LAPORAN TATA LAKSANA PEMBERIAN IPT UNTUK PENCEGAHAN TB PADA

PASIEN HIV BULAN JANUARI SAMPAI BULAN AGUSTUS TAHUN 2019

UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

2019
LAPORAN TATA LAKSANA PEMBERIAN IPT UNTUK PENCEGAHAN TB PADA
PASIEN HIV BULAN JANUARI SAMPAI BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
UPTD RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

A. LATAR BELAKANG
Indonesia termasuk negara dengan beban tinggi Tuberkulosis (TB), dengan
insidensi 187/100.000 penduduk dan prevalensi 281/100.000 penduduk pada tahun
2011. Koinfeksi TB sering terjadi pada Orang Dengan HIV AIDS (ODHA). Orang
dengan HIV mempunyai kemungkinan sekitar 30 kali lebih berisiko untuk sakit TB
dibandingkan dengan orang yang tidak terinfeksi HIV. Lebih dari 25% kematian
pada ODHA disebabkan oleh TB. Di tahun 2012, sekitar 320,000 orang meninggal
karena HIV terkait dengan TB. Sebagai respons terdapatnya epidemi ganda HIV
dan TB, World Health Organization (WHO) merekomendasikan 12 aktivitas
kolaborasi TB/HIV yang salah satu diantaranya adalah profilaksis dengan Isoniazid
(INH preventive therapy/IPT).
Pemberian ARV akan mengurangi insiden TB pada ODHA karena efek
proteksinya terhadap TB. Meta analisis yang dilakukan Lawn, dkk tahun 2010 pada
beberapa penelitian kohort di negara maju dan negara dengan sumber daya
terbatas menunjukkan ART dapat mengurangi insiden TB sebanyak 67% (IK 95%
61-73). Hal yang sama juga dilaporkan pada review sistematik dan meta analisis
yang dilakukan oleh Suthar, dkk tahun 2012 yaitu mempunyai efek proteksi 65%
(IK 95% 0,56-0,72), tergantung dari jumlah CD4nya. ODHA dalam terapi ARV tetap
mempunyai risiko lebih tinggi terkena TB dibandingkan dengan populasi non HIV.
Berdasarkan penelitian oleh Gupta, dkk menunjukkan bahkan pada ODHA CD4 >
700 sel/ul kejadian TB 4,4 kali lebih tinggi.
Isoniazid preventive therapy (IPT) / Pengobatan Pencegahan Dengan INH
(PP INH) merupakan salah satu intervensi kesehatan masyarakat yang penting
untuk pencegahan TB pada orang dengan HIV, dan telah direkomendasikan di
dalam Policy Statement on Preventive Therapy against TB in PLHIV, sejak 1998
oleh WHO dan the Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS).
Meskipun demikian, implementasinya belum dilaksanakan secara meluas.
Hambatan utama adalah kekhawatiran akan sulitnya menyingkirkan diagnosis TB,
kurangnya akses terhadap INH dan kekhawatiran akan terjadinya resistensi INH.
Beberapa pertemuan internasional seperti WHO 3Is meeting dan From
Mekong to Bali: The Scale up of TB-HIV Collaboration Activities, sudah dilakukan
untuk memperbarui kebijakan ini, hingga pada tahun 2011 WHO mengeluarkan
 Guidelines for Intensified TB Case-Finding and IPT for PLHIV in Resource
Constrained Settings.
Berdasarkan hasil 12 uji klinis acak yang digunakan di dalam the Cochrane
review, pada ODHA obat profilaksis TB menurunkan risiko menjadi TB aktif
sebesar 32% (IK 95% 0,15-0,46), dan bagi mereka yang TST positif, risiko
menurun hingga 62% (IK 95% 0,43-0,75) [9]. Pada penelitian yang dilakukan di
Brazil oleh Golub, dkk, diketahui bahwa insiden TB dengan pengobatan
pencegahan dengan INH (PP INH) pada ODHA dengan ART sebesar 0,8 per 100
pasien per tahun. Ini lebih rendah dibandingkan dengan hanya pemberian ARV
sebesar 1,9 per 100 pasien per tahun. Pada penelitian RCT oleh Rangaka MX di
Afrika Selatan diketahui bahwa insiden TB dengan pengobatan pencegahan
dengan INH (PP INH) pada ODHA dengan ART sebesar 2,3 per 100 pasien per
tahun dibandingkan tanpa PP INH sebesar 3,6 per 100 pasien per tahun.
Penggunaan bersama INH dan ARV pada pasien HIV berasosiasi secara
signifikan dalam menurunkan insiden TB. Dengan perluasan akses ART
penggunaan PP INH pada ODHA akan meningkatkan kontrol TB di negara dengan
beban TB tinggi.
Menindaklanjuti rekomendasi WHO mengenai pemberian PP INH pada
ODHA tersebut maka UPTD Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali menyelenggarakan
program TB yang meliputi pemeriksaan, pengobatan rawat jalan dan pelayanan
rujukan bagi pasien TB dengan indikasi rawat inap.

B. TUGAS DAN FUNGSI PELAKSANA PENGOBATAN PENCEGAHAN TB

DENGAN INH PASIEN HIV
1. Persiapan Pelaksanaan PP INH
Kriteria Rumah Sakit yang dapat melaksanakan kegiatan PP INH adalah :
a. Rumah sakit rujukan ARV yang memiliki layanan testing, konseling HIV dan
PDP
b. Memiliki komitmen yang baik
c. Sudah menjalankan kolaborasi TB-HIV
d. Memiliki layanan/jejaring DOTS
e. Memiliki fasilitas/jejaring Rapid Test
2. Pelaksana PP INH
a. Pusat: Subdit AIDS dan PMS, Subdit TB, Subdit Mikrobiologi dan Imunologi
(BPPM dan Sarkes), Direktorat Bina Upaya Kesehatan (BUK) rujukan, dan
institusi terkait lainnya
 b. Provinsi: Dinas Kesehatan Bidang PL dan PP/PMKes, Bidang Yankes dan
Bidang SDK (sumber daya kesehatan)
c. Kabupaten/Kota: Dinas Kesehatan/Suku Dinas Kesehatan dan instansi
terkait lainnya).
d. Fasilitas pelayanan kesehatan: Dokter, perawat dan petugas pencatatan
dan pelaporan di layanan HIV dan Unit DOTS, petugas laboratorium,
konselor HIV, serta petugas farmasi

C. TUGAS DAN FUNGSI PELAKSANA PP INH

No. Instansi Tugas & Fungsi

1. Pusat  Melakukan perencanaan terkait perluasan kegiatan PP
INH dan ketersediaan logistik.
 Memobilisasi sumber daya dan dana serta peningkatan
kapasitas.
 Memonitor dan mengevaluasi kegiatan sesuai
dengan indikator yang telah ditetapkan
2. Provinsi  Menyusun rencana kerja.
 Melakukan perencanaan untuk kebutuhan logistic.
 Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait kegiatan PP INH.
 Melakukan analisis kebutuhan dan peningkatan
kapasitas SDM.
 Memonitor dan mengevaluasi kegiatan sesuai
dengan indikator yang telah ditetapkan
3. Kabupaten/  Menyusun rencana kerja
Kota  Melakukan perencanaan untuk kebutuhan logistik
 Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait kegiatan PP INH
 Melakukan analisis kebutuhan dan peningkatan
kapasitas SDM
 Menindaklanjuti pasien yang mangkir
 Memonitor dan mengevaluasi kegiatan sesuai
dengan indikator yang telah ditetapkan
4. Fasilitas A. Layanan HIV
Pelayanan
Kesehatan Dokter
1. Melakukan penilaian kriteria dan menentukan keputusan
klinis pemberian PP INH
2. Memberikan informasi mengenai manfaat dan efek samping
yang mungkin timbul pada pemberian PP INH
3. Meresepkan INH dan vitamin B6
4. Melakukan pemantauan secara rutin baik selama pemberian
maupun setelah pemberian profilaksis dengan INH
5. Memberikan penatalaksanaan jika terjadi efek samping pada
pemberian profilaksis dengan INH
6. Melakukan rujukan jika diperlukan
Konselor
1. Memberikan informasi mengenai PP INH
2. Menilai kesiapan pasien untuk ikut serta dalam pengobatan
pencegahan INH.
3. Memberikan konseling kepatuhan sebelum dan selama
pemberian profilaksis dengan INH
4. Melibatkan keluarga pasien dalam menjamin kepatuhan
minum obat

Perawat
1. Memberikan informasi mengenai PP INH
2. Melakukan skrining TB pada ODHA dengan menggunakan
formulir skrining TB dan penilaian kriteria pemberian PP
INH
3 . Mencatat dan melengkapi formulir Ikhtisar Keperawatan,
Kartu Pasien, register ART dan pra ART
4. Membuat laporan bulanan Perawatan HIV dan ART
(bekerjsama dengan petugas RR bila di layanan terdapat
petugas RR), dan mengirimkan ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
5. Mencatat waktu kunjungan pada kartu pasien dan
menjadwalkan waktu kunjungan berikutnya.
6. Menilai kepatuhan pasien
7. Membantu Dokter di layanan HIV dalam hal melakukan
pemantauan secara rutin pada ODHA yang diberikan PP
INH baik selama pemberian maupun setelah pemberian PP
INH.
8. Membantu melacak keberadaan pasien bila ada pasien
yang mangkir setelah mendapat informasi dari petugas
farmasi

Farmasi
1. Memastikan ketersediaan obat INH dan B6 dalam bentuk
paket perorang
2. Menyiapkan dan membagikan INH dan B6
3. Mengidentifikasi pasien mangkir
4. Membuat laporan jumlah penerimaan dan pemakaian obat
per bulan
5. Menghitung dan menjamin ketersediaan buffer stock untuk 3
bulan kedepan.

B. Layanan TB

Dokter
1. Menerima rujukan pasien yang di diagnosis TB baik selama
pemberian maupun setelah PP INH (selama masa
pemantauan) dan melakukan penatalaksanaan TB.
2. Merujuk kembali pasien yang sudah mendapat pengobatan
TB ke layanan HIV untuk mendapatkan profilaksis sekunder
 No. Instansi Tugas & Fungsi
C. Laboratorium RS

Petugas laboratorium
1. Memberikan edukasi cara mengeluarkan dahak yang benar
2. Mengambil dahak pada ODHA untuk pemeriksaan
mikroskopis BTA berdasarkan permintaan petugas
kesehatan.
3. Memastikan bahwa dahak yang diterima memenuhi syarat
untuk diperiksa.
4. Melakukan pemeriksaan mikroskopois BTA
5. Mencatat hasil pemeriksaan dahak (TB04) dan Mengirimkan
hasil pemeriksaan permintaan dahak (TB05)

Laboratorium Rujukan GeneXpert ( Bila tersedia )

Pelaksana pada tingkat laboratorium rujukan
GeneXpert adalah petugas laboratorium yang sudah terlatih.
Tugas pokok dan fungsinya adalah sebagai berikut:
1. Menerima dan melakukan pemeriksaan spesimen dahak
pagi hari dari Fasyankes dilengkapi dengan TB 05
GeneXpert.
2. Mengisi hasil pemeriksaan pada formulir TB 05 GeneXpert
(bagian bawah) dan merekap hasil pemeriksaan pada
formulir TB 04 GeneXpert.
3. Mengirimkan kembali hasil pemeriksaan (formulir TB 05
GeneXpert) ke Fasyankes yang merujuk.

D. TATALAKSANA PENGOBATAN PENCEGAHAN TB PADA PASIEN HIV

1. Prinsip pengobatan pencegahan dengan Isoniazid
Pengobatan pencegahan dengan isoniazid (IPT/PP INH) merupakan salah
satu intervensi kesehatan masyarakat yang penting untuk mencegah ODHA
menderita sakit TB. Tujuan pemberian PP INH adalah untuk menurunkan
beban TB pada ODHA dengan sasaran para ODHA baik baru maupun sudah
lama yang berkunjung ke fasyankes yang memiliki layanan HIV dan tidak
memiliki kontraindikasi dalam pemberian PP INH
2. Skrining gejala dan tanda TB
Skrining gejala dan tanda TB di antara ODHA bertujuan untuk menentukan
apakah seorang ODHA mempunyai gejala dan tanda TB. Skrining ini dilakukan
 karena TB merupakan salah satu penyakit penyerta yang terbanyak pada
ODHA. Untuk memudahkan pelaksanaan skrining TB harus dilakukan dengan
menggunakan alat skrining yang sederhana terhadap tanda dan gejala TB
yaitu Formulir Skrining TB . Pada ODHA yang mempunyai gejala dan tanda
TB maka dilanjutkan dengan penegakkan diagnosis dan pengobatan TB
sesuai dengan Pedoman Nasional TB. Tetapi jika pada ODHA tidak
ditemukan gejala dan tanda TB, dilanjutkan dengan penilaian kriteria
pemberian PP INH.

3. Penilaian Kriteria pemberian PP INH pada ODHA

Kriteria pemberian IPT adalah :
a. Tidak sakit TB
b. Tidak ada kontraindikasi yaitu :
 Gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >3x batas atas normal/ikterus),
 Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas),
 Riwayat alergi INH,
 Ketergantungan terhadap alkohol,
 Riwayat resisten INH
ODHA dengan riwayat diagnose resisten INH (monoresisten / poliresisten
/ TB MDR)
E. ALGORITMA IPT
 Hal-hal yang perlu diperhatikan:
 Pasien akan diberikan informasi mengenai keuntungan dan risiko
pemberian profilaksis dengan INH serta edukasi mengenai efek samping.
 Pasien harus diberikan konseling mengenai kepatuhan dalam hal minum INH
melalui pendekatan 5M (mengkaji, Menyarankan, menyetujui , membantu,
merencanakan).

F. Paduan Pengobatan
Isoniazid dosis 300 mg akan diberikan setiap hari selama 6 bulan (total 180
dosis). Vitamin B6 diberikan untuk mengurangi efek samping INH akan diberikan
dengan dosis 25mg perhari atau 50mg selang sehari atau 2 hari sekali.
 G. PENANGANAN EFEK SAMPING

Efek Samping Penanganan

Gatal, kemerahan kulit *lihat penatalaksanaan di bawah

Mual, muntah, tidak nafsu INH diminum malam sebelum tidur

Ikterus tanpa penyebab lain Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang
.
Baal, kesemutan Tambahkan dosis vitamin B6 sampai dengan
100mgefek samping “gatal dan
*Penatalaksanaan pasien dengan
kemerahan kulit”:
Jika seorang pasien dalam PP INH mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu
kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin,sambil meneruskan
PP INH dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien
hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit.
Bila keadaan seperti ini, hentikan PP INH.Tunggu sampai kemerahan kulit
tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu
dirujuk.

H. DISTRIBUSI TATA LAKSANA PEMBERIAN IPT UNTUK PENCEGAHAN TB

PADA PASIEN HIV
Data pemberian IPT untuk pencegahan TB pada pasien HIV dari bulan Januari
sampai dengan bulan Agustus tahun 2019 adalah sebagai berikut.

HIV Hasil
Pemeriksaan Tata Laksana
No. No. CM Umur
(+) (-) Profilaksis Laten INH Profilaksis
TB

1 036978 40 tahun  Sehat INH

2 037092  Sehat INH

3 037124  Sehat INH

I. PENUTUP
Dalam kegiatan ini ruang lingkup pembahasan meliputi tatalaksana pemberian
PP INH sampai dengan pencatatan dan pelaporan, dan sekaligus memberikan
masukan untuk peningkatan mutu pelaksanaan. Semoga dapat menjadi dasar
untuk peningkatan pelayanan TB dengan strategi DOTS dan menjadi acuan
untuk melakukan rencana tindak lanjut pada program kerja berikutnya.