RUANGAN : JUMLAH PETUGAS KESEHATAN : JUMLAH BED : 4 JUMLAH PASIEN :
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Menutup hidung dan mulut dengan menggunakan tissue atau lengan dalam baju 2 Membuang tissue yang sudah dipakai ke dalam sampah non medis 3 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan sabun atau mencuci tangan dengan handrub 4 Cuci tangan dengan 6 langkah menurut WHO