PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PAYAHE
Jln. Raya Payahe, Kec.Oba Nomor Telepon 082138142178 Jln. Raya Payahe, Kec.Oba Nomor Telepon 082138142178
Email : puskesmaspayahe@gmail.com Email : puskesmaspayahe@gmail.com

SKRINING RESIKO JATUH RAWAT JALAN

SKRINING RESIKO JATUH RAWAT JALAN
Nama :
Nama : Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir : No.RM :
No.RM :
PENILAIAN Ya (1) Tidak (0)
PENILAIAN Ya (1) Tidak (0) Cara Berjalan pasien ( Salah satu/lebih )
Cara Berjalan pasien ( Salah satu/lebih )  Jalan tidak seimbang/sempoyongan/limbung
 Jalan tidak seimbang/sempoyongan/limbung  Jalan menggunakan alat bantu ( kruk,
 Jalan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain )
tripot, kursi roda, orang lain ) Menopang saat akan duduk : tampak
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi, meja/benda lain
memegang pinggiran kursi, meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
sebagai penopang saat akan duduk. SKOR
SKOR
Total skor Kategori Tindakan
Total skor Kategori Tindakan 0 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
0 Tidak beresiko Tidak ada tindakan 1 Resiko Rendah Edukasi
1 Resiko Rendah Edukasi 2 Resiko Tinggi Stiker Kuning
2 Resiko Tinggi Stiker Kuning

Payahe,
Payahe, Petugas Skrining
Petugas Skrining