KLINIK SHAFA MEDIKA

Dsn. Mejasem RT 01/ RW 05, Ds Tawangrejo, Kec. Pandaan – Pasuruan

Telp : 082141250380 e-mail : shafa.medika2022@gmail.com

FORMULIR SKRINING PASIEN

Nama : Alamat :

Tanggal lahir : No. RM :

Tanggal/Jam Kunjungan : L/P :

N Kriteria Kondisi Pasien

o
( ) Tongkat/
1 Alat bantu ( ) Kursi Roda ( ) Tidak pakai
Digendong/ Ditopang
2 Kesadaran ( ) Tidak Sadar ( ) Pucat, Lemas ( ) Sadar penuh
3 Pernafasan ( ) Tidak Bernafas ( ) Sesak ( ) Normal
4 Resiko Jatuh ( ) Tinggi ( ) Sedang ( ) Rendah
5 Batuk ( ) Ada, > 2 minggu ( ) Ada, < 2 minggu ( ) Tidak ada
6 Gangguan Penciuman ( ) Ya ( ) Tidak
7 Nyeri Dada ( ) Ya ( ) Tidak
8 Skala Nyeri ( ) 8-10 ( ) 4-7 ( - ) 1-3
9 Kejang ( ) Ya ( ) Tidak
Penilaian ( ) ( ) ( )
Pelaksana

(…………..)

FORMULIR SKRINING PASIEN

Nama : Alamat :

Tanggal lahir : No. RM :

Tanggal/Jam Kunjungan : L/P :

N Kriteria Kondisi Pasien

o
( ) Tongkat/
1 Alat bantu ( ) Kursi Roda ( ) Tidak pakai
Digendong/ Ditopang
2 Kesadaran ( ) Tidak Sadar ( ) Pucat, Lemas ( ) Sadar penuh
3 Pernafasan ( ) Tidak Bernafas ( ) Sesak ( ) Normal
4 Resiko Jatuh ( ) Tinggi ( ) Sedang ( ) Rendah
5 Batuk ( ) Ada, > 2 minggu ( ) Ada, < 2 minggu ( ) Tidak ada
6 Gangguan Penciuman ( ) Ya ( ) Tidak
7 Nyeri Dada ( ) Ya ( ) Tidak
8 Skala Nyeri ( ) 8-10 ( ) 4-7 ( - ) 1-3
9 Kejang ( ) Ya ( ) Tidak
Penilaian ( ) ( ) ( )
Pelaksana

(…………..)