No.RM : No.

RM :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Nama : Nama :
PUSKESMAS GEDANGAN PUSKESMAS GEDANGAN
(GET UP AND GO TEST) Usia : L/P (GET UP AND GO TEST) Usia : L/P
Alamat : Alamat :
Diisi oleh Petugas pada Tanggal : Diisi oleh Petugas pada Tanggal :
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai hasil penilaian. Berikan tanda () pada kolom yang sesuai hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN 1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu 1 Cara berjalan pasien (salah satu
atau lebih) atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ a. Tidak seimbang/ sempoyongan/
limbung limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu b. Jalan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda, orang (kruk, tripot, kursi roda, orang
lain) lain)
2 Menopang saat akan duduk 2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi (Tampak memegang pinggiran kursi
/ meja / benda lain sebagai / meja / benda lain sebagai
penopang saat akan duduk) penopang saat akan duduk)
2. HASIL & TINDAKAN 2. HASIL & TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak TTD No Hasil Tindakan Ya Tidak TTD
1 Tidak Berisiko Tidak 1 Tidak Berisiko Tidak
(Tidak ada (Tidak ada
ditemukan tindakan ditemukan tindakan
1&2) 1&2)
2 Risiko Edukasi 2 Risiko Edukasi
Rendah Rendah
(Ditemukan (Ditemukan
salah satu salah satu
dari 1 atau 2) dari 1 atau 2)
3 Risiko Tinggi Edukasi 3 Risiko Tinggi Edukasi
(Ditemukan Pasang (Ditemukan Pasang
1&2) kalung 1&2) kalung
pasien pasien
risiko risiko
jatuh jatuh

No.RM : No.RM :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Nama : Nama :
PUSKESMAS GEDANGAN PUSKESMAS GEDANGAN
(GET UP AND GO TEST) Usia : L/P (GET UP AND GO TEST) Usia : L/P
No.RM
No.RM: :
Alamat Alamat :
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN RISIKORISIKO JATUHJATUH
Diisi oleh Petugas pada Tanggal Nama
:Nama: : Diisi oleh Petugas pada Tanggal :
PUSKESMAS
PUSKESMAS GEDANGAN
GEDANGAN
Berikan
(GET(GET tanda
UPUP AND ()
AND GOGOpada
TEST) kolom
TEST) Usia yang sesuai
Usia : : hasil penilaian.
L / LP / P Berikan tanda () pada kolom yang sesuai hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN 1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Alamat
Alamat
: : Ya Tidak No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
Diisi
Diisi1
oleholehCara
Petugas
Petugasberjalan
padapada pasien
Tanggal
Tanggal(salah
: : satu 1 Cara berjalan pasien (salah satu
Berikan
Berikan atau
tanda
tanda () lebih)
()padapadakolomkolom yangyang
sesuai
sesuai
hasil
hasil
penilaian.
penilaian. atau lebih)
3. 3.
PENGKAJIANa. Tidak seimbang/ sempoyongan/
PENGKAJIAN a. Tidak seimbang/ sempoyongan/
NoNo limbung
Penilaian
Penilaian / Pengkajian
/ Pengkajian Ya YaTidak
Tidak limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu b. Jalan menggunakan alat bantu
1 1 Cara Cara berjalan
berjalan pasien
pasien (salah
(salah
satu
satu
(kruk, tripot, kursi roda, orang (kruk, tripot, kursi roda, orang
atauataulebih)lebih)
lain) lain)
c. c. Tidak
Tidak
Tidakseimbang/
seimbang/
seimbang/ sempoyongan/
sempoyongan/
sempoyongan/
2 Menopang limbungsaat akan duduk
limbung
limbung 2 Menopang saat akan duduk
d. (Tampak
d.
JalanJalan memegang alat
menggunakan
menggunakan pinggiran
alat
bantu kursi
bantu (Tampak memegang pinggiran kursi
/(kruk,
meja
(kruk, / benda
tripot,
tripot, lain
kursikursi sebagai
roda,
roda,
orang
orang / meja / benda lain sebagai
penopang
lain)lain) saat akan duduk) penopang saat akan duduk)
2.2 HASIL
2 Menopang & TINDAKAN
Menopang saatsaat
akan akanduduk
duduk 2. HASIL & TINDAKAN
No(Tampak
(Tampak Hasil
memegang
memegang Tindakan
pinggiran
pinggiran YakursiTidak
kursi TTD No Hasil Tindakan Ya Tidak TTD
1 / meja
Tidak
/ meja Berisiko
/ benda
/ benda lainlainTidak
sebagai
sebagai 1 Tidak Berisiko Tidak
(Tidak saat
penopang
penopang saat
akan ada
akanduduk)
duduk) (Tidak ada
4. 4.HASIL
HASIL&ditemukan
& TINDAKAN tindakan
TINDAKAN ditemukan tindakan
NoNo 1&2) Hasil Hasil Tindakan
Tindakan Ya Ya Tidak Tidak TTD TTD 1&2)
1 2 Risiko
1 Tidak
Tidak Berisiko
Berisiko Tidak Edukasi
Tidak 2 Risiko Edukasi
Rendah
(Tidak
(Tidak adaada Rendah
(Ditemukan
ditemukan
ditemukan tindakan
tindakan (Ditemukan
1&2)salah satu
1&2) salah satu
dari 1 atau 2) Edukasi dari 1 atau 2)
2 2 RisikoRisiko Edukasi
3 Rendah
Risiko
Rendah Tinggi Edukasi 3 Risiko Tinggi Edukasi
(Ditemukan
(Ditemukan
(Ditemukan Pasang (Ditemukan Pasang
1&2)
salah
salah satu satu kalung 1&2) kalung
daridari1 atau
1 atau 2) 2) pasien pasien
risiko risiko
3 3 RisikoRisiko Tinggi
Tinggi Edukasi Edukasi
jatuh jatuh
(Ditemukan
(Ditemukan Pasang Pasang
1&2)
1&2)
1&2)
1&2) kalung
kalung
pasien
pasien
risiko
risiko
jatuhjatuh