JOB SAFETY ANALYSIS

JSA No/Nomor JSA : Jenis Pekerjaan :

Peralatan yang di gunakan/ Toolls : Lokasi :

References Drawing No :
Disetujui oleh :
Approved :

Last Reviewed Date : Date of Issued :

Alat Pelindung Diri yang di gunakan :

Yes No Yes No Yes No

Helm Rompi? – – – – – Barricades?

Sepatu Safety? Body Harness? – – APAR?

Kacamata Safety? Pelindung Wajah? – – Lock-Out/Tag-Out?

Sarung tangan? Goggles? – – Gas Detector?

Pelindung Pendengaran? Masker? – – MSDS?

Others (please specify):

Additional Comments:

Level risiko sebelum dilakukan Pengendalian bahaya Level Risioko setelah dilakuan
Tahapan Pekerjaan Mesin/alat yang di gunakan Potensil bahaya
pengendalian (R, M, T) yang dilakukan pengendalian (R, M, T)
 Tingkat Keparahan Konsekuensi Terhadap Objek Kemungkinan kejadian (Likelihood)
(Severity) A B C D E

Tidak pernah Pernah terjadi di Terjadi beberapa kali Terjadi beberapa kali
Manusia Aset Lingkungan Citra terdengar di
Pernah terdengar di
sebuah Industri/ per tahun di sebuah per tahun di salah
Industri/ Bidang
industri/ bidang Bidang Sejenis di Industri/ Bidang satu kegiatan/
Sejenis
sejenis Indonesia sejenis di Indonesia operasi perusahaan

Tanpa
1 Tanpa Cedera
Kerusakan
Tanpa dampak Tanpa Dampak R R R R R

Kerusakan
2 Cedera Ringan
Sangat Kecil
Dampak ringan Dampak Ringan R R R M M

3 Cedera Sedang Kerusakan Kecil Dampak Sedang Dampak Sedang R R M M T

Kerusakan Dampak Besar Dampak Besar

4 Cedera Berat
Sedang (Skala Daerah) (Skala Daerah) R M M T T

5 Fatality Kerusakan Besar Dampak Besar Dampak Besar M M T T T

(Skala Nasional) (Skala Nasional)

Keterangan:
R = Rendah
M = Menengah
T = Tinggi
 JOB SAFETY ANALYSIS

JSA No/Nomor JSA : 004/JKS/JSA/X/23 Jenis Pekerjaan : UPV Test

Peralatan yang di gunakan/ Toolls : Lokasi : PASKAL 23 EKSTENSION

Referensi : 004/A-32/MET./STR/X/2023
Disetujui oleh :
Approved :

Last Reviewed Date : Date of Issued :

Alat Pelindung Diri yang di gunakan :

Yes No Yes No Yes No

Helm Rompi? – – – – – Barricades?

Sepatu Safety? Body Harness? – – APAR?

Kacamata Safety? Pelindung Wajah? – – Lock-Out/Tag-Out?

Sarung tangan? Goggles? – – Gas Detector?

Pelindung Pendengaran? Masker? – – MSDS?

Others (please specify):

Additional Comments :

Mesin/alat yang di Level risiko sebelum dilakukan Pengendalian bahaya Level Risioko setelah dilakuan
No Tahapan Pekerjaan Potensil bahaya pengendalian (R, M, T) pengendalian (R, M, T)
gunakan yang dilakukan

Pastikan alat yang dibawa

kelapangan
terproteksi/dimasukan dalam
tas atau koper yang aman,
Alat yang jatuh saat dibawa,
1 Mobilisasi alat ke lapangan teknisi terjatuh/terpleset
M hindari area kerja yang licin R
dan pastikan area kerja tidak
terdapat barang/material
yang berbahaya dan
membahayakan

Bekerja dengan konsentrasi

penuh, gunakan APD
lengkap sesuai jenis
pekerjaan, hindari area kerja
yang licin, pastikan alat
2 Penentuan titik pengukuran terjatuh/terpleset M
bantu scafolding terpasang
R
dengan baik dan benar
apabila saat penentuan
menggunakan alat bantu
scafolding

Debu sisa penghalusan

permukaan beton terhisap
3 Persiapan alat dan lokasi UPV Test M sistem pernafasan, alat yang R
terjatuh atau rusak, tangan
yang tergores atau terluka.

Alat dimasukkan kembali

Alat yang terjatuh atau
4 Ultrasonic Pulse Velocity/UPV Test rusak, Tenaga kerja
terjatuh/terpleset
kedalam tas/koper setelah
selesai pengujian, hindari
area kerja yang licin,
pastikan alat bantu tangga
M
atau scafolding terpasang
R
dengan baik dan benar,
gunakan APD yang sesuai
dan koordinasikan antar
anggota tim.

Pastikan APD yang sesuai

sebelum melakukan kegiatan
pembersihan area kerja,
Pembersihan area kerja pasca
5 Sapu, Pengki, karung Terpleset/terjatuh M lakukan pembersihan R
pelaksanaan UPV Test dengan hati-hati dan hindari
are kerja yang licin, pastikan
area kerja bersih kembali.