Puskesmas:
Kab /Kota :
Surveyor :
Tanggal :
Dilaksanakan pencatatan
Dilaksanalkan upaya-upaya dan pelaporan
promotif dansesuai 10 10
dengan prosedur
preventif untuk
Tercapainya yangkinerja
telah
mencapai
indikator ditetapkan
kinerja (D,W,O)
pelayanan
pelayanan UKM
2.6.4 Cakupan dan 5 10
Pelaksanaan UKM UKM esensial Gizi
esensial Gizi (R,D) sebagaimana pokok pikiran,
Dilakukan
yang sudahpemantauan
tercantum didan penelitian
dalam serta
RPK sesuai 10 10
Esensial Gizi tindak
denganlanjut secara periodik dan
kebijakan, 10 10
Disusun
proisedurrencana
berkesinambungan tindak lanjut
terhadap
dan kerangka berdasarkan
acuancapaian
kegiatan hasil
indikator
yang
pemantauan
dan
telahupaya yangdantelah
penilaian yang(D,W,O)
dilakukan terintegrasi ke 10 10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O) 10 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan
preventif
Tercapainyauntuk mencapai
indikator kinerja
kinerja pelatyanan
pelayanan UKM
2.6.5 Cakupan dan UKM esensial
esensial Pencegahan
Pencegahan dan Pengendalian
dan Pengendalian Penyakit 0 10
Pelaksanaan UKM Penyakit
(R D)
Dilakukan sebagaimana
pemantauanpokok pikiran, yang
dan penilaian serta
Esensial Pencegahan dan sudah 0 10
tindak tercantum
lanjut secaradi dalam RPK
periodik dansesuai dengan
0 10
Pengendalian Penyakit kebijakan,
Disusun prosedur
rencana
berkesinambungan tindak berdasarkan
terhadap capaianhasil
indikator
dan
dan kerangka
pemantauan
upaya yang acuan
dan kegiatan
penilaian
telah yang
yang
dilakukan telah
terintegrasi
(D,W,O) ke 0 10
ditetapkan
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai
dalam RUK (D,W,O) 5 10
dengan prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O)
200 250
2.7.1 Cakupan dan Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM 0 10
Pelaksanaan UKM Tercapaianya
Pengembangan indikator kinerja pelayanan
sesuai dengan hasil analisis UKM(R)
Dilaksanakan
Pengembangan upaya-upaya
(R,D) (lihat promotif
juga KMPdan 1.8.1, 0 10
Pengembangan preventif untuk mencapai
UKM 2.9.5)
Dilakukan pemantauan dankinerja
penilaianpelayanan
serta 0 10
UKM
tintakPengembangan
lanjut secara periodik sebagaiman dan pokok pikiran
(D,W,O) 10 10
berkesinambungan
Dilakukan pencatatan terhadap capaian sesuai
dan pelaporan indikator
dan upatya yang telah 10 10
dengan prosedur yang dilakukan
ditetapkan(D,W,O)(D,W,O)
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka 20 50
2.8.1 Kapus dan PJ UKM Kerangka
acuan danacuan jadwaldan jadwal pelaksanaan
supervisi supervisi
10 10
Puskesmas Melakukan pelaksanaan
pelayanan UKM
Koordinator
pelayanan UKM Puskesmas
pelayanan dan pelaksana kegiatan
Supervisi untuk diinformasikan
Puskjesmas (R,D) kepada koordinator pelayanan 10 10
UKM
dan Puskesmas
pelaksana melaksnakan
kegiatan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab analisis mandiri
UKM 10 10
Mengendalikan terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM
UKM (D,W)
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
Kepala Puskesmas
Puskesmas sebelum dan Penanggung
supervisi dilakukanJawab UKM
(D,W) 10 10
kerangka
Puskesmas acuan kegiatan
menyampaikan supervisidan
hasil supervisijadwal
Koordinator
yang disusun pelayanan dan pelaksana
(D,W) pelayanan dan pelaksnaan kegiatan 10 10
kepada Koordinator
UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan
kegiatan
Dialjukan (D, W)
pembahasan terhadap 10 10
Dilakukan pemantauan
tindakan perbaikan sesuai denganhasil
kesesuaian pelaksnaan
2.8.2 PJ UKM Wajib pemantauan
kegiatan
permasalahan dan
terhadap yang hasil capaian
kerangka
ditemukan kegiatan
acuan
(D,W) dan jadwal 10 10
Melakukan Pemantauan pelayanan
kegiatan
Penanggung UKM
pelayanan
jawaboleh Kepala
UKM
UKM Puskesmas,
(D,W)
Puskesmas,
dalam Upaya Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM 10 10
Penanggungkawab
koordinator pelayanan UKM, dan koordinator
pelaksana pelayanan
Pelaksanaan Kegiatan bersama
dan LP dankegiatan
pelaksana LS melakukan UKM penyesuaian
dalam lokakarya 10 10
melakukan
Penanggung
rencana tindak
jawab
kegiatan lanjut
UKM perbaikan
Puskjesmas berdasarkan
mini
hasil bulanan
pemantauan dan berdasarkan
lokakarya
(D,W) minihasil perbaikan
triwulan (D,W) 10 10
menginformasikan
dan dengan penyesuaian rencana
tetap mempertimbangan
kegiatan
kebutuhan kepada koordinator
dan harapan pelayanan
masyarakat atau 10 10
2.8.3 Kapus dan PJ UKM Koordinator
pelaksanakan
sasaran
DItetapkan (D,W) pelayanan
kegiatan,
indikator
dan
kinerja
pelaksana
sasaran kegiatan,
pelayanan
kegiatan
UKMlintas
(R) 10 10
Melakukan Upaya UKM
programmelakukan
dan lintas mengumpulan
sektor terkaitdata (D,W) capaian
Penanggung jawab UKM danUKM koordinator 10 10
Perbaikan terhadap Hasil indikator kinerja
pelayanan serta
pelayanan
pelaksanayang kegiatan
sesuai dengan
Penilaian Capaian Kinerja periodisasi pengumpulan telahmelakukan
ditetapkan 10 10
Disusun
(D,W) rencana
pembahasan tindakcapaian
terhadap lanjut berdasarkan
kinerja bersama hasil
pembahasan
lintas program capaian
(D W) kinerja
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja pelayanan UKM 10 10
(D,W)
Ada buktikegaiatan
berserta umpan balik UKM(feedback)
kepada Dinas dari Dinas 10 10
Kesehatan Daerah /Kota terhadap laporan
Kabupaten/Kota (D) 10 10
upaya
Dilakukanperbaikan
tindak capaian
lanjut kinerja pelayanan
terhadap umpan balik
Kepala
UKM Puskesmas,
Puskesmas Penanggung
secara periodik jawab
(D) (D) UKM, 10 10
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.8.4 Penilaian Kinerja Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan 10 10
terhadap Disusun rencana pembahasan
UKM melakukan tindak lanjut terhadap
penilaian hasilkinerja
Penyelenggaraan pembahasan
paling sedikit penilaian
dua kali kinerja
setahun pelayanan
(D,W) UKM 10 10
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas
(D,W) 10 10
Pelayanan UKM Ada bukti umpan
Kesehatan balik (feedback)
Kabupaten/Kota (D) dari Dinas
Kesehatan Daerah /Kota terhadap
Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas laporan hasil 10 10
penilaian
Kesehatankinerja
Daerahpelayanan
Kabupaten/KotaUKM (D) 10 10
ditindaklanjuti (D) 230 230
795 960
FORM PENILAIAN AKHIR
https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
https://drive.google.com/file/d/12vyacRwU5VNstJvwz-RvJ8xNB11iZrkU/view?
https://drive.google.com/file/d/1QVSAJl9uXFM7LtHPryO2FrgmXkDHgIZ3/view
ada bukti hasil tindak lanjut
https://drive.google.com/file/d/1aogRzI4d7gR4Cl35yzVOhZyO_xbyvi-B/view?u
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet Kesga, E- https://drive.google.com/file/d/1Z-G30ph1mN9PBsNpg-XY_uUCesIHuFRg/view
adanya
Kohort, sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM https://drive.google.com/drive/folders/1lZS49FETaL7VEXZhFRWt5goeu_Q3W
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif https://drive.google.com/drive/folders/1g1pXJLhE4zCuxpkHoWg2Yb4ql3DDdc
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian https://drive.google.com/drive/folders/1MTGwyACiSXOJ5QVC7KeRnBKn_jJSam
ada bukti hasil tindak lanjut https://drive.google.com/drive/folders/1KqgpD6JhnrT-4C7hPaRaV_FAitjZ6j8h
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui dinas https://drive.google.com/drive/folders/1riZuanEtDwWLy6EUShnzvPS-bNTOtxY
kesehatan melalui aplikasi google sheet, EPPGBM
adanya sk indikator kinerja UKM Essensial dan UKM
pengembangan
ada bukti pelaksanaan upaya promotif dan prepentif
sesuai dengan RPK
ada dokumen bukti hasil pemantauan dan penilaian
ada
ada bukti
bukti hasil tindak dan
pencatatan lanjut
pelaporan melalui dinas
kesehatan melalui aplikasi google sheet SITB,
LB3,SIPTM, ASIK
ada pemecahan masalah dan analisis, ada SK indikator
UKM
ada Pengembengancapai sesuai dengan RPKpengembangan
ada dokumen
hasil buktibukti
dilaksanakan kjinerja UKM
promotif dan prefentif
sesuai RPK
untuk mencapaian indikator kinerja ukm
pengembangan : Yankestrad,
ada jadwal pemantauan kesehatanhasil
dan dokumen Haji, UKGMD,
Kesjaor https://drive.google.com/file/d/1SiQfqWeK_YH8IEgvw4X3T3XxBDstLWms/vie
pemantauan
ada bukti pencatatan dan pelaporan melalui google
sheet
https://drive.google.com/file/d/1J6oCTXwcb-scWtobQHLb2R076Fy1xrqE/view?usp=share_link
https://drive.google.com/file/d/1pGJMbm2JnebwUKV9CjltUvoBno73sDbV/view?usp=share_link