Nama :

No Rm :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir/Umur :

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN

MENURUT GET UP AND GO TEST
Skala Get Up and Go Test
Pengkajian (Beri Tanda Centang “V”)

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursiroda, bantuan orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran

kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

Hasil (Beri Tanda Centang “V”)

No Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan

1. Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3. Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri Tanda Centang “V”)

N Hasil Tindakan Y Tida TTD & TTD

o Kajian a k Nama &
Petug Nam
as a
Pasie
n
1. Tidak Tidak ada tindakan
Berisiko

2. Risiko Edukasi
Rendah

3. Risiko  Pasang Sticker Fall Risk

Tinggi  Segera beri alat bantu penopang tubuh
seperti kursi roda
 Edukasi