INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

KSM BEDAH RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

APPENDICITIS AKUT

NO. Dokumen: NO. Revisi : Halaman :

Nama Pasien RM: BB…………………...kg

Jenis Kelamin P/L TB…………………..cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa MRS Tgl Keluar: Jam
Penyakit Utama Appendicitis Akut Kode ICD : K35.8 Lama Rawat ……. Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat …. Hari
Kode ICD :
Ruang Rawat :
Komplikasi Kode ICD :
Kelas :

Tindakan Appendektomi Kode ICD : 47.0 Rujukan : Ya / Tidak

Dietary Counseling ans Surveillance Kode ICD Z 71.3

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3
1. Asesmen Awal
Nyeri (mula-mula di daerah epigastric atau umbilical,
( )
kemudian menjalar ke titik McBurney).
a. Asesmen medis Mual dan atau Muntah (rangsang visceral). ( )
Panas (infeksi akut). ( )
Nafsu makan menurun ( )
Nyeri (PQRST), nutrisi (mual, muntah),
b. Asesmen keperawatan ( )
tanda-tanda vital (peningkatan suhu tubuh)
DL, BT, CT ( )
2. Laboratorium DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, GDS, BT, CT (bila umur
( )
>40 tahun)
USG abdomen Kp
3. Radiologi / Imaging
Thorax foto Kp
4. Konsultasi Anestesi ( )
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis Nyeri pasca operasi ( )
b. Asesmen keperawatan Observasi tanda vital ( ) ( ) ( )
Observasi nyeri ( ) ( ) ( )
Observasi luka pasca operasi ( ) ( ) ( )
Observasi tingkat kecemasan ( ) ( ) ( )
c. Asesmen Gizi Mual muntah ( )
d. Asesmen Farmasi Telaah resep dan rekonsiliasi obat ( ) ( )
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Post Op Appendictomy ( )
Nyeri akut ( )
b. Diagnosis keperawatan
Resiko Infeksi ( ) ( ) ( )
Asupan makan tidak adequat ( )

c. Diagnosis Gizi
Perubahan berat badan yang tidak diharapkan ( )
Perubahan fungsi gastrointestinal ( )
7. Discharge Planing dan Edukasi Terintegrasi
a). Penjelasan diagnosa dan prognosis ( )
a. Edukasi / Informasi
b). Rencana terapi ( )
Medis
c). Informed consent ( )

b. Edukasi & konseling Pola makan yang baik, anjuran bahan makanan yang
( )
Gizi sehat

c. Edukasi Keperawatan Tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi

( ) ( ) ( )
untuk mengurangi nyeri
Menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering ( ) ( ) ( )
Kontrol luka sesuai jadwal ( ) ( ) ( )
Cuci tangan ( ) ( ) ( )
d. Edukasi Farmasi Informasi mengenai obat ( )
Konseling obat dalam meningkatkan kepatuhan minum
( ) ( )
obat atau konsumsi obat
8. Terapi Medikamentosa
a. Cairan Infus RL ( ) ( ) ( )
b. Obat Cefotaxime atau ceftriaxone (2-4 gr/hr ) iv atau ( ) ( )
Cefixime tab 2x100 mg po atau ( )
Cefadroxil tab 2x500 mg po ( )
Ketorolac injeksi 3x30 mg iv atau ( ) Kp Kp
Asam Mefenamat tab 3x 500 mg po atau Kp Kp
Dexketoprofen tab 3x25 mg po Kp Kp
Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu 37,5 C ) atau Kp Kp Kp
 Paracetamol 3x500 mg Flash (bila suhu >39 C ) Kp Kp Kp
Ondansetron iv atau ondansetron po (3x4mg) k/p Kp Kp Kp
9. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Medis Hasil DL ( )
b. Keperawatan Monitoring level nyeri ( ) ( ) ( )
Monitoring tanda infeksi ( ) ( ) ( )
Monitoring status nutrisi ( ) ( ) ( )
c. Gizi Monitoring Asupan Makanan ( ) ( ) ( )
Monitoring Antropometri ( ) ( )
hari 1 atau 2
Monitoring Biokimia ( ) ( )
Monitoring Fisik / Klinis Terkait Gizi ( ) ( )
d. Farmasi Monitoring Interaksi Obat ( ) ( )
Monitoring Efek Samping Obat ( ) ( )
Pemantauan Terapi Obat ( ) ( )
10. Mobilisasi / Rehabilisasi
a. Medis Bila tidak ada komplikasi ( perdarahan ) ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan ADL dibantu sebagian ( ) ( ) ( )
11. Outcome / Hasil
Keadaan umum membaik, keluhan menghilang ( )
a. Medis
Trombosit meningkat, hematokrit membaik ( )
Nyeri terkontrol ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan Tidak terjadi infeksi ( ) ( ) ( )
Mual dan muntah terkontrol ( ) ( ) ( )
Pola makan teratur ( ) ( ) ( )
c. Gizi
Nafsu makan baik ( ) ( ) ( )
Tidak ada interaksi obat ( ) ( )
d. Farmasi
Reaksi obat yang tidak diinginkan segera diatasi ( ) ( )

Variasi pelayanan yang Nama PPA dan Tanda

Alasan Tanggal / jam
diberikan Tangan

Denpasar,…………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Asuhan Pelaksana Verifikasi

( ………………………………. ) (………………………………) ( ……………...…..…….. )

Keterangan :
( ) harus dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tdk dilakukan diberi tanda X

Kp dapat dilakukan atau tidak dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tidak dilakukan tidak diberi tanda & tidak mempengaruhi hasil analis
ngaruhi hasil analisa
 INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
KSM BEDAH RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
HERNIA INGUINALIS LATERALIS

NO. Dokumen: NO. Revisi : Halaman :

Nama Pasien RM: BB…………………...kg

Jenis Kelamin P/L TB…………………..cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa MRS Tgl Keluar: Jam
Penyakit Utama HERNIA INGUINALIS LATERALIS Kode ICD : K40.9 Lama Rawat ……. Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat …. Hari
Kode ICD :
Ruang Rawat :
Komplikasi Kode ICD :
Kelas :
Tindakan Herniotomi Kode ICD : 53.0 Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling ans Surveillance Kode ICD Z 71.3
HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3
1. Asesmen Awal
Benjolan pada lipatan paha, keluar masuk dan terasa
a. Asesmen medis ( )
nyeri

b. Asesmen keperawatan Vital sign, nyeri (PQRST), tingkat kecemasan pasien ( )

DL, BT, CT ( )
2. Laboratorium DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, GDS, BT, CT (bila umur
( )
>40 tahun)
3. Radiologi / Imaging Thorax foto Kp
4. Konsultasi Anestesi, Interna ( )
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis Anamnesa dan pemeriksaan fisik ( )
Observasi tanda vital ( ) ( ) ( )
Observasi nyeri ( ) ( ) ( )
b. Asesmen keperawatan
Observasi luka pasca operasi ( ) ( ) ( )
Observasi tingkat kecemasan ( ) ( ) ( )
c. Asesmen Gisi Antropometri, mual, muntah, alergi makanan ( ) ( ) hr 1 atau hr 2
Telaah resep ( ) ( )
d. Asesmen Farmasi
Rekonsiliasi obat ( ) ( )
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Hernia Inguinalis Lateralis ( )
Nyeri akut ( ) ( ) ( )
b. Diagnosis keperawatan Ansietas ( ) ( ) ( )
Risiko infeksi ( ) ( ) ( )
c. Diagnosis Gizi Asupan oral tidak adekuat ( ) ( ) hr 1 atau hr 2
7. Discharge Planing dan Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi / Informasi a). Penjelasan diagnosa dan prognosis ( )
Medis b). Rencana terapi ( )
c). Informed consent ( )
Pola makan yang baik, anjuran bahan makanan yang
b. Edukasi &konseling Gizi ( ) ( ) hr 1 atau 2
sehat
Tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi
( ) ( ) ( )
untuk mengurangi nyeri
c. Edukasi Keperawatan
Menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering ( ) ( ) ( )
Kontrol luka sesuai jadwal ( ) ( ) ( )
Informasi obat ( ) ( )
d. Edukasi Farmasi Konseling obat untuk meningkatkan kepatuhan minum
( ) ( )
obat
8. Terapi Medikamentosa
a. Cairan Infus RL ( ) ( ) ( )
Cefotaxime atau ceftriaxone (2-4 gr/hr ) iv atau ( ) ( )
Cefixime tab 2x100 mg po atau ( )
Cefadroxil tab 2x500 mg po ( )
Ketorolac injeksi 3x30 mg iv atau ( ) Kp Kp
Asam Mefenamat tab 3x 500 mg po atau Kp Kp
b. Obat
Dexketoprofen tab 3x25 mg po Kp Kp

Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu 37,5 C ) atau Kp Kp Kp

Paracetamol 3x500 mg Flash (bila suhu >39 C ) Kp Kp Kp

b. Obat

Ondansetron iv atau ondansetron po (3x4mg) k/p Kp Kp Kp

9. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Medis Nyeri, kondisi luka operasi ( ) ( ) ( )
Monitoring skala nyeri ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan
Monitoring tanda infeksi ( ) ( ) ( )
Monitoring Asupan Makanan ( ) ( ) ( )
Monitoring Antropometri ( ) ( )
c. Gizi hr 1 atau 2
Monitoring Biokimia ( ) ( )
Monitoring Fisik / Klinis Terkait Gizi ( ) ( ) ( )
Monitoring Interaksi Obat ( ) ( )
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat ( ) ( )
Pemantauan Terapi Obat ( ) ( )
10. Mobilisasi / Rehabilisasi
a. Medis Bila tidak ada penyulit Kp
b. Keperawatan ADL dibantu sebagian ( ) ( ) ( )
11. Outcome / Hasil
a. Medis Keadaan umum membaik ( )
Nyeri terkontrol ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan Tanda vital dalam batas normal ( ) ( ) ( )
Tidak terjadi infeksi ( ) ( ) ( )
Pola makan teratur ( ) ( ) ( )
c. Gizi
Nafsu makan baik ( ) ( ) ( )
Tidak ada interaksi obat ( ) ( )
d. Farmasi
Reaksi obat yang tidak diinginkan segera diatasi ( ) ( )

Variasi pelayanan yang Nama PPA dan Tanda

Alasan Tanggal / jam
diberikan Tangan

Denpasar,…………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ………………………………. ) (………………………………) ( ……………...…..…….. )

Keterangan :
( ) harus dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tdk dilakukan diberi tanda X

Kp dapat dilakukan atau tidak dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tidak dilakukan tidak diberi tanda & tidak mempengaruhi hasil analisa
da & tidak mempengaruhi hasil analisa
 INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
SMF PENYAKIT DALAM RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
TUMOR MAMMAE

NO. Dokumen: NO. Revisi : Halaman :

Nama Pasien RM: BB…………………...kg

Jenis Kelamin P/L TB…………………..cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa MRS Tgl Keluar: Jam
Penyakit Utama TUMOR MAMMAE Kode ICD : D24 Lama Rawat ……. Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat …. Hari
Kode ICD :
Ruang Rawat :
Komplikasi Kode ICD :
Kelas :
Tindakan Eksisi + biopsi Kode ICD : 85.21 Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling ans Surveillance Kode ICD Z 71.3
HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2
1. Asesmen Awal
Benjolan pada payudara, benjolan di ketiak, nipple
a. Asesmen medis ( )
discharge, nyeri

b. Asesmen keperawatan Vital sign, nyeri (PQRST), tingkat kecemasan pasien ( )

2. Laboratorium DL, BT, CT ( )

DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, GDS, BT, CT (bila umur
( )
>40 tahun)
3. Radiologi / Imaging Mamografi, Thorax foto Kp
4. Konsultasi Anestesi, Interna ( )
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis Anamnesa dan pemeriksaan fisik ( )
Observasi tanda vital ( ) ( )
Observasi nyeri ( ) ( )
b. Asesmen keperawatan
Observasi luka pasca operasi ( ) ( )
Observasi tingkat kecemasan ( ) ( )
c. Asesmen Gisi Antropometri, mual, muntah, alergi makanan ( ) ( ) hr1 atau hr 2
Telaah resep ( ) ( )
d. Asesmen Farmasi
Rekonsiliasi obat ( ) ( )
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Tumor mammae ( )
Nyeri akut ( )
b. Diagnosis keperawatan Ansietas ( ) ( )
Risiko infeksi ( ) ( )
c. Diagnosis Gizi Asupan oral tidak adekuat ( ) ( ) hr 1 atau hr2
7. Discharge Planing dan Edukasi Terintegrasi
a). Penjelasan diagnosa dan prognosis ( )
a. Edukasi / Informasi
b). Rencana terapi ( )
Medis
c). Informed consent ( )
b. Edukasi & konseling Gizi Pola makan yang baik, anjuran bahan makanan yang
( ) ( )
sehat
Tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi
( ) ( )
untuk mengurangi nyeri
c. Edukasi Keperawatan
Menjaga balutan luka agar tetap bersih dan kering ( ) ( )
Kontrol luka sesuai jadwal ( ) ( )
Informasi obat ( ) ( )
d. Edukasi Farmasi Konseling obat untuk meningkatkan kepatuhan minum
( ) ( )
obat
8. Terapi Medikamentosa
a. Cairan Infus RL ( ) ( )
Cefotaxime atau ceftriaxone (2-4 gr/hr ) iv atau ( ) ( )
Cefixime tab 2x100 mg po atau ( )
Cefadroxil tab 2x500 mg po atau ( )
Metronidazol tab 3x500 mg po atau serbuk tabur
Ketorolac injeksi 3x30 mg iv atau ( ) Kp
b. Obat
Asam Mefenamat tab 3x 500 mg po atau Kp
Dexketoprofen tab 3x25 mg po Kp
Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu 37,5 C ) atau Kp Kp
b. Obat

Paracetamol 3x500 mg Flash (bila suhu >39 C ) Kp Kp

Ondansetron iv atau ondansetron po (3x4mg) k/p Kp Kp
9. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Medis Nyeri, kondisi luka operasi ( ) ( )
Monitoring skala nyeri ( ) ( )
b. Keperawatan
Monitoring tanda infeksi ( ) ( )
Monitoring Asupan Makanan ( ) ( )
Monitoring Antropometri ( ) ( )
c. Gizi hari 1 atau 2
Monitoring Biokimia ( ) ( )
Monitoring Fisik / Klinis Terkait Gizi ( ) ( )
Monitoring Interaksi Obat ( ) ( )
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat ( ) ( )
Pemantauan Terapi Obat ( ) ( )
10. Mobilisasi / Rehabilisasi
a. Medis Bila tidak ada penyulit ( )
b. Keperawatan ADL dibantu sebagian ( ) ( )
11. Outcome / Hasil
a. Medis Keadaan umum membaik ( )
Nyeri terkontrol ( ) ( )
b. Keperawatan Tanda vital dalam batas normal ( ) ( )
Tidak terjadi infeksi ( ) ( )
Pola makan teratur ( ) ( )
c. Gizi
Nafsu makan baik ( ) ( )
Tidak ada interaksi obat ( ) ( )
d. Farmasi
Reaksi obat yang tidak diinginkan segera diatasi ( ) ( )

Variasi pelayanan yang Nama PPA dan Tanda

Alasan Tanggal / jam
diberikan Tangan

Denpasar,…………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab

( ………………………………. ) (………………………………)

Keterangan :
( ) harus dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tdk dilakukan diberi tanda X

Kp dapat dilakukan atau tidak dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tidak dilakukan tidak diberi tanda & tidak mempengaruhi hasil analis
garuhi hasil analisa
 INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
SMF PENYAKIT DALAM RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
HEMOROID INTERNA

NO. Dokumen: NO. Revisi : Halaman :

Nama Pasien RM: BB…………………...kg

Jenis Kelamin P/L TB…………………..cm
Tanggal Lahir Tgl Masuk Jam
Diagnosa MRS Tgl Keluar: Jam
Penyakit Utama HEMOROID INTERNA Kode ICD : K64.8 Lama Rawat ……. Hari
Kode ICD :
Penyakit Penyerta Rencana Rawat …. Hari
Kode ICD :
Ruang Rawat :
Komplikasi Kode ICD :
Kelas :
Tindakan Hemoroidektomi Kode ICD : 49.4 Rujukan : Ya / Tidak
Dietary Counseling ans Surveillance Kode ICD Z 71.3

HARI PENYAKIT

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN

HARI RAWAT
1 2 3 4
1. Asesmen Awal
Benjolan di anorectal, dapat masuk sendiri atau dibantu
a. Asesmen medis ( )
masukkan, nyeri, perdarahan
b. Asesmen keperawatan Nyeri (PQRST), pola eleminasi terganggu ( )
DL, BT, CT ( )
2. Laboratorium DL, SGOT, SGPT, BUN, SC, GDS, BT, CT (bila umur
( )
>40 tahun)
3. Radiologi / Imaging Thorax foto Kp
4. Konsultasi Anestesi, Interna ( )
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis Nyeri Post Hemoroidectomi ( )
Nyeri (PQRST) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Asesmen keperawatan Observasi tanda tanda vital ( ) ( ) ( ) ( )
Observasi luka pasca operasi ( ) ( ) ( ) ( )
c. Asesmen Gisi Mual Muntah ( ) ( ) hr 1 atau hr 2
d. Asesmen Farmasi Telaah resep dan rekonsiliasi obat ( ) ( )
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis Hemoroid interna ( )
Nyeri akut ( ) ( ) ( ) ( )
b. Diagnosis keperawatan Gangguan pola eliminasi ( ) ( ) ( ) ( )
Resiko Infeksi ( ) ( ) ( ) ( )
Gangguan saluran cerna ( ) ( )
c. Diagnosis Gizi hr 1 atau hr 2
Intake oral inadequat ( ) ( )
7. Discharge Planing dan Edukasi Terintegrasi
a). Penjelasan diagnosa dan prognosis ( )
a. Edukasi / Informasi
b). Rencana terapi ( )
Medis
c). Informed consent ( )
b. Edukasi &konseling Pengaturan pola makan ( ) ( )
hr 1 atau hr 2
Gizi penerapan gizi seimbang ( ) ( )
Teknik distraksi relaksasi untuk mengurangi nyeri ( ) ( ) ( ) ( )
c. Edukasi Keperawatan
Tidak mengedan ( ) ( ) ( ) ( )
Informasi obat ( ) ( ) ( ) ( )
d. Edukasi Farmasi Konseling obat dalam meningkatkan kepatuhan minum
( ) ( )
obat
8. Terapi Medikamentosa
a. Cairan Infus RL ( ) ( ) ( ) ( )
Cefotaxime atau ceftriaxone (2-4 gr/hr ) iv atau ( ) ( ) ( )
Cefixime tab 2x100 mg po atau ( )
Cefadroxil tab 2x500 mg po atau ( )
Ketorolac injeksi 3x30 mg iv atau ( ) ( ) ( )
Asam Mefenamat tab 3x 500 mg po atau ( ) ( ) kp
Dexketoprofen tab 3x25 mg po ( ) ( ) kp
b. Obat
Paracetamol tab 3x500 mg (bila suhu 37,5 C ) atau ( ) ( ) ( ) ( ) kp
Paracetamol 3x500 mg Flash (bila suhu >39 C ) ( ) ( ) ( ) ( ) kp
Ondansetron iv atau ondansetron po (3x4mg) k/p ( ) ( ) ( ) ( ) kp
Pencahar k/p ( ) ( ) ( ) kp
b. Obat

Asam tranexamat injeksi 3x 500 mg iv atau ( ) ( ) ( ) kp

Asam tranexamat tab 3x 500 mg po ( ) ( ) ( ) kp
9. MONITORING DAN EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. Medis Nyeri, kondisi luka operasi ( ) ( ) ( ) ( )
Monitoring level nyeri ( ) ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan Pola Eliminasi teratur ( ) ( ) ( ) ( )
Monitoring tanda infeksi ( ) ( ) ( ) ( )
Monitoring Asupan Makanan ( ) ( ) ( ) ( )
Monitoring Antropometri ( ) ( )
c. Gizi hr 1 atau hr 2
Monitoring Biokimia ( ) ( )
Monitoring Fisik / Klinis Terkait Gizi ( ) ( )
Monitoring Interaksi Obat ( ) ( )
d. Farmasi Monitoring Efek Samping Obat ( ) ( )
Pemantauan Terapi Obat ( ) ( )
10. Mobilisasi / Rehabilisasi
a. Medis Bila tidak ada penyulit ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan Mobilisasi bertahap ( ) ( ) ( )
11. Outcome / Hasil
a. Medis Keadaan umum membaik ( )
Nyeri terkontrol ( ) ( ) ( ) ( )
b. Keperawatan Pola eliminasi kembali normal ( ) ( ) ( ) ( )
Tidak terjadi infeksi ( ) ( ) ( ) ( )
Pola makan teratur ( ) ( ) ( ) ( )
c. Gizi
nafsu makan baik ( ) ( ) ( ) ( )
Tidak ada interaksi obat ( ) ( )
d. Farmasi
Reaksi obat yang tidak diinginkan segera diatasi ( ) ( )

Variasi pelayanan yang Nama PPA dan Tanda

Alasan Tanggal / jam
diberikan Tangan

Denpasar,…………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

( ………………………………. ) (………………………………) ( ……………...…..…….. )

Keterangan :
( ) harus dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tdk dilakukan diberi tanda X
Kp dapat dilakukan atau tidak dilakukan, bila dilakukan diberi tanda V (ya), bila tidak dilakukan tidak diberi tanda & tidak mempengaruhi hasil ana
& tidak mempengaruhi hasil analisa