SKOR SKOR DOKUMEN EKSTERNAL

Maksi
KRITERIA 5.1.1.
mal

EP 1 Kepala Puskesmas 5 10 1. Pedoman Tata Kelola Mutu di

menetapkan program Puskesmas Tahun 2021
peningkatan mutu dan tim 2. Peraturan bupati Ponorogo
atau petugas diberi Nomor 133 Tahun 2021 tentang
tanggung jawab untuk Perubahan Atas Peraturan
peningkatan mutu, Bupati Ponorogo Nomor 81
keselamatan pasien, Tahun 2020 tentang Tata Kelola
manajemen risiko, dan PPI Badan Layanan Umum Daerah
yang memenuhi pada Pusat Kesehatan
persyaratan kompetensi Masyarakat di Kabupaten
yang dilengkapi dengan Ponorogo
uraian tugas masing-
masing. (R, D, W)
EP 2 Tim Mutu menyusun dan 5 10
memperbaharui program
peningkatan mutu secara
berkala,
mengimplementasikan,
mengevaluasi dan
melakukan upaya
perbaikan mutu. (D, W)
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah
2. SK Kepala Dinas Kesehatan
Nomor 4365 tentang Indikator
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) di Puskesmas
EP 3 Program peningkatan mutu 5 10
dikomunikasikan kepada
lintas program dan lintas
sektor (D, W)
EP 4 Dilakukan pengawasan, 5 10
pengendalian, penilaian,
tindak lanjut, dan upaya
perbaikan
berkesinambungan
terhadap pelaksanaan
program peningkatan
mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko,
dan program PPI. (D,O,W)

Jumlah 20 40

SKOR SKOR
KRITERIA 5.1.2. Maksi
mal
EP 1 Terdapat kebijakan tentang
prioritas peningkatan mutu
pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan
pasien, dan PPI. (R)
5 10 1. Pedoman tata kelola mutu di
puskesmas tahun 2021
2. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 30 Tahun 2022 tentang
Indikator Nasional Mutu
Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan
Dokter Gigi, Klinik, Pusat
Kesehatan Masyarakat, Rumah
Sakit, Laboratorium Kesehatan
dan Unit Transfusi Darah
3. SK Kepala Dinas Kesehatan
Nomor 4365 tentang Indikator
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI) di Puskesmas
EP 2 Dilakukan pengumpulan 5 10
dan analisis capaian
Indikator Mutu dan
Sasaran Keselamatan
Pasien. (D,W)
EP 3 Dilakukan evaluasi 5 10
efektivitas upaya
peningkatan mutu
Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian
Indikator Mutu Puskesmas.
(D,W)
EP 4 Terdapat rencana 5 10
peningkatan pengetahuan
dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan
dan perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-
masing. (D,W)

Jumlah 20 40

SKOR SKOR
KRITERIA 5.1.3. Maksi
mal
EP 1 Dilakukan pengumpulan 5 10
data hasil pengukuran
indikator mutu
menggunakan metode dan
teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)

EP 2 Dilakukan validasi data 5 10

hasil pengumpulan
pengukuran indikator
sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)
EP 3 Terdapat analisis data yang 5 10
dilakukan melalui kaji banding
seperti yang disebutkan dalam
pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D,W)
EP 4 Dilakukan penyampaian 5 10
informasi tentang kinerja mutu
kepada masyarakat

Jumlah 20 40

SKOR SKOR
KRITERIA 5.1.4 Maksi
mal
EP 1 Terdapat bukti Puskesmas 5 10 Pedoman tata kelola mutu di
telah membuat rencana puskesmas tahun 2021
perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan
telah diuji cobakan
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. (D,W)
EP 2 Terdapat bukti Puskesmas 5 10
telah melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
hasil uji coba perbaikan.
(D.W)
EP 3 Keberhasilan-keberhasilan 5 10
telah didokumentasikan,
dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan
dijadikan laporan PMP.
(D,W)
EP 4 Dilakukan pelaporan 5 10
program peningkatan mutu
kepada Dinas Kesehatan
daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali .
(D, W)

Jumlah 20 40

SKOR SKOR
KRITERIA 5.2.1 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register
risiko.
5 10 Permenkes no 25 tahun 2019
tentang penerapan manajemen
risiko terintegrasi di lingkungan
kementrian kesehatan
EP 2 Dilakukan identifikasi dan 5 10 Permenkes no 25 tahun 2019
analisis potensi risiko yang tentang penerapan manajemen
belum terjadi dalam area risiko terintegrasi di lingkungan
KMP, UKM, dan UKPP yang kementrian kesehatan
dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi
Risiko. (D,W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.2.2 Maksi
mal
EP 1 Program manajemen risiko 5 10 1. PMK no 25 tahun 2019
disusun berdasar analisis tentang penerapan manajemen
kejadian yang sudah terjadi risiko terintegrasi di lingkungan
dan hasil identifikasi proses kementrian kesehatan,
berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas
(D, W)
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan
risiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi risiko
dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana
prasarana, dan infeksi
(D,W)
5 10 1. PMK no 25 tahun 2019
tentang penerapan manajemen
risiko terintegrasi di lingkungan
kementrian kesehatan,
2. UU No. 24 Tahun 2007
tentang Penanggulangan
Bencana,
3. PP No. 74 Tahun 2001
tenteng Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3),
4. PP No. 47 Tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan, 4. PP no. 88 Tahun
2019 tentang Kesehatan Kerja
EP 3 Dilakukan pelaporan 5 10
kepada Kepala Puskesmas
dan Dinas Kesehatan
daerah Kabupaten/Kota
serta dikomunikasikan
kepada pemangku
kepentingan tentang hasil
program manajemen risiko,
dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah
diidentifikasi. (D, W)
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah 5 10
melakukan dan
menindaklanjuti failure
mode effect analysis
(analisis efk modus
kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)

Jumlah 20 40

SKOR SKOR
KRITERIA 5.3.1 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi 5 10 Permenkes No.11 tahun 2017
pasien sebelum dilakukan tentang Keselamatan Pasien
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
EP 2 Dilakukan prosedur tepat 5 10 Permenkes No.11 tahun 2017
identifikasi pada kondisi tentang Keselamatan Pasien
khusus seperti disebutkan
pada pokok pikiran
(D,O,W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.3.2 Maksi
mal
EP 1 Pemberian perintah secara
verbal ditulis lengkap dan
dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah.
(D,W)
5 10 1. Permenkes No.11 tahun
2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368
Tahun 2022 tentang Pedoman
Tata Kelola Rekam Medis
Puskesmas di Kabupaten
Ponorogo Tahun 2022
EP 2 Pelaporan kondisi pasien 5 10 1. Permenkes No.11 tahun
dan pelaporan nilai kritis 2017 tentang Keselamatan
hasil pemeriksaan Pasien
laboratorium ditulis 2. SK Dinas Keshatan No. 4368
lengkap, dibaca ulang oleh Tahun 2022 tentang Pedoman
penerima pesan, dan Tata Kelola Rekam Medis
dikonfirmasi oleh pemberi Puskesmas di Kabupaten
pesan dilakukan sesuai Ponorogo Tahun 2022
prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis
termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
(D,O,W,S)
EP 3 Proses komunikasi serah terima 5 10
pasien yang memuat hal-hal
kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan
prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 15
SKOR
KRITERIA 5.3.3
1. Permenkes No.11 tahun
2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Keshatan No. 4368
Tahun 2022 tentang Pedoman
Tata Kelola Rekam Medis
Puskesmas di Kabupaten
Ponorogo Tahun 2022
30
SKOR
Maksi
mal
EP 1 Disusun daftar obat yang
perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa
mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai
dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.
(D,O,W)
5 10 1. Permenkes No.11 tahun
2017 tentang Keselamatan
Pasien
2. SK Dinas Kesehatan tentang
Daftar Obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip yang
meliputi penyimpanan,
penataan, peresepan,
pelabelan, penyiapan,
penggunaan dan evaluasi
penggunaan.
EP 2 Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan
obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D,
W)
5 10 SK Dinas Kesehatan tentang
pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.3.4 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan penandaan sisi 5 10
operasi/ tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
SK Dinas Kesehatan No. 4368
Tahun 2022 tentang Pedoman
Tata Kelola Rekam Medis
Puskesmas di Kabupaten
Ponorogo Tahun 2022
EP 2 Dilakukan verifikasi 5 10
sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W)

EP 3 Dilakukan time-out 5 10
sebelum operasi/ tindakan
medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D, W)
Jumlah 15 30

SKOR SKOR
KRITERIA 5.3.5 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan penapisan pasien 5 10 Permenkes No.11 tahun 2017
dengan risiko jatuh sesuai tentang Keselamatan Pasien
dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan
upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan 5 10
tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, O, W).

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.4.1 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan pelaporan jika 5 10
terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien
yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden,
dan tindak lanjut terhadap
insiden. (D,W)
EP 2 Dilakukan pelaporan ke 5 10
Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP)
terhadap insiden, analisis,
dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang
ditetapkan. (D)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.4.2 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan 5 10
pelaporan perilaku yang
tidak mendukung budaya
keselamatan/ "tidak dapat
diterima" dan upaya
perbaikannya (D,O,W)
EP 2 Dilakukan edukasi tentang 5 10
mutu klinis dan
keselamatan pasien pada
semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan. (D,W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.1. Maksi
mal
EP 1 Puskesmas menyusun 5 10
rencana dan melaksanakan
program PPI secara
komprehensif dalam
penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas.
(R, D, O)
1. Permenkes No. 27 Tahun
2017 tentang Pedoman
Pencegahan Dan Pengendalian
Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
KesehataN
2. Pedoman Teknis Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Tahun 2020
EP 2 Dilakukan pemantauan, 5 10
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
program PPI dengan
menggunakan indikator
yang ditetapkan. (D, W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.2 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi dan 5 10
kajian risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas.
(O,W)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan 5 10
strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan
ketersediaan a) sampai g)
di dalam pokok pikiran.
(D,W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.3 Maksi
mal
EP 1 Terdapat bukti penerapan 5 10
dan pemantauan prinsip-
prinsip pengelolaan sesuai
pokok pikiran huruf a
sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada 5 10 1. SOP Pembuangan Limbah
pokok pikiran huruf f sampai
dengan huruf h yang (prosedur dan alur)
dilaksanakan oleh pihak ketiga, 2. SOP Penatalaksanaan Linen
Puskesmas harus memastikan (rposedur dan alur)
standar mutu pada pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.4 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan edukasi 5 10
kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga
kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas,
pengguna layanan dan
keluarga pengguna
layanan. (D,W)

EP 2 Perlengkapan dan 5 10
peralatan untuk kebersihan
tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)
EP 3 Dilakukan evaluasi dan 5 10
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebersihan
tangan D.W)

Jumlah 15 30

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.5 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi 5 10
penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi
airborne dan prosedur atau
tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi
yang dilayani di Puskesmas
serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan
pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer
pasien, sesuai dengan
regulasi yang disusun.
(D,O,W)
EP 2 Dilakukan evaluasi dan 5 10
tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan
ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi
(D.O.W)

Jumlah 10 20

SKOR SKOR
KRITERIA 5.5.6 Maksi
mal
EP 1 Dilakukan identifikasi 5 10
kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang
terjadi di Puskesmas atau
di wilayah kerja
Puskesmas. (D,W)
EP 2 Jika terjadi outbreak 5 10
infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai
dengan kebijakan,
panduan, protokol
kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan
penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang
disusun (D.W)

Jumlah 10 20

Total Skor 255 510

Total EP 510
CAPAIAN
 REGULASI DOKUMEN OBSERVASI

1. SK Tim Mutu, sesuai 1. Pertemuan review struktur

dengan kompetensi dan organisasi (penetapan tim mutu
kejelasan uraian tugas; dan uraian tugas) UMAN
2. SK Program (Undangan+susunan acara,
Peningkatan Mutu( Tiap daftar hadir, materi, notulensi,
koordinator ) dokumentasi, RTL)
3. Pedoman Mutu 2. Pertemuan Penetapan
Program Mutu (UMAN
(Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
3. Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Tahun n
4. Laporan Program Peningkatan
Mutu Tahun n-1 (Analisa,
Evaluasi,dan RTL) dan TL

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK N+1, RPK tahun berjalan
1. SOP Review 1. Laporan monitoring kegiatan
Dokumen program peningkatan mutu
2. SOP Penyusunan 2. Laporan evaluasi program
Program peningkatan mutu
3. SOP Evaluasi 3. Laporan evaluasi capaian
Program indikator mutu
4. Pertemuan Mutu Bulanan
(UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Laporan PDSA

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK Kepala 1. KAK Pertemuan penyampaian Komunikasi dengan
Puskesmas tentang program puskesmas lintas program dan
Komunikasi dan 2. Pertemuan penyampaian lintas sektor
Koordinasi (1.1.1, program puskesmas (UMAN
2.3.1) (Undangan+susunan acara,
2. SOP Komunikasi dan daftar hadir, materi, notulensi,
Koordinasi pada LP dan dokumentasi, RTL)+ TL
LS
Note : kegiatan dapat menjadi
satu dengan Lokmin, Forum
Komunikasi Publik.
SOP monitoring dan 1. Bukti pelaksanaan monitoring Pelaksanaan Program
evaluasi program dan evaluasi Program peningkatan mutu,
peningkatan mutu peningkatan mutu, keselamatan Program Keselamatan
puskesmas pasien, Program MFK-K3, Pasien, Program
Program Audit Internal, program manajemen resiko dan
manajemen risiko, dan program Program PPI
PPI
2. paket pertemuan pembahasan
monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu( Uman RTL
dan TL )
1. SK Indikator Mutu 1. Perhitungan area prioritas
Puskesmas (yang untuk menentukan indikator
didalamnya memuat mutu prioritas puskesmas
INM, Indikator Mutu 2. Laporan monitoring kegiatan
Prioritas Puskesmas, program peningkatan mutu
Indikator Mutu Unit 3. Laporan evaluasi program
Layanan, Indikator peningkatan mutu
KMP,UKM dan UKPP, 4. Laporan evaluasi capaian
Indikator Sasaran indikator mutu
Keselamatan Pasien, 5. Pertemuan Mutu Bulanan
Indikator PPI) (UMAN (Undangan+susunan
2. SK PIC Indikator acara, daftar hadir, materi,
Mutu dan Validator notulensi, dokumentasi, RTL)
Indikator Mutu 6. Laporan PDSA
3. SOP penyusunan
indikator mutu Note : kegiatan tercantum dalam
4. KAK Pertemuan RUK, RPK
penyusunan indikator
dan profil indikator
peningkatan mutu,
sasaran keselamatan
pasien, dan PPI.
5. SOP Review Program
Puskesmas
6. SOP Penyusunan
Program
7. SOP Evaluasi
Program
1. SOP Pengumpulan 1. Capaian indikator mutu
indikator mutu (bulanan, tribulan, tahunan)
2. SOP monitoring dan 2. Hasil monitoring capaian
evaluasi indikator mutu indikator mutu
3. SOP validasi 3. Hasil evaluasi indikator mutu
indikator mutu (tribulan)
1. Bukti RTL hasil analisis Proses analisa capaian
capaian indikator mutu (PDCA) indikator mutu
1. Rencana Program 1. Pertemuan yang RTLnya
peningkatan mutu, menyebutkan perlu adanya
Program Keselamatan sosialisasi tentang peningkatan
Pasien, Program MFK- pengetahuan dan keterampilan
K3, Program Audit staf ( in house training, OJT, kaji
Internal, Program banding dan pelatihan)
manajemen resiko dan UMAN (Undangan+susunan
Program PPI acara, daftar hadir, materi,
2. RUK dan RPK mutu notulensi, dokumentasi, RTL)
puskesmas 2. Laporan yang RTL nya
3. KAK peningkatan menyebutkan perlu adanya
pengetahuan dan sosialisasi tentang peningkatan
keterampilan staf yang pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam staf.
perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai Note : kegiatan tercantum dalam
dengan peran masing- RUK, RPK
masing (bisa melalui in
house training, OJT,
kaji banding dan
pelatihan)
1. SK Indikator Mutu 1. Bukti pengumpulan data Cara pengumpulan dan
Puskesmas (yang indikator mutu bulanan pelaporan indikator
didalamnya memuat 2. Pelaporan indikator mutu mutu
INM, Indikator Mutu (mencantumkan hasil analisa,
Prioritas Puskesmas, evaluasi, RTL) dilaporkan ke
Indikator Mutu Unit Kepala Puskesmas (bulanan)
Layanan, Indikator 3. Pelaporan indikator mutu
KMP,UKM dan UKPP, melalui aplikasi INM
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien,
Indikator PPI) (5.1.2,
EP 1)
2. SOP pengumpulan
data hasil capaian
indikator mutu

1. SK PIC Indikator Bukti validasi data indikator Cara input dan validasi
Mutu dan Validator mutu (Indikator yang memenuhi data indikator mutu
(5.1.2, EP 1) syarat wajib divalidasi)
2. SOP Validasi
Indikator Mutu
1. SK tentang Kaji 1. Pertemuan Lokmin (yang
Banding evaluasinya mencantumkan
capaian indikator yang sulit
tercapai) UMAN
( Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
2. Pertemuan membahas Kaji
Banding yang akan dilakukan.
UMAN ( Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Hasil konsultasi ke Dinas
Kesehatan terkait Puskesmas
rujukan Studi Banding.
4. Surat permohonan kaji
banding ke Puskesmas yang
dituju.
5. Surat balasan dari Puskesmas
yang dituju.
6. Pertemuan persiapan Kaji
Banding( KAK dan Instrumen
Kaji Banding). UMAN
( Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
7. Pelaksanaan Kaji Banding
UMAN ( Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
1. SOP penyampaian 1.Pertemuan persiapan Penyampaian informasi
informasi tentang penyampaian informasi tentang pada masyarakat
kinerja mutu kepada kinerja mutu kepada
masyarakat masyarakat. UMAN
2. KAK penyampaian (Undangan+susunan acara,
informasi tentang daftar hadir, materi, notulensi,
kinerja mutu kepada dokumentasi, RTL)
masyarakat 2. KAK penyampaian informasi
tentang kinerja mutu kepada
masyarakat
3. Pelaksanaan penyampaian
informasi tentang kinerja mutu
kepada masyarakat. UMAN
(Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
4. Hasil laporan penyampaian
informasi ttg kinerja mutu
kepada masyarakat.(analisa,
evaluasi, RTL)

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
Pedoman Program 1. Hasil pengukuran data Proses penyusunan
peningkatan mutu, capaian indikator mutu secara PDSA
Program Keselamatan periodik beserta analisis dan
Pasien, Program MFK- tindak lanjutnya
K3, Program Audit 2. Bukti dilakukan PDSA mulai
Internal, Program dari perencanaan, perbaikan
manajemen resiko dan mutu bersasarkan hasil capaian
Program PPI indikator mutu
3. Bukti melakukan perbaikan
dan uji coba
1. Bukti PDSA dilakukan evaluasi Proses evaluasi hasil
hasil uji coba perbaikan uji coba perbaikan
2. Bukti tindak lanjut perbaikan PDSA
(perubahan kebijakan, prosedur)
3. Pertemuan tentang evaluasi
dan tindak lanjut. UMAN
(Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SOP Pelaksanaan 1. Laporan pelaksanaan PDCA
PDCA 2. KAK sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas
2. Pertemuan sosialisasi hasil
peningkatan mutu puskesmas.
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
1. SOP Pelaporan Laporan hasil pelaksanaan
program peningkatan program peningkatan mutu
mutu puskesmas puskesmas kepada Dinas
kepada dinas Kesehatan (analisa, evaluasi,
kesehatan RTL),TL dan Feedback dari
dinkes
1. SK penanggung 1.Pertemuan pembentukan tim
jawab mutu puskesmas manajemen risiko yang sudah
( yang didalamnya termasuk dalam penentuan tim
terdapat tim mutu, ( 5.1.1 ep 1) UMAN
manajemen risiko (Undangan+susunan acara,
beserta uraian daftar hadir, materi, notulensi,
tugasnya) dokumentasi, RTL)
2. panduan manajemen 2.Pertemuan pembahasan
risiko Identifikasi dan analisa risiko
3. SOP identifikasi risiko yang sudah terjadi.
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Hasil laporan insiden (risiko
yang sudah terjadi)
4. Register risiko yang sudah
terjadi di area KMP, UKM, UKPP
yang sudah dilakukan analisa

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK tim manajemen 1. Pertemuan pembentukan tim
risiko manajemen risiko UMAN
2. Panduan manajemen (Undangan+susunan acara,
risiko; daftar hadir, materi, notulensi,
3. KAK identifikasi dokumentasi, RTL)
risiko, 2. Pertemuan pembahasan
4. SOP identifikasi risiko Register risiko yang dihadiri oleh
semua koordinator dan PJ
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL) 3.
HVA, ICRA, (tools lain yang
digunakan untuk assasment
risiko)
3. Register risiko yg belum
terjadi (potensial risiko) KMP,
UKM dan UKPP yang sudah di
analisa.

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1.SK tim manajemen 1. Pertemuan tentang
risiko penyusunan Program
2. panduan manajemen manajemen risiko UMAN
risiko; (Undangan+susunan acara,
3. SOP identifikasi risiko daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
2. Program rencana dan
pelaksanaan manajemen risiko
3. KAK identifikasi risiko
4. RUK Manajemen Resiko
5. RUK Puskesmas yang memuat
program manajemen risiko

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. Panduan Manajemen 1. Program Kerja Manajemen
Resiko, Resiko,
2. Panduan 2. Program Kerja Keselamatan
Keselamatan Kerja, Kerja,
3. Panduan PPI 3. Program Kerja PPI
4. Bukti Pelaksaan Program yang
telah disusun
5. Bukti Pemantauan
Pelaksanaan Program yang telah
disusun (Monev)
1. SOP Pelaporan 1. Laporan hasil Program
Manajemen Resiko Risiko,
Rencana Tindak Lanjut dan
tindak lanjut Risiko Kepada
Kepala Puskesmas dan kepala
Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo
2.Feedback dari dinkes terkait
program manajemen resiko
1. SK Tim FMEA 2. SOP 1.Register risiko yang sudah
FMEA dilakukan analisa (yang berisiko
tinggi dilakukan FMEA) 2.
Pertemuan pembentukan tim
FMEA
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
3. KAK FMEA
4. Pertemuan pembahasan FMEA
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Hasil FMEA
6. Hasil Rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut dari FMEA

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK identifikasi pasien 1. Pertemuan penyusunan Pelaksanaan
2.Panduan Identifikasi Panduan dan SOP Identifikasi identifikasi pasien
Pasien Pasien. UMAN sebelum dilakukan
3. SOP identifikasi (Undangan+susunan acara, prosedur diagnostik,
pasien daftar hadir, materi, notulensi, tindakan, pemberian
dokumentasi, RTL) obat, pemberian
2. bukti daftar tilik/cheklist imunisasi, dan
identifikasi pasien sebelum pemberian diit, sesuai
dilakukan prosedur diagnostik, dengan kebijakan dan
tindakan, pemberian obat, prosedur yang
pemberian imunisasi, dan ditetapkan
pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK identifikasi pasien 1. Bukti daftar tilik/cheklist
(memuat identifikasi identifikasi pasien pada kondisi
pasien saat kondisi khusus misalnya pasien tidak
khusus) dapat menyebutkan identitas,
2. SOP identifikasi penurunan kesadaran, koma,
pasien pada kondisi gangguan jiwa, datang tanpa
khusus identitas yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai nama
yang sama atau mirip.
Pelaksanaan
identifikasi pasien pada
kondisi khusus
misalnya pasien tidak
dapat menyebutkan
identitas, penurunan
kesadaran, koma,
gangguan jiwa, datang
tanpa identitas yang
jelas, dua atau lebih
pasien mempunyai
nama yang sama atau
mirip.
1. SK Komunikasi 1. Bukti daftar tilik/cheklist
efektif dilakukan komunikasi efektif di
2. SK rekam medis rekam medis (SBAR/TBAK)
puskesmas yang
memuat form serah
terima
3. SOP Komunikasi
efektif harus memuat
hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai
dengan prosedur,
metoda, dan
menggunakan form
yang dibakukan
1. SK Penetapan Nilai 1. KAK Penetapan Nilai Kritis Pelaksanaan pelaporan
Kritis 2. Pertemuan tentang penetapan Nilai Kritis
2. SK Pelaporan Nilai Nilai Kritis. UMAN
Kritis (Undangan+susunan acara,
3. SOP Penetapan Nilai daftar hadir, materi, notulensi,
Kritis dokumentasi, RTL)
4. SOP Pelaporan Nilai 3. KAK Sosialisasi Nilai Kritis
Kritis 4. Pelaksanaan sosialisasi Nilai
Kritis
UMAN (Undangan+susunan
acara, daftar hadir, materi,
notulensi, dokumentasi, RTL)
5. Bukti dilakukan penetapan
nilai kritis dan pelaporan nilai
kritis di rekam medis

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK Komunikasi Bukti komunikasi saat serah Pelaksanaan
efektif terima pasien (form serah komunikasi saat serah
2. SK rekam medis terima) terima pasien (form
puskesmas yang serah terima)
memuat form serah
terima
3. SOP Komunikasi
efektif harus memuat
hal-hal kritial dilakukan
secara konsisten sesuai
dengan prosedur,
metoda, dan
menggunakan form
yang dibakukan
1. SK pedoman dan 1. KAK Penetapan Daftar Obat Pelaksanaan
panduan Kepala yang Perlu diwaspadai dan obat Penyusunan Daftar
Puskesmas tentang dengan nama dan rupa mirip, Obat yang Perlu
Daftar Obat yang perlu 2. Pertemuan tentang Penetapan diwaspadai dan obat
diwaspadai dan obat Daftar Obat yang Perlu dengan nama dan
dengan nama atau rupa diwaspadai dan obat dengan rupa mirip
mirip yang meliputi nama dan rupa mirip.
penyimpanan, UMAN (Undangan+susunan
penataan, peresepan, acara, daftar hadir, materi,
pelabelan, penyiapan, notulensi, dokumentasi, RTL)
penggunaan dan 3. KAK sosialisasi Daftar Obat
evaluasi penggunaan yang Perlu diwaspadai dan obat
2. SOP penyimpanan dengan nama dan rupa mirip,
Daftar Obat yang perlu 4. Pertemuan tentang sosialisasi
diwaspadai dan obat Daftar Obat yang Perlu
dengan nama atau rupa diwaspadai dan obat dengan
mirip, nama dan rupa mirip. UMAN
3. SOP Penataan Daftar (Undangan+susunan acara,
Obat yang perlu daftar hadir, materi, notulensi,
diwaspadai dan obat dokumentasi, RTL)
dengan nama atau rupa 5. Hasil Penetapan Daftar Obat
mirip, yang Perlu diwaspadai dan obat
4. SOP Peresepan dengan nama dan rupa mirip.
Daftar Obat yang perlu 6. Hasil Evaluasi Penggunaan,
diwaspadai dan obat Laporan Triwulan.
dengan nama atau rupa
mirip, Note : kegiatan tercantum dalam
5. SOP Pelabelan Daftar RUK, RPK
Obat yang perlu
1. SK Kepala 1. KAK pengawasan dan Pelaksanaan
Puskesmas tentang pengendalian penggunaan obat- pengawasan dan
pengawasan dan obatan psikotropika/narkotika pengendalian
pengendalian dan obat-obatan lain yang perlu penggunaan obat-
penggunaan obat- diwaspadai (high alert). obatan
obatan 2. Hasil pengawasan dan psikotropika/narkotika
psikotropika/narkotika pengendalian penggunaan obat- dan obat-obatan lain
dan obat-obatan lain obatan psikotropika/narkotika yang perlu diwaspadai
yang perlu diwaspadai dan obat-obatan lain yang perlu (high alert),
(high alert) diwaspadai (high alert), Laporan
Triwulan
1. SK Kepala 1. Form Penandaan sisi operasi/ Pelaksanaan
Puskesmas tentang tindakan medis dalam rekam Penandaan sisi
Pedoman Tata Kelola medis operasi/ tindakan
Rekam Medis medis yang melibatkan
Puskesmas yang pasien dalam rekam
memuat tentang medis
Penandaan sisi operasi/
tindakan medis.
2. SOP tentang
Penandaan sisi operasi/
tindakan medis
SOP tindakan bedah 1. Daftar ceklist kelengkapan RM Pelaksanaan verifikasi
minor sebelum operasi/tindakan medis sebelum
untuk memastikan prosedur operasi/tindakan medis
telah dilakukan dengan benar. untuk memastikan
prosedur telah
dilakukan dengan
benar.

SOP tindakan bedah 1. Form Time-Out Pengisian Form Time-

minor 2. Bukti verifikasi sebelum Out
tindakan dilakukan sesuai
kebijakan
1. SK Kepala 1. Pertemuan penyusunan SK Pelaksanaan Penapisan
Puskesmas tentang dan SOP tentang Resiko Jatuh. Resiko Jatuh
Pedoman Tata Kelola UMAN (Undangan+susunan
Rekam Medis acara, daftar hadir, materi,
Puskesmas yang notulensi, dokumentasi, RTL)
memuat tentang 2. Pelaksanaan sosialisai SK dan
penapisan pasien SOP tentang Penapisan Resiko
dengan resiko jatuh Jatuh. UMAN
berdasarkan situasi dan (Undangan+susunan acara,
lokasi; serta petugas daftar hadir, materi, notulensi,
yang melakukan dokumentasi, RTL)
penapisan pasien 3. Form Penapisan Resiko Jatuh
dengan resiko jatuh. menggunakan Skala Morse untuk
2. SK tentangi Resiko pasien dewasa Rawat Inap dan
Jatuh. Skala Humty Dumpty untuk
3. SOP tentang pasien anak Rawat Inap, serta
Penapisan Resiko Get Up and Go Test pada pasien
Jatuh, Rawat jalan.
4. SOP identifikasi 4. Register Resiko
resiko jatuh terhadap
situasi dan lokasi. Note : kegiatan tercantum dalam
RUK, RPK
1. SK tentangi Resiko 1. Pertemuan tentang evaluasi Pelaksanaan evaluasi
Jatuh (memuat evaluasi dan tindak lanjut untuk dan Tindak Lanjut
dan tindak lanjut) mengurangi risiko terhadap untuk mengurangi
2. SOP tentang situasi dan lokasi yang risiko terhadap situasi
Penapisan Resiko diidentifikasi berisiko terjadi dan lokasi yang
Jatuh, pasien jatuh. UMAN diidentifikasi berisiko
3. SOP identifikasi (Undangan+susunan acara, terjadi pasien jatuh
resiko jatuh terhadap daftar hadir, materi, notulensi,
situasi dan lokasi. dokumentasi, RTL)
2. Hasil PDSA evaluasi dan
Tindak Lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK Pelaporan Insiden 1. Dokumen pelaporan insiden
Keselamatan Pasien keselamatan pasien,
2. SOP Pelaporan 2. bukti analisa, investigasi
Insiden Keselamatan insiden dan tindaklanjut
Pasien
1. Laporan insiden eksternal/ ke
KNKP ( aplikasi laporan IKP
Puskesmas).
2. Bukti analisis, investigasi dan
tindak lanjut insiden sesuai
kerangka waktu
1. SK tentang standar 1. Bukti penyusunan Standar Petugas: pelaksanaan
perilaku yang Perilaku standar perilaku yang
mendukung budaya 2. Form pelaporan perilaku yang mendukung budaya
keselamatan, perilaku tidak sesuai / tidak mendukung mutu dan keselamatan
yang tidak boleh. budaya keselamatan pasien. pasien
2. SOP tentang 3. Tindak lanjut laporan perilaku
pelaporan jika yang tidak sesuai
mengalami perlakuan
yang tidak sesuai.
1. KAK pendidikan dan pelatihan
atau Workshop Mutu dan
Keselamatan Pasien.
2. Pelaksanaan Diklat atau
Workshop mutu dan
keselamatan pasien pada semua
nakes pemberi asuhan. UMAN
(Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK Pembentukan 1. Pertemuan program PPI Pelaksanaan program
Tim PPI UMAN (Undangan+susunan PPI di PKM
2. Pedoman PPI acara, daftar hadir, materi,
Puskesmas notulensi, dokumentasi, RTL)
3. Rencana kerja 2. Bukti proses penyusunan
program PPI program dan indikator PPI
4. SOP tentang PPI 3. Dokumen perencanaan
5. KAK Program PPI sampai dengan penyusunan
RUK, RPK, Program PPI
Puskesmas yang terintegrasi
dengan perencanaan puskesmas
4. Bukti implementasi
pelaksanaan Program PPI

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SK indikator PPI dan 1. Data Capaian Indikator PPI Pemantauan, evaluasi
Profil Indikator 2. Bukti Pelaksanaan program dan tindak lanjut
PPI pelaksanaan program
3. Laporan program PPI bulanan, PPI dengan
triwulan, tahunan (analisa, menggunakan
evaluasi, dan tindak lanjut indikator yang
program PPI) ditetapkan
4. Laporan hasil audit PPI tiap
bulan
5. Laporan Surveilans PPI tiap
bulan
1. Pertemuan penyusunan Pelaksanaan
identifikasi dan kajian risiko identifikasi dan kajian
infeksi terkait dengan risiko infeksi terkait
penyelenggaraan pelayanan di dengan
Puskesmas. UMAN penyelenggraan
(Undangan+susunan acara, pelayanan
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
2. Form kajian risiko PPI

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. Bukti penyusunan POA
2. Stratregi PCRA dalam
pelaksanaan program PPI pada
renovasi bangunan
1. SK Penerapan 1. Pertemuan penyusunan Penerapan prinsip
Kewaspadaan Standar penerapan kewaspadaan kewaspadaan standar
2. SOP Kebersihan standar. UMAN
Tangan (Undangan+susunan acara,
3. SOP Penggunaan daftar hadir, materi, notulensi,
APD dokumentasi, RTL)
4. SOP Penyuntikan 2. Bukti penerapan PPI di
yang aman puskesmas (Daftar Tilik SOP)
5. SOP Penggunaan
Peralatan Perawatan Note : kegiatan tercantum dalam
Pasien RUK, RPK
6. SOP Pengendalian
kesehatan Lingkungan
7. SOP Penanganan
Limbah Infeksius dan
Non Infeksius, Benda
Tajam dan Jarum,
Darah dan Komponen
Darah
8. SOP
Penatalaksanaan Linen
9. SOP Perlindungan
Petugas
10. SOP Penempatan
Pasien
11. SOP Etika Batuk
1. SK pengelolaan 1. Pertemuan persiapan MOU
limbah yang isinya dengan pihak ke tiga.
terdapat kerjasama Pembuatan MOU. UMAN
dengan pihak ke tiga (Undangan+susunan acara,
dan evaluasinya. daftar hadir, materi, notulensi,
2. SK penatalaksanaan dokumentasi, RTL)
linen yang isinya 2. Pelaksanaan MOU dengan
terdapat kerjasama pihak ke tiga. UMAN
dengan pihak ke tiga (Undangan+susunan acara,
dan evaluasinya. daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
3. Daftar Ceklis
4. Buku LogBuk

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. SOP kebersihan 1. Pelaksanaan edukasi
tangan kebersihan tangan kepada
2. KAK Sosialisasi karyawan puskesmas, pasien
kebersihan tangan dan keluarga. UMAN
(Undangan+susunan acara,
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
2. banner, leaflet tentang
kebersihan tangan

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK

1. Instrumen monitoring kelengkapan alat

kelengkapan fasilitas kebersihan dankebersihan cuci
tangan tangan
2. Hasil monitoring kelengkapan
fasilitas kebersihan tangan
1. Instrumen audit dan bukti
audit kepatuhan kebersihan
tangan
2. Bukti Hasil audit, evaluasi dan
tindak lanjut, aplikasi INM
SOP Penatalaksanaan 1. Pertemuan menentukan SOP Pelaksanaan
pasien infeksius Penatalaksanaan pasien idenstifikasi pasien
infeksius.UMAN berisiko dan upaya
(Undangan+susunan acara, pencegahan infeksi,
daftar hadir, materi, notulensi, pemakaian APD,
dokumentasi, RTL) penataan ruang
2. Sosialisasi penatalaksanaan periksa, penempatan
pasien infeksi. UMAN pasien maupun
(Undangan+susunan acara, transfer pasien
daftar hadir, materi, notulensi,
dokumentasi, RTL)
3. Bukti alur penatalaksanaan
infeksi
3. Bukti identifikasi penyakit
infeksi terutama saat
penerimaan pasien di
puskesmas.

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
Bukti monitoring dan tindak
lanjut dari pemantauan
pencegahan transmisi infeksi
penataaan ruang
periksa, penggunaan
APD, penempatan
pasien, transfer pasien
untuk mencegah
transmisi infeksi
1. SK Kriteria Outbreak 1. Pertemuan penyusunan SK ,
Puskesmas Panduan, dan SOP Kriteria
2. Panduan Outbreak Outbreak Puskesmas. UMAN
Puskesmas (Undangan+susunan acara,
3. SOP Penanganan daftar hadir, materi, notulensi,
Outbreak Infeksi akibat dokumentasi, RTL)
pelayanan di 2. Alur penatalaksanaan
Puskesmas outbreak, Dokumen identifikasi
kejadian outbreak infeksi di
puskesmas atau di wilayah kerja
puskesmas

Note : kegiatan tercantum dalam

RUK, RPK
1. Bukti pelaksanaan,
2. Bukti monitoring dan tindak
lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
 WAWANCARA

Pemahaman petugas
terhadap Program
peningkatan mutu,
Program Keselamatan
Pasien, Program
manajemen resiko dan
Program PPI
pemahaman petugas
terhadap proses
penyusunan dan
perbaruan program
peningkatan mutu
secara berkala,
mengimplementasikan,
mengevaluasi dan
melakukan upaya
perbaikan mutu
Pemahaman lintas
program dan lintas
sektor tentang program
peningkatan mutu
Pemahaman ketua tim
mutu tentang bukti
perbaikan terhadap
pelaksanaan Program
peningkatan mutu,
Program Keselamatan
Pasien, Program
manajemen resiko dan
Program PPI
Pemahaman petugas
terhadap indikator
peningkatan mutu, dan
pencapaian sasaran
keselamatan pasien,
dan PPI beserta profil
indikatornya
Tanyakan kepada
petugas cara
pengumpulan capaian
indikator mutu dan
analisis capaian
indikator mutu, SKP dan
PPI
Tanyakan kepada
petugas RTL hasil
analisis capaian
indikator mutu
Ditanyakan kepada
petugas mengenai
pemahaman dan
keterampilan staff yang
terlibat dalam
perncanaan dan
perbaikan mutu sesuai
dengan peran masing-
masing
Tanyakan kepada
petugas cara
pengumpulan data dan
analisis data capaian
indikator mutu

Tanyakan kepada
petugas cara input dan
validasi indikator mutu
Tanyakan kepada
petugas pemahaman
mengenai hasil kaji
banding
Tanyakan kepada
petugas mengenai
prosedur PDSA mulai
dari perencanaan,
perbaikan sampai uji
coba
Tanyakan kepada
petugas mengenai
evaluasi dan tindak
lanjutterhadap hasil uji
coba perbaikan
Tanyakan kepada
petugas mengenai
keberhasilan
pelaksnaan PDSA (Plan
Do Study Act)
tanyakan kepada
petugas mengenai
pelaporan peningkatan
mutu puskesmas
kepada dinas kesehatan
Cara melakukan
identifikasi dan analisis
risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP
Cara melakukan
identifikasi dan analisis
potensi risiko yang
belum terjadi dalam
area KMP, UKM, dan
UKPP
Proses penyusunan
program menejemen
risiko. Pelaksanaan
program sesuai rencana
Penatalaksaan Risiko
Hasil program
manajemen risiko,
Rencana Tindak Lanjut,
dan Tindak Lanjut
Risiko
Proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan
Pemahaman petugas
tentang prosedur
identifikasi pasien
sebelum dilakukan
prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian
obat, pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur yang
ditetapkan
Pemahaman petugas
tentang identifikasi
pasien pada kondisi
khusus misalnya pasien
tidak dapat
menyebutkan identitas,
penurunan kesadaran,
koma, gangguan jiwa,
datang tanpa identitas
yang jelas, dua atau
lebih pasien mempunyai
nama yang sama atau
mirip.
Pemahaman petugas
tentang komunikasi
efektif
Pemahaman petugas Simulasi
tentang pelaporan nilai pelapora
kritis n Nilai
Kritis
Pemahaman petugas Simulasi
dalam komunikasi saat komunik
serah terima pasien asi saat
(form serah terima) serah
terima
pasien
(form
serah
terima)
Pemahaman Daftar
Obat yang Perlu
diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa
mirip meliputi
penyimpanan,
penataan, peresepan,
pelabelan, penyiapan,
penggunaan dan
evaluasi penggunaan.
Pemahaman petugas
terhadap pengawasan
dan pengendalian
penggunaan obat-
obatan
psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai
(high alert),
Pemahaman petugas
dan pasien dalam
melaksanakan
Penandaan sisi operasi/
tindakan medis
Pemahaman petugas
dalam melaksanakan
verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis
untuk memastikan
prosedur telah
dilakukan dengan
benar.

Pemahaman petugas
dalam pelaksanaan
pengisian form Time-
Out sebelum
operasi/tindakan medis
Pemahaman Petugas
dalam pela
Pemahaman Petugas
dalam Pelaksanaan
evaluasi dan Tindak
Lanjut untuk
mengurangi risiko
terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien
jatuh
Wawancara kepada
petugas kesehatan dan
tim keselamatan pasien
(Proses/pelaksanaan
pelaporan insiden,
analisas, investigasi dan
tindaklanjut)
wawancara secara acak
kepada petugas
kesehatan tentang
penerapan budaya
muutu dan keselamatan
pasien
wawancara secara acak
kepada petugas
kesehatan tentang
penerapan budaya
muutu dan keselamatan
pasien
wawancara kepada
petugas pemantauan,
evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan
program PPI
Pelaksanaan identifikasi
dan kajian risiko infeksi
terkait dengan
penyelenggraan
pelayanan
penyusunan dan
pelaksanaan strategi
untuk meminimalkan
infeksi
Penerapan dan
pemantauan prinsip
kewaspadaan standar
petugas kesling :
pengelolaan
(kebersihan lingkungan,
pengelolaan limbah,
pengelolaan linen)
Pemahaman tenaga
medis, karyawan
puskesmas, pasien dan
keluarga tentang
kebedrsihan tangan
Evaluasi dan tindak
lanjut terhadapa
penilaian kepatuhan
kebersihan tangan
Pelaksanaan
idenstifikasi pasien
berisiko dan upaya
pencegahan infeksi,
pemakaian APD,
penataan ruang periksa,
penempatan pasien
maupun transfer pasien
pemantauan, tindak
lanjut dan upaya
pencegahan transmisi
infeksi
Petugas : outbreak
infeksi baik yang terjadi
di puskesmas atau di
wilayah kerja
puskesmas
Penanggulangan
aoubreak, evaluasi dan
tindak lanjut