No.

KRITERIA Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

urut
5.1.1 1 Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
(R, D, W)

2 Tim Mutu menyusun dan memperbaharui

program peningkatan mutu secara berkala,
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu. (D, W)

3 Program peningkatan mutu dikomunikasikan

kepada lintas program dan lintas sektor. (D, W)

4 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,

tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien,
program manajemen risiko, dan program PPI.
(D,O,W)

5.1.2 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan

mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI. (R)
 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien.
(D,W)

3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan

mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis
capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)

4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan
dan perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing. (D,W)

5.1.3 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran

indikator mutu menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan (D,W)

2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran. (D, O, W)

3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji

banding seperti yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)

4 Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja

mutu kepada masyarakat. (D, W)
5.1.4 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat
rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil
capaian indikator mutu. (D,W)

2 Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan. (D.W)

3 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
(D,W)

4 Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu

kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota minimal setahun sekali. (D, W)

5.2.1 1 Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.
(D,W)

2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk

meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi didokumentasikan dalam register
risiko. (D)

5.2.2 1 Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas (D, W)
 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
(D,W)

3 Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.(D, W)

4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindak lanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
(D,W)

5.3.1 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan

prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)

2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran
(D,O,W)

5.3.2 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap

dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)
 2 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

3 Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)

5.3.3 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan

obat dengan nama atau rupa mirip serta
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang disusun.(D,O,W)

2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert). (D, O, W)

5.3.4 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan

medis untuk memastikan prosedur telah
dilakukan dengan benar. (D, O, W)

3 Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan

medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D,
W)
5.3.5 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut
(O,W,S)
 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D,
O, W).

5.4.1 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden. (D,W)

2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan. (D)

5.4.2 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku

yang tidak mendukung budaya keselamatan/
"tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya
(D,O,W)

2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan

keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

5.5.1 1 Puskesmas menyusun rencana dan

melaksanakan program PPI secara komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut
dan pelaporan terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

5.5.2 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi

terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. (D, O, W)

2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
pokok pikiran. (D,W)

5.5.3 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan

prinsip-prinsip kewaspadaan standar sesuai
pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf i
sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)

2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f

sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)
5.5.4 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh
karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga
pasien. (D,W)

2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O)

3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W)

5.5.5 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan
prosedur atau tindakan yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui
transmisi airborne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi
yang disusun. (D,O,W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

hasil pemantauan terhadap pelaksanaan
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D.O.W)
5.5.6 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W)

2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan
sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)
Ada/Tidak
Informasi tambahan Regulasi
(✔)
Kerangka Acuan Progam Mutu,
Keselamatan Pasien, Manajemen
Risiko, dan PPI, SK pembentukan
Tim Mutu lengkap dengan uraian
tugas dan persyaratan kompetensi

SK tentang prioritas peningkatan

mutu pelayanan, sasaran
keselamatan pasien, dan PPI dan
indikator-indikator nya
Dilakukan jumat
09092022
Bukti Form dari masing2
unit sudah, tambahkan
UANG

Kurang Register Resiko

ADMEN, dan FMEA

RUK RPK Belum RUK dan RPK memuat program

manajemen risiko. Program
manajemen risiko disusun
berdasarkan analisis pada waktu
penyusunan register risiko (lihat 1.1.1
EP 3, 4, 5)
Masuk Di Register
Resiko

Belum pernah
melaporkan register
resiko

FMEA Belum dilakukan

Serah terima pasien ugd
ranap
Kerangka Acuan Program PPI
Dilakukan identifikasi
ICRA

Strategi meminimalkan
infeksi

Pemantauan Standar
Mutu
Belum dilakukan analisa
dan evaluasi

Monitoring Identifikasi
Penyakit Infeksi
Transmisi Airbone
 Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Pemenuhan persyaratan Ketua tim mutu, 10
kompetensi dari tim yang ada para koordinator:
proses penyusunan
program,
penjelasan tentang
program yang
disusun

Bukti penyusunan dan Ketua tim mutu, 10

perbaharuan program, bukti para koordinator
pertemuan penyusunan penanggung jawab,
program atau pembahauan dan pelaksana:
program, bukti implementasi, proses penyusunan
bukti evaluasi, dan bukti dan pembaharuan
pelaksanaan upaya perbaikan program, proses
mutu pelaksanaan
kegiatan, monitoring
dan evaluasinya

Bukti penyampaian program Kepala Puskesmas, 0

mutu kepada lintas program tim mutu: proses
dan lintas sektor, dapat penyampaian
melalui pertemuan on site program mutu
maupun on line, atau melalui kepada lintas
media sosial program dan lintas
sektor

Bukti pelaksanaan Kegiatan Ketua tim mutu, 5

pengawasan, pengendalian, pengawasan, para koordinator:
penilaian, tindak lanjut pengendalian, cara dan proses
pelaksanaan program penilaian mutu, monitoring,
peningkatan mutu, keselamatan pengendalaian,
keselamatan pasien, pasien, manajemen penilaian, dan
manajemen risiko, dan PPI risiko, dan PPI tindak lanjut
yang dilakukan, terhadap
hasil-hasil pelaksanaan
perbaikan yang program
dapat diamati oleh peningkatan mutu,
surveior untuk keselamatan
memperkuat bukti pasien, manajemen
pelaksanaan risiko dan PPI
pengawasan,
pengendalian,
penilaian, dan
tindak lanjut

5
Bukti pengumpulan data dan Ka Puskesmas, PJ 5
analisis capaian indikator mutu Mutu, Koodinator
dan SKP Keselamatan
Pasien tentang
pengumpulan data
dan analisis data
capaian indikator
mutu dan SKP

Bukti evaluasi efektivitas Ka Puskesmas, PJ 5

upaya peningkatan mutu Mutu, tentang
berupa terjadinya perbaikan bagaimana menilai
capaian indikator mutu Bukti efektivitas
analisis capaian indikator mutu perbaikan mutu
puskesmas yang dilakukan.

Bukti rencana diklat mutu Ka Puskesmas, PJ 5

untuk Tim Mutu dan pegawai Mutu, tentang
Puskesmas upaya-upaya diklat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan
keterampilan dalam
pebaikan mutu

Bukti pengumpulan data Ka Puskesmas, PJ 5

indikator mutu Bukti analisis Mutu, tentang
dengan menggunakan metoda metoda analisis dan
dan tehnik statistik yang tehnik statistik yang
dibutuhkan. Paparan Kepala digunakan.
Puskesmas atau PJ Mutu
tentang capaian dan analisis
indikator mutu pada saat
survei akreditasi

Bukti pelaksanaan validasi Publikasi indikator Ka Puskesmas, PJ 0

data indikator mutu mutu, laporan INM Mutu, tentang
melalui aplikasi validasi data
indikator mutu.
Bukti kajibanding dengan Ka Puskesmas, PJ 0
puskesmas lain. Bukti analisis Mutu, tentang
data capaian indikator kajibanding data
dibandingkan dengan indikator mutu dan
puskesmas lain. Paparan analisisnya.
Kepala Pukesmas atau PJ
Mutu terkait capaian indikator,
analisis, dan kajibanding

Bukti penyampaian capaian Ka Puskesmas, PJ 5

indikator mutu ke masyarakat Mutu, tentang
melalui papan pengumuman, penyampaian
web, dan aplikasi INM kepada masyarakat
tentang capaian
indikator mutu
Bukti pelaksanaan PDSA dan Ka Puskesmas, PJ 0
PDSA terhadap capaian Mutu, tentang
indikator mutu dan SKP yang pelaksanaan upaya
tidak tercapai berdasarkan perbaikan mutu
prioritas dan ketersediaan berkesinambungan
sumber daya terhadap capaian
indikator mutu dan
SKP

Bukti evaluasi hasil ujicoba Ka Puskesmas, PJ 0

melalui siklus PDSA dan bukti Mutu, tentang
tindak lanjutnya pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
ujicoba perbaikan
yang dilakukan

Bukti dokumentasi Ka Puskesmas, PJ 10

pelaksanaan kegiatan Mutu, tentang
perbaikan. Bukti sosialisasi pelaksanaan
dan komunikasi hasil sosialisasi dan
perbaikan. Laporan komunikasi
Peningkatan Mutu Puskesmas terhadap hasil-hasil
perbaikan yang
dilakukan

Laporan PMP ke Dinas Ka Puskesmas, PJ 10

Kesehatan Kabupaten/Kota Mutu, tentang
pelaksanaan
pelaporan PMP ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

Bukti identifikasi dan analisis Kepala Puskesmas, 5

risiko yang terkait dengan para PJ tentang
KMP, UKM, dan UKPP, proses identifikasi
berupa pertemuan-pertemuan risiko yang terkait
untuk melakukan identifikasi dengan KMP, UKM,
dan analisis risiko yang dan UKPP dan
mungkin terjadi dan pernah bagaimana
terjadi analisisnya

Register Risiko KMP, UKM, 5

dan UKPP

Bukti pertemuan penyusunan Kepala Puskesmas, 0

perencanaan puskesmas PJ Mutu, dan para
membahas tentang PJ tentang proses
manajemen risiko penyusunan
program
manajemen risiko
Bukti tindak lanjut dan tata Kepala Puskesmas, 5
laksana untuk reduksi dan PJ Mutu, dan para
mitigasi risiko terkait dengan PJ tentang upaya
Keselamatan pasien, K3, tindak lanjut dan
MFK, dan PPI. Bukti tata laksana reduksi
pemantauan pelaksanaan tata dan mitigasi risiko
laksana risiko

Laporan pelaksanaan program Kepala Puskesmas, 0

manajemen risiko, hasil-hasil PJ Mutu,
dan tindak lanjutnya koordinator
manajemen risiko
tentang pelaporan
pelaksanaan
program
manajemen risiko

Bukti pelaksanaan FMEA Kepala Puskesmas, 0

untuk satu proses prioritas PJ Mutu,
yang berisiko tinggi: bukti koordinator
pemilihan proses prioritas manajemen risiko
yang akan dianalisis untuk tentang cara
didisain ulang, bukti pemilihan proses
pertemuan-pertemuan yang prioritas yang akan
dilakukan, bukti disain ulang dianalisis dengan
proses prioritas, evaluasi dan FMEA, proses
tindak lanjutnya. Paparan pelaksanan FMEA,
Kepala Puskesmas atau PJ evaluasi dan tindak
Mutu tentang pelaksanaan lanjutnya
FMEA pada saat survei
akreditasi

Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 10

pasien sebelum dilakukan pasien sebelum identifikasi pasien
prosedur diagnostik, tindakan, dilakukan prosedur
pemberian obat, pemberian diagnostik,
imunisasi, dan pemberian diit,. tindakan,
pemberian obat,
pemberian
imunisasi, dan
pemberian diit

Bukti pelaksanaan identifikasi Proses identifikasi PPA: proses 10

pasien pada kondisi khusus. pasien pada identifikasi pasien
kondisi khusus pada kondisi
khusus
Bukti pelaksanaan pemberian PPA: proses 5
perintah secara verbal (SBAR- pelaksanaan
TBK) pemberian perintah
secara verbal
(SBAR-TBK)
Bukti pelaporan nilai kritis hasil Proses Petugas Simulasi 10
pemeriksaan laboratorium penyampaian hasil laboratorium, PPA: proses
dengan TBK lab kritis proses pelaporan penyampaian
nilai kritis hasil nilai kritis hasil
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium laboratorium

Bukti serah terima pasien Proses serah Dokter, perawat, Simulasi 5

sesuai dengan form yang terima pasien bidan proses serah proses serah
dibakukan terima pasien terima pasien

Daftar obat yang perlu Penyimpanan dan PJ UKP, petugas 0

diwaspadai pelabelan obat farmasi: daftar obat
yang perlu yang perlu
diwaspadai diwaspadai,
penyimpanan dan
pelabelan obat yang
perlu diwaspadai

Bukti pengawasan dan Penyimpanan yang PJ UKP, petugas 10

pengendalian obat aman untuk obat farmasi:
psikotropika/narkotika dan psikotropika/narkoti pengawasan dan
obat yang perlu diwaspadai. ka, dan pengendalian obat
Kartu stok, pencatatan penyimpanan obat psikotropika/narkoti
distribusi dan pemkaisn yang perlu ka dan obat yang
diwaspadai dan perlu diwaspadai
pelabelannya

Proses penandaan Dokter, perawat, 5

sisi operasi bidan: proses
penandaan sisi
operasi

Bukti dokumentasi verifikasi Proses verifikasi Dokter, perawat, 5

sebelum tindakan operasi atau sebelum tindakan bidan: proses
tindakan medis operasi atau verifikasi sebelum
tindakan medis tindakan operasi
atau tindakan medis

Bukti dokumentasi Dokter, perawat, 0

pelaksanaan time-out bidan: proses time-
out

Pelaksanaan Dokter, perawat, Pelaksanaan 10

skrining risiko jatuh bidan, pegawai skrning risiko
Puskesmas cara jatuh dan
skrining risiko jatuh upaya untuk
dan upaya untuk mengurangi
mengurangi risiko risiko jatuh
jatuh
Bukti evaluasi terhadap upaya
untuk mengurangi risiko jatuh
dan bukti tindak lanjutnya.
Dokumentasi dalam rekam
medis terhaap pasien dengan
risiko jatuh, upaya untuk
mengurani risiko,
pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjutnya
Proses skrining, Dokter, perawat, 10
upaya mengurangi bidan, pegawai
risiko jatuh, dan Puskesmas cara
pemantauan serta skrining risiko jatuh
evaluasinya dan upaya untuk
mengurangi risiko
jatuh, pemantauan
dan evaluasinya

Bukti pelaporan IKP, bukti Kepala Puskesmas, 10

investigasi sederhan, bukti PJ Mutu,
RCA dan bukti pelaksanaan koordinator
tindak lanjut Keselamatan
Pasien tentang
proses pelaporan
dan tindak lanjut
jika terjadi IKP

Bukti pelaporan IKP ke KNKP 0

Bukti identifikasi perilaku- Observasi terhadap Kepala Puskesmas, 10

perilaku yang tidak perilaku pegawai PJ Mutu,
mendukung budaya terkait dengan Koordinator
keselamatan pasien yng tidak budaya Keselamatan
boleh dilakukan. Standar keselamatan Pasien tentang
perilaku yang sesuai dengan pasien pelaporan perilaku
budaya keselamatan yang tidak
pasen.Bukti pelaporan mendukung budaya
perilaku yang tidak keseamatan pasien
mendukung budaya dan tindak lanjutnya
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan diklat mutu Kepala Puskesmas, 10

dan keselamatan pasien bagi PJ Mutu,
PPA Koordinator
Keselamatan
Pasien tentang
pelaksanaan diklat
keselamatan pasien

Bukti-bukti pelaksanaan Pelaksanaan PPI di 10

kegiatan-kegiatan sesuai Puskesmas baik
dengan yang direncanakan untuk kegiatan
dalam Kerangka Acuan dalam gedung
Program PPI maupun kegiatan di
lapangan
Bukti pengumpulan data Kepala Puskesmas, 10
indikator PPI, bukti Koordinator
pelaksanaan kegiatan program PPI
program PPI. Bukti tentang pemantuan,
pemantuan pelaksanaan evaluasi dan tindak
program PPI, Bukti Evaluasi lanjut pelaksanaan
Program PPI, Bukti tindak program PPI dan
lanjut pelaksanaan program indikator PPI
PPI

ICRA program PPI risiko-risiko infeksi Kepala Puskesmas, 0

terkait dengan Koordinator
sarana, prasarana, program PPI
peralatan, tentang ICRA
pembuangan program PPI
limbah, tata
laksana linen, dan
proses pelayanan

Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

strategi dan upaya untuk Koordinator
meminimalkan risiko sesuai program PPI
dengan ICRA yang disusun tentang tindak lanjut
terhadap ICRA
program PPI

Bukti dokumentasi Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 10

pelaksanaan kewaspadaan kewaspadaan Koordinator
standar standar di program PPI
Puskesmas tentang bagaimana
mengupayakan
penerapan secara
konsisten dan
pemantauan
pelaksanaan
kewaspadaan
standar

PKS dengan pihak ketiga. Kepala Puskesmas, 0

Bukti pemantauan standar Koordinator
mutu (huruf f sampai dengan program PPI
huruf h) dan pelaksanan PPI tentang bagaimana
oleh pihak ketiga memantau dan
memastikan
penerapan standar
mutu oleh pihak
ketiga
Bukti pelaksanaan edukasi Kepala Puskesmas, 10
kebersihan tangan pada tenaa Koordinator
medis, pegawai puskesmas, program PPI
pasien dan keluarga tentang
pelaksanaan
edukasi kebersihan
tangan pada tenaa
medis, pegawai
puskesmas, pasien
dan keluarga

Daftar perlegkapan dan ketersediaan 10

peralatan untuk kebersihan perlengkapan dan
tangan peralatan untuk
kebersihan tangan
Bukti monitoring, evaluasi, dan Kepala Puskesmas, 5
tindak lanjut pelaksanaan Koordinator
kebersihan tangan. Check list program PPI
kebersihan tangan. Capaian tentang
indikator kebersihan tangan pelaksanaan
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
kebersihan tangan

Bukti identifikasi penyakit Pelaksanaan Kepala Puskesmas, 5

infeksi yang ditularkan melalui kewaspadaan Koordinator
transmisi airborne berdasar transmisi program PPI
airborne tentang upaya-
upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne

Bukti pemantauan, evaluasi Tindak lanjut Kepala Puskesmas, 0

dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap Koordinator
kewaspadaan berdasar pemantaun program PPI
transmisi airborne. Daftar tilik pelaksanaan tentang
untuk pemantauan, pertemuan kewaspadaan pemantauan,
evaluasi berdasar transmisi evaluasi dan tindak
airborne lanjut terhadap
upaya-upaya untuk
mencegah
terjadinya
penularan infeksi
melalui transmisi
airborne
Bukti dilakukan identifkasi Kepala Puskesmas, 0
kemungkinan outbreak infeksi PJ Mutu,
di wilayah kerja, bukti koordinator PPI
pelaksanaan pertemuan untuk tentang identifikasi
mengidentifikasi, bukti kemungkinan
identiikasi dan rencana outbreak infeksi di
penanggulangan jika terjadi wilayah kerja
outbreak puskesmas

Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, 0

penanggulangan outbreak jika PJ Mutu,
terjadi, sesuai dengan rencan koordinator PPI
penanggulangan yang tentang
disusun, sesuai dengan penanggulangan
peraturan perundangan, dan outbreak yang
protokol-protokol yang ada pernah terjadi atau
yang mungkin
terjadi
Capaian
50.98%