilakukan adalah audit keuangan dan atau audit manajemen yang
dilakukan oleh auditor internal atau auditor publik dari luar rumah sakit.
Perhitungan biaya satuan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya dengan tehnik
Cost Finding, atau metode lainnya.

C.P. : D= Dokumen anggaran, hasil audit keuangan, hasil analisis keuangan dan hasil perhitungan
biaya satuan.
O =
W = Direktur RS, Kepala Keuangan, Kepala SPI (Satuan Pengawas Intern).

Skor =

0 Catatan /keterangan :

Tolong dilengkapi dokumen

S.5.P.4. Ditetapkan bahwa Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) wajib memberi pendidikan
kepada pasien tentang kewajibannya terhadap rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan.
1 = Ada kebijakan tidak tertulis dan sudah dilaksanakan.
2 = Ada kebijakan tertulis akan tetapi belum dilaksanakan.
3 = Ada kebijakan tertulis lengkap akan tetapi belum dilaksanakan.
4 = Ada kebijakan tertulis lengkap dan sudah dilaksanakan.
5 = Ada kebijakan tertulis lengkap, sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi terhadap
pelaksanaan kebijakan dan tindak lanjutnya.

13
 D.O. : a. Yang dimaksud dengan kebijakan tertulis adalah jika ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit.
b. Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap adalah jika kebijakan memuat :
1. keharusan DPJP bertanggung jawab dalam memberikan pendidikan kepada pasien
tentang kewajibannya.
2. rumah sakit menyediakan pendidikan kepada pasien tentang kewajibannya.
3. hal-hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
3.1. memberi informasi yang benar, jelas dan jujur.
3.2. mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
3.3. mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
3.4. memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
3.5. mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
3.6. memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa.
3.7. memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
4. pendidikan kepada pasien/keluarganya diberikan dalam bentuk penjelasan secara lisan
dan kemudian SPJP mencatat dalam berkas rekam medis bahwa SPJP sudah memberi
penjelasan.
5. catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban SPJP memberi
pendidikan.
6. yang dimaksud dengan evaluasi adalah pemeriksaan berkas rekam medis secara acak
tentang pelaksanaan pendidikan kepada pasien.

C.P. : D= SK Direktur, SOP, berkas rekam medis, hasil pemeriksaan rekam medis secara acak.
O = -
W = Pengawas ruangan rawat inap.

Skor = 4

Catatan /keterangan :
Koordinasi dengan komite medik, rekam medik

S.5.P.5. Ditetapkan koordinasi pelayanan dan transfer informasi antar profesi kesehatan untuk
mendukung program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).

Skor :
0 = Tidak ada koordinasi pelayanan dan transfer informasi.
1 = Tidak ada koordinasi, ada transfer informasi terbatas di unit kerja tertentu.
2 = Ada koordinasi akan tetapi tidak ada transfer informasi.
3 = Ada koordinasi dan transfer informasi di unit kerja tertentu.
4 = Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja.
5 = Ada koordinasi dan transfer informasi di semua unit kerja disertai adanya evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dan transfer informasi.

14
 D.O. : Yang dimaksud dengan KPRS adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman. Hal ini termasuk assessment risiko, identitas dan pengelolaan hal-hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

Yang dimaksud dengan “transfer informasi” adalah komunikasi tertulis memuat proses
pelayanan pasien yang dilakukan antar penanggung jawab pelayanan dan antar profesi
kesehatan.

Yang dimaksud dengan “koordinasi” adalah pengaturan tentang bagaimana hubungan

fungsional antar penanggung jawab pelayanan diatur dalam kaitannya dengan pelaksanaan
program keselamatan pasien. Termasuk dalam pengaturan “koordinasi” ini adalah fungsi dan
tanggung jawab profesi kesehatan agar tejadi kesinambungan pelayanan untuk mendukung
program keselamatan pasien. Pengaturan “koordinasi” ini harus ditetapkan dalam bentuk
Petunjuk Pelaksanaan (JUKLAK), SPO (SOP) dan ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit.

Yang dimaksud dengan “evaluasi” adalah identifikasi masalah atau kelemahan pelaksanaan
koordinasi di lingkungan unit kerja atau dilingkungan rumah sakit.

C.P. : D= SK Direktur tentang koordinasi, bentuk transfer informasi, Juklak, SOP.

O = -
W = -

Skor =
0

Catatan /keterangan :
Koordinasi dengan komite medik dan rekam medik dan kperawatan

STANDARD 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pimpinan bertanggung jawab mengenai pendidikan berkelanjutan, orientasi dan program pelatihan
staf untuk menjaga kemampuan dan meningkatkan pelayanan.

S.6.P.1. Program pendidikan dan pelatihan (Diklat) pegawai dikelola dengan efisien.

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja yang mengelola Diklat; Tidak ada program Diklat..
1 = Tidak ada unit kerja untuk mengelola Diklat; Ada program Diklat tidak lengkap dan tidak
terstruktur.
2 = Ada unit kerja untuk mengelola Diklat; Ada program Diklat terstuktur tetapi tidak lengkap.
3 = Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada program Diklat terstruktur dan lengkap, sasaran
program tercapai 25 %.
4 = Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada program Diklat terstruktur dan lengkap, sasaran
program tercapai 50 %.

15
 5 = Ada unit kerja yang mengelola Diklat; Ada program Diklat terstruktur dan lengkap, sasaran
program tercapai 70 %.

D.O. : Yang dimaksud dengan “unit kerja” ialah satuan organisasi yang diberi fungsi dan tugas
merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi berbagai program pendidikan dan pelatihan yang
diselenggarakan di rumah sakit (inhouse) maupun diluar rumah sakit.
Program Diklat lengkap ialah program yang mencakup pendidikan berkelanjutan dan pelatihan
orientasi bagi pegawai baru.
Program Diklat terstruktur ialah jika program direncanakan oleh berbagai unit kerja didalam
rumah sakit dan kemudian diajukan ke unit kerja Diklat rumah sakit untuk dikoordinasikan
dengan berbagai unit kerja terkait dan untuk diajukan kebutuhan biayanya.
Pelatihan orientasi bagi pegawai baru meliputi orientasi tentang keadaan umum rumah sakit
(organisasi, keadaan lingkungan, tata tertib rumah sakit, pengenalan terhadap pejabat, hak dan
kewajiban pegawai, dlsb). Orientasi umum ini diselenggarakan oleh unit kerja Diklat. Setelah
orientasi umum selesai pegawai baru ditempatkan di unit kerja untuk mengikuti orientasi khusus
bersifat on the job training. Orientasi khusus harus dirancang oleh masing-masing unit kerja.
Kedua program Diklat (Umum dan Khusus) harus dilengkapi dengan kerangka acuan dengan
format seperti dijelaskan di D.O, S.1.P.1.
Yang dimaksud dengan “Sasaran Program Tercapai …. % “ adalah pencapaian sasaran dari
jumlah semua pegawai yang ada di rumah sakit.

C.P. : D= Struktur organisasi rumah sakit, program Diklat, kerangka acuan program Diklat, anggaran
untuk program Diklat, dokumen evaluasi, pelaporan dan tindak lanjut program.
O = -
W = Kepala unit kerja Diklat, pegawai baru.

Skor =

Catatan /keterangan

Buat Program untuk pelatihan/pendidikan /pendidikan berkelanjutan oleh unit kerja -----Urusan
kepegawaian

S.6.P.2. Unit kerja pendidikan dan pelatihan (Diklat) menyelenggarakan pelatihan berkala dengan topik
khusus “Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS)”.

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja Diklat dan tidak ada program pelatihan KPRS.
1 = Tidak ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak
teratur.
2 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan tidak lengkap dan dilaksanakan tidak teratur.
3 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan tetapi dilaksanakan tidak teratur.
4 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur.
5 = Ada unit kerja Diklat; Ada program pelatihan lengkap dan dilaksanakan teratur disertai
adanya evaluasi terhadap isi program pelatihan.

16
 D.O. : Yang dimaksud dengan program lengkap adalah :
1. ada kerangka acuan program.
2. pelatihan mencakup pegawai baru (masa orientasi) dan pegawai lama.
3. dalam pelatihan diadakan simulasi kepemimpinan dan kerjasama tim (team work
building) melaksanakan program keselamatan pasien.

Yang dimaksud dengan ”teratur” adalah jika pelatihan diadakan dengan jadwal tertentu
sepanjang tahun (setiap tribulan, semester, setiap tahun).

Yang dimaksud dengan ”unit kerja Diklat” adalah satuan kerja dalam struktur organisasi
rumah sakit dengan tugas dan fungsi mengelola pendidikan dan pelatihan bagi pegawai di
rumah sakit atau pelatihan diluar rumah sakit.

C.P. : D= Struktur organisasi RS, kerangka acuan pelatihan, jadwal, peserta pelatihan, laporan
pelaksanaan pelatihan.
O = -
W = Pengelola program KPRS, Kepala unit kerja Diklat.

Skor =
0

Catatan /keterangan :

17
STANDARD 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Pimpinan menyusun dan menetapkan program pengendalian mutu yang efektif.

S.7.P.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan.

Skor :
0 = Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Tidak ada program peningkatan
mutu.
1 = Tidak ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Ada program peningkatan mutu
tidak terpadu.
2 = Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Ada program peningkatan mutu tidak
terpadu.
3 = Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Ada program peningkatan mutu secara
terpadu.
4 = Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Ada program peningkatan mutu secara
terpadu disertai evaluasi pelaksanaan program.
5 = Ada unit kerja untuk mengelola peningkatan mutu; Ada program peningkatan mutu secara
terpadu disertai evaluasi pelaksanaan program dan tindak lanjut hasil evaluasi.
D.O. : Yang dimaksud “unit kerja” disini dapat berbentuk Komite Mutu, Sub Komite Mutu, Panitia
Mutu yang berada dibawah dan bertanggung jawab kepada pimpinan rumah sakit dengan
fungsi dan tugas menyusun program peningkatan mutu dan mengkoordinasikan pelaksanaan
program di berbagai unit kerja dilingkungan rumah sakit, melakukan evaluasi pelaksanaan
program dan membuat laporan serta rekomendasi sebagai tindak lanjutnya.
Paling sedikit ada 2 (dua) buah program peningkatan mutu pelayanan harus dilaksanakan
indikator klinik, yaitu :
1). Evaluasi Kepuasan Pasien dalam kurun waktu 2 (dua) tahun berturut-turut.
2). Pengumpulan dan analisis terhadap Indikator Klinik, 1. Angka Pasien dengan Decubitus,
2. Angka Kejadian Infeksi Karena Jarum Infus, 3. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama
Gawat Darurat, 4. Angka Infeksi Luka Operasi, 5. Angka Kejadian Penyulit/Infkesi karena
Transfusi Darah, dan 6. Angka Kematian Ibu karena Sepsis. Rujukan yang digunakan dalam
mengumpulkan, mengolah dan menganalisis Indikator Klinik adalah Buku Petunjuk
Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit (World Health Organization – Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan RI, 2001). Analisis indikator klinik harus
dilakukan 3 (tiga) bulan sekali secara terus menerus dengan kesimpulan kecenderungan dari
angka-angka dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terakhir.
Baik Program Evaluasi Kepuasan Pasien maupun Program Indikator Klinik harus dibuat
dengan Kerangka Acuan (Terms of Referrence = TOR). Komite Mutu / Sub Komite Mutu /
Panitia Mutu menetapkan unit kerja dilingkungan rumah sakit sebagai pelaksana program
evaluasi kepuasan pasien, program indikator klinik dan program peningkatan mutu lainnya.
Dibeberapa rumah sakit dibentuk Quality Manager sebagai padanan dari Komite / Sub
Komite / Panitia Mutu.

C.P. : D= SK pembentukan Komite/Sub Komite/Panitia Mutu, TOR program, hasil analisis

program, laporan pelaksanaan, rekomendasi.
O = -
W = Ketua Komite/Sub Komite/Panitia Mutu.

Skor =
1

18
Catatan / keterangan :
Buat Program peningkatan mutu rumah sakit ------- Koordinasi dengan komite medik harus tampil beda

S.7.P.2. Dilakukan evaluasi terhadap penggunaan sumber daya rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada evaluasi penggunaan sumber daya.
1 = Ada evaluasi, tidak teratur; Dilakukan tidak terstruktur.
2 = Ada evaluasi , tidak teratur; Dilakukan terstruktur.
3 = Ada evaluasi teratur; Dilakukan tidak terstruktur.
4 = Ada evaluasi teratur; Dilakukan terstruktur.

5 = Ada evaluasi teratur; Dilakukan terstruktur disertai analisis, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.

D.O. : Tujuan evaluasi penggunaan sumber daya ini adalah untuk menilai berapa jauh manajemen
rumah sakit dapat memberikan pelayanan dengan efisien.
Yang dimaksud “evaluasi terstruktur dan teratur” ialah evaluasi dilakukan secara berkala,
terus menerus dalam interval waktu tertentu dan dilakukan oleh satuan organisasi di rumah
sakit, misalnya oleh Satuan Pengawas Intern, unit kerja keuangan, unit kerja yang mengelola
SDM, auditor keuangan dari luar rumah sakit atau unit lain yang ditunjuk secara khusus
untuk melakukan evaluasi ini.
Sumber daya yang dimaksud disini adalah keuangan, SDM dan aset rumah sakit. Yang harus
disajikan adalah dokumen:
1). Grafik Barber Johnson berikut dengan analisis dan rekomendasi;
2). Rasio keuangan yang lazim digunakan, misalnya ROI, Current ratio, dll;
3). Perhitungan beban kerja untuk menetapkan pola ketenagaan di beberapa unit kerja
tertentu.

C.P. : D= SK penetapan pejabat/unit, Program, Juklak, laporan program, dokumen evaluasi dan
rekomendasi, bukti – bukti tindak lanjut.
O = Unit rawat inap / jalan, instalasi.
W = Pejabat pengelola program, Kepala instalasi.

Skor =
0

Catatan /keterangan :

S.7.P.3. Ditetapkan sistem pencatatan, pengumpulan, pelaporan data kejadian tidak diharapkan (KTD).

Skor :
0 = Tidak ada sistem.
1 = Ada sistem akan tetapi belum dilaksanakan.

19
 2 = Ada sistem yang berlaku di unit kerja tertentu akan tetapi belum dilaksanakan.
3 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja akan tetapi belum dilaksanakan.
4 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan.
5 = Ada sistem yang berlaku di seluruh unit kerja dan sudah dilaksanakan disertai adanya
evaluasi dan analisis dari data KTD.

D.O. : Yang diartikan dengan kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
Yang dimaksud dengan sistem disini adalah pengorganisasian, mekanisme kerja, prosedur
dalam kaitannya dengan program keselamatan pasien, termasuk orang-orang yang ditunjuk
untuk keperluan dan bertanggung jawab melaksanakan sesuai alur pelaporan yang
ditetapkan.
Unit kerja yang dimaksud disini dapat berarti pula unit kerja dibawah pengelola program
keselamatan pasien atau mungkin juga perlu dibuat diluar pengelola program keselamatan
pasien. Pemilihan ini diserahkan kepada pimpinan rumah sakit sesuai dengan lingkungan
kerja yang ada.
Dalam sistem ini harus diatur bagaimana melaksanakan pelaporan yang diminta oleh
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PERSI) dengan judul LAPORAN INSIDEN
(Incident Report).

C.P. : D= Ketetapan Direktur Rumah Sakit tentang sistem pencatatan dan pelaporan KTD.
Dokumen laporan KTD.
O = -
W = Pengelola program keselamatan pasien rumah sakit.

Skor : 0

Catatan /keterangan :

20
S.7.P.4. Tersedia informasi tentang hasil analisis masalah kejadian “Kejadian Nyaris Cedera” atau (Near
Miss) dan “Kejadian Sentinel” atau (Sentinel Event).

Skor :
0 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian
Sentinel”.
1 = Tidak tersedia informasi dan hasil analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi
tentang “Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisis.
2 = Tidak tersedia informasi dan analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi dan
analisis tentang “Kejadian Sentinel”.
3 = Tersedia informasi dan analisis tentang “Kejadian Nyaris Cedera”; Terdapat informasi tentang
“Kejadian Sentinel” tanpa disertai analisisnya.
4 = Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”.
5 = Tersedia informasi dan analisisnya tentang “Kejadian Nyaris Cedera” dan “Kejadian Sentinel”;
Hasil analisis telah diinformasikan ke semua unit kerja terkait dengan program keselamatan pasien
rumah sakit.

D.O. : Yang dimaksud dengan ”Kejadian Nyaris Cedera” (Near Miss) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (ommission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
faktor “keberuntungan” (misalnya pasien terima obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat, karena ada upaya “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis letal akan diberikan,
beruntung staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau
“peringanan” (suatu obat dengan overdosis letal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidote-nya).

Yang dimaksud dengan “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat
tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubuh yang salah.
Pemilihan kata “Sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi
pada kaki yang salah) dlsb., sehinga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada tatanan kebijakan dan prosedur yang berlaku.

Tujuan penyebarluasan informasi adalah untuk pembelajaran dan diharapkan berguna untuk
melakukan perubahan atau koreksi terhadap sistem, kebijakan atau SOP dari pelayanan.

Kewajiban untuk melakukan analisis dan penyebarluasan informasi tentang “Kejadian Nyaris
Cedera” dan “Kejadian Sentinel” ada pada unit kerja yang dibentuk di rumah sakit untuk
mengelola program keselamatan pasien seperti pada Parameter S.2.P.4, Standar Pelayanan
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN.

C.P. : D= Hasil analisis dan penyebarannya

O = -
W = Pengelola program KPRS.
Skor : 0

Catatan /keterangan :
Hubungi RS Pematang Siantar untuk pelatihan “Patient Safety “

21
*** Rev. Bandung Juni’ 06 ***

22