RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
DINAS KESEHATAN  
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 
 
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 
NOMOR 16 TAHUN 2019 
 
TENTANG 
 
PERUBAHAN PEMBENTUKAN TIM CODE BLUE  
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA 
 
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA 
 
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG, 
 
 
 
Menimban :  a. bahwa  dalam  upaya  memberikan  pelayanan  medis  yang 
g  optimal  harus  memperhatikan  mutu  dan  kualitas 
pelayanan  yang  diberikan  serta  keamanan  dan 
keselamatan bagi pasien maupun petugasnya; 
 
b. bahwa  perlu  dilakukan  pembentukan  Tim  Code  Blue 
Rumah  Sakit  yang  bertanggung  jawab  terhadap 
terlaksananya  tata  laksana  pemberian  pelayanan 
kegawatdaruratan  medis  di  Rumah  Sakit  Umum  Daerah 
Jati Padang; 
 
c. bahwa  berdasarkan  pertimbangan  sebagaimana dimaksud 
pada  huruf  a  dan  huruf  b  perlu  menetapkan  Keputusan 
Direktur  Rumah  Sakit  Umum Daerah Jati Padang tentang 
Pembentukan  Tim  Code  Blue  Rumah Sakit Umum Daerah 
Jati Padang Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta; 
 
 Mengingat  :  1. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  36  Tahun 
    2009 tentang Kesehatan; 
     
2. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 
tentang Rumah Sakit; 
3. Undang-Undang  Republik  Indonesia  Nomor  29  Tahun 
2009 tentang Praktek Kedokteran; 
 
4. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
106/Menkes/SK/1/2004  tentang  Tim  Sistem 
Penanggulangan  Gawat  Darurat  Terpadu  (SPGDT)  dan 
Pelatihan  Penanggulangan  Penderita  Gawat  Darurat 
(PPGD) / General Emergency Life Support (GELS) 
 
5. Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
129/Menkes/SK/II/2008  tentang  Standar  Pelayanan 
Rumah Sakit; 
 
6. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
1419/MENKES/PER/X/2005  tentang  Penyelenggaraan 
Praktik Dokter dan Dokter Gigi; 
 
7. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 
12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit; 
 
8. Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 
Tahun  2016  tentang  Sistem  Penanggulangan  Gawat 
Darurat Terpadu; 
 
9. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Nomor  11  Tahun  2017 
tentang Keselamatan Pasien; 
 
 
 
MEMUTUSKAN  
 
Menetapkan  :  KEPUTUSAN  DIREKTUR  RUMAH  SAKIT  UMUM  DAERAH 
    JATI  PADANG  MENETAPKAN  PEMBENTUKAN  TIM  CODE 
    BLUE  RUMAH  SAKIT  UMUM  DAERAH  JATI  PADANG 
    PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA. 
     
KESATU  :  Susunan Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah Jati 
    Padang  sebagaimana  tercantum  dalam  lampiran 
    keputusan ini. 
     
KEDUA  :  Pembinaan  dan  pengawasan  penyelenggaraan  Tim  Code 
    Blue  Rumah  Sakit  Umum  Daerah  Jati  Padang 
  dilaksanakan  oleh  Kepala  Seksi  Bidang  Pelayanan  Medis 
Rumah  Sakit  dan  bertanggung  jawab  langsung  kepada 
Direktur Rumah Sakit. 
 
     
      
KETIGA  :  Surat  Keputusan  ini  mulai  berlaku  sejak  tanggal 
ditetapkan  dan  apabila  dikemudian  hari  terdapat 
kekeliruan  maka  akan  diadakan  perbaikan  sebagaimana 
mestinya. 
   
 
Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal    
 
DIREKTUR 
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
 
 
 
 
 
RISMASARI 
NIP 1972041002006042033 
 
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT  
  UMUM DAERAH JATI PADANG 
  ​Nomor   
  Tanggal   

SUSUNAN TIM CODE BLUE 

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
 
1. Penanggung Jawab Code Blue : dr. Ade Rohmana, Sp. An 
 
2. Penanggungjawab Medis Dokter umum:  
a. dr. Damar Tri Utomo 
b. dr. Maria Emanuela Desinta 
c. dr. Susany 
d. dr. Ervan Arditya Kusuma 
e. dr. Arianda Putri 
f. dr. Pratiwi Y 
g. dr. Fienda Ferani 
h. dr. Riama 
i. dr. Alent 
j. dr. Putri 
 
3. Perawat Instalasi Gawat Darurat 
a. Wahyu Adnan Pramudya, Amd.Kep 
b. Rakhmat Adi Wibowo, Amd.Kep 
c. Dini Atikah, Amd.Kep 
d. Abraara Nugroho, Amd. Kep 
e. Hanif Arsya Fadhilah, Amd. Kep 
f. Nia Herzegovina Amni, Amd. Kep 
g. Firda, S.Kep, NS 
h. Fauziah, Amd. Kep 
i. Kolsum Norma, Amd. Kep 
 
4. Perawat Intensive Care Unit 
a. Fani Nurhidayati, Amd. Kep 
b. Indah Setyaningsih, Amd. Kep 
c. Inry Wirawati Manalu, Amd. Kep 
d. Nanda tristyadhika, Amd.Kep 
 
5. Perawat Rawat Jalan 
a. Rizka apriliyani Siregar, Amd.Kep 
b. Eva Berti, Amd.Kep 
c. Shella Rahma Afysha. S, Amd.Kep 
d. Reviana Nur Imaniah, Amd.Kep 
e. Helen Sitorus, Amd.Kep 
f. Sannatul Iffa, Amd.Kep 
  
 
 
6. Perawat Rawat Inap 
a. Mafatih, Amd.Kep 
b. Frisda Norma, Amd.Kep 
c. Haryo Pratomo, Amd.Kep 
d. Nevi Setyawati, Amd.Kep 
e. Junitasari Adriani, Amd.Kep 
f. Rizki Yuniawati, Amd.Kep 
g. Endy Siregar, Amd.Kep 
h. Yupina Oki Tamala, Amd.Kep 
i. Septian Dwi Primandono, Amd.Kep 
j. Sandi Aprianto, Amd.Kep 
k. Anggi Mustika Ratri, Amd.Kep 
 
7. Perawat Perina  
a. Dewi Rachmawati, Amd.Kep 
b. Yuliyanih, Amd.Kep 
c. Rahayu Dinar Putri, Amd.Kep 
d. Septiana, Amd.Kep 
e. Novi Dwi Astuti, Amd.Kep 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT  
  UMUM DAERAH JATI PADANG 
  Nomor   
  Tanggal   
 
URAIAN TUGAS TIM​ ​CODE BLUE 
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG  
 
1. Koordinator Team : Dijabat oleh dokter Anestesi  
 

Bertugas : 
a. Mengkoordinir segenap anggota tim. 
b. Bekerjasama dengan diklat membuat pelatihan kegawatdaruratan 
yang dibutuhkan oleh anggota tim. 
2. Penanggungjawab Medis: dijabat oleh dokter jaga Rawat Inap yang 
bertugas : 
a. Mengidentifikasi awal/ triage pasien di ruang perawatan. 
b. Memimpin penanggulangan pasien saat terjadi kegawatdaruratan 
c. Memimpin tim dalam pelaksanaan RJP 
d. Menentukan sikap selanjutnya. 
3. Perawat Pelaksana. 
Perawat bertugas : 
a. Bersama dokter penanggungjawab medis mengidentifikasi/triage 
pasien di ruang perawatan. 
b. Membantu dokter penanggungjawab medis menangani pasien gawat 
dan gawat darurat di ruang perawatan. 
4. Tim Resusitasi. 
Dijabat  perawat  terlatih  dan  dokter  jaga  IGD, 
bertugas: 
a. Memberikan bantuan hidup dasar kepada pasien gawat / gawat 
darurat diruang perawatan. 
b. Melakukan  resusitasi  jantung  paru  kepada  pasien  gawat  darurat 
diruang perawatan. 
Ditetapkan di Jakarta 
pada tanggal   
DIREKTUR 
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JATI PADANG 
 
 
 
  
 
RISMASARI 
NIP 1972041002006042033