F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh Direksi dan disepakati bersama
kemudian dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak
lanjut. Sosialisasi indikator mutu dilakukan baik secara tertulis maupun secara lisan, antara lain
dilaksanakan melalui pertemuan sosialisasi indikator mutu dan informasi tertulis yang dapat
dipajang di masing-masing unit.

G. Uji Coba/Trial Indikator Mutu.

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam
waktu yang telah ditentukan.

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama Revisi Dari Hasil Uji Coba Indikator Mutu Terpilih

Dari Unit Terkait.

I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara
yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan dalam prosedur
dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target (minimal sesuai
dengan standar pelayanan minimal klinik). Apakah data atau informasi yang disajikan sudah
sesuai dengan keadaan sebenarnya.Jumlah sampel validasi yang digunakan:

1. Jika populasi ≤ 50, maka 100% (seluruh populasi) dijadikan sampel validasi, contoh: populasi

45, maka sampel validasi adalah 45.

2. Jika populasi > 50, maka jumlah sampel diambil minimal 50 atau 10% populasi (mana yang
 jumlahnya lebih besar), contoh: populasi 90 maka sampel validasi adalah 50, populasi 700

maka sampel validasi adalah 10% x 700 = 70.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang

berkompeten dengan dukungan teknologi.

2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal

3. Validasi data dilakukan saat:

a) Implementasi pengukuran proses baru;

b) Publikasi data;
c) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan;
d) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui;
e) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.

4. Komite PMKP melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang

kedua.

5. Hasil sampel data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau

perbedaan secara signifikan.

6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup

jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut:
 Jumlah temuan ×100%

Total sampel

7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10%.

8. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10%, maka dilakukan corrective action, kemudian di

implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective actiondilakukan; lakukan proses

pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90%.

9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukanpengukuran frekuensi analisa

data oleh unit.

10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan

urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur.

11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistik

deskriptif pada tinjauan manajerial/rapat pimpinan.

12. Komite PMKP melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Klinik untuk

mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan

publikasi pimpinan klinik memastikan reliabilitas data.

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator

mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan
indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.

1. Pelaporan dari unit ke Komite PMKP setiap 1 (satu) bulan.

2. Pelaporan dari komite ke Direksi setiap 1 (satu) bulan.

3. Pelaporan dari Direksi ke pemilik setiap 3 (tiga) bulan.

Ruang lingkup pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas:

1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu sesuai kebijakan, panduan, dan Standar
Prosedur Operasional (SPO).

2. Input data indikator dari unit klinik.

3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP.

4. Rekapitulasi data indikator mutu.

5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP.

6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif.

7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur.

L. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja

1. Pengumpulan data

a. Data apa yang akan dikumpulkan

b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator,
 c. denumerator
d. Ambang data
e. Sumber data

2. Penelusuran data

a. Frekuensi pemantauan
b. Menyimpan dan mengambil data
c. Distribusi data
d. Metode untuk menyajikan data

3. Analisa dan Interpretasi data

a. Meninjau data
b. Interpretasi data
c. Distribusi hasil
d. analisisBukti klinis

4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan

a. Siklus PDCA untuk perbaikan data

b. Perbaikan sistem pengiriman
c. Manajemen klinis membuat keputusan

M. Analisa Data Indikator MutuAnalisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan
kesesuaian hasil sesuai target). Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai
pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.

N. Rapat Pimpinan Indikator Mutu

 Rapat tinjauan manajemen/rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit
tersebut dan kegiatan Komite PMKP bersama dengan Direksi dalam membahas, mengevaluasi,
dan melakukan tindak lanjut mengenai indikator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3
(tiga) bulan.

O. Benchmarking Internal/Eksternal

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internaldan atau eksternal untuk
mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice dengan cara membandingkan
hasil data:

 Di dalam RS/trend;
 Dengan RS lain;
 Dengan standar;
 Dengan best practice.

1. Jenis-jenis benchmarking, yaitu:

a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda
dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal
benchmarking pada unit kerja adalah:Indikator sasaran mutunya sama, Unitnya setipe
pada Klinik Dharma Mulia 2, Jenis layanan setipe, periode frekuensi pengukuran data
sam;
b. Eksternal benchmarkingadalah membandingkan performa, target atau proses dengan
antara satu atau lebih organisasi.

2. Penentuan partner benchmarking:

a. Jenis klinik sesuai tipe minimal klinik tipe B;

b. Tipe organisasi klinik sama di bawah naungan corporate (PT);
c. Hubungan kompetitif;
 d. Jenis pasien yang dilayani;
e. Ukuran organisasi;
f. Lokasi geografis.

Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus
PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:

1. Plan: plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru

2. Do: lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

3.Cek cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.Selama proses kerja baru wajib membuat

sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.

4. Action: action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.

P. Publikasi Data Indikator

Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Tujuan
publikasi agar unit terkaitmelakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah
didapat. Publikasi dapat dilakukan melalui performance board klinik, majalah klinik dan website
klinik.

Q. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi
secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi
persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert, 2002) dan
dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih
tinggi/ lebih rendah dari target yang diterima dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon,
2008).Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja
program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja
program/proyek. Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action).
PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja, pelaksanaan
rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang dilakukan secara
terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan yang
diselenggarakan.

R. Pelaporan Ke Direksi

Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh
kepala ruang kemudian dilaporkan kepada Komite PMKP dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan
sekali. Dari laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh Komite
PMKP untuk kemudian dilaporkan kepada Direksi setiap 1 (satu) bulan sekali dan 3 (tiga) bulan
sekali. Setiap 3 (tiga) bulan dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu klinik
kepada pemilik klinik.