Kriteria 4.1.

1 - 5 Elemen Penilaian
1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)    

2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)    

3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan    
sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pencegahan    
dan penurunan stunting (D, W).
5 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota    
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W)
       

Kriteria 4.2.1 - 7 Elemen Penilaian

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang    
disertai capaian dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R)    

3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan    
bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan
standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)
4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan    
dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan partograph
pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W)
5 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana    
kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan    
AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir
di Puskesmas. (D, W)
7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota    
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D. O, W)
       

Kriteria 4.3.1 - 7 Elemen Penilaian

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya.    
(R,D)
2 Ditetapkan program Imunisasi. (R)    

3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W)    

4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan    
prosedur. (R,D, O, W)
5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai    
dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D,
W)
6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi.    
(D, W)
7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota    
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.O, W)
       

Kriteria 4.4.1 - 8 Elemen Penilaian

1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian    
dan analisisnya. (R,D)
2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R)    

3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium    
dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)
4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta    
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W)
5 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,    
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, O, W).
6 Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan    
rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)
7 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program    
penanggulangan tuberculosis. (D, W)
8 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota    
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W, O)
       

Kriteria 4.5.1 - 7 Elemen Penilaian

1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan    
analisisnya. (R,D,W)
2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan    
kapasitas tenaga terkait P2PTM. (R)
3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai    
dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)
4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan    
yang berlaku. (R, D, O, W)
5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis,    
pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W)
6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program    
pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)
7 Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota    
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)