DAFTAR HADIR PESERTA

PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PROBLEM SOLVING PENURUNAN AKI DAN AKB TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN…….
SERANG, TANGGAL……………..2020

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
21 21
Serang,………..2020
PPTK

Wahyu Suwargi,SKM,MPD
NIP 19730425 199402 1 001
…….
 DAFTAR TANDA TERIMA FOTO COPI
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PROBLEM SOLVING PENURUNAN AKI DAN AKB TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN…….
SERANG, TANGGAL……………..2020

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30

21 21
Mengetahui Serang,………..2020
Pengguna Anggaran PPTK

Drg. Agus Sukmayadi Wahyu Suwargi,SKM,MPD

NIP 19640805 199301 1 003 NIP 19730425 199402 1 001
28 28
…….
31 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 31

32 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 32

33 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 33

34 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 34

35 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 35

36 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 36

37 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 37

38 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 38

39 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 39

40 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 40

41 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 41

42 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 42

43 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 43

44 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 44

45 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 45

46 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 46

47 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 47

48 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 48

49 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 49

50 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 50

Jumlah Rp 2,500,000
Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Mengetahui Lunas Dibayar Serang, …………... 2020
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
 drg. Agus Sukmayadi Entin Supriatin Wahyu Suwargi, SKM,MPD
NIP. 19640805 199301 1 003 NIP. 19771213 210101 2 003 NIP 19730425 199402 1 001
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PROBLEM SOLVING PENURUNAN AKI DAN AKB TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN………..
SERANG, TANGGAL ……………...2020

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1 Narasumber Serang 1

2 Narasumber Serang 2

Mengetahui Serang, ……...2020

Pengguna Anggaran PPTK

Drg. Agus Sukmayadi Wahyu Suwargi,SKM,MPD

NIP 19640805 199301 1 003 NIP. 19730425 199402 1 001
 DAFTAR TANDA TERIMA HONORARIUM NARASUMBER
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PROBLEM SOLVING PENURUNAN AKI DAN AKB TINGKAT KECAMATAN DI KECAMATAN………………
SERANG, TANGGAL ……….2020

Kode Rek. 5.2.2.29.03

PPH 21 JUMLAH TANDA TANGAN
No NAMA JABATAN NPWP URAIAN
5% YANG DITERIMA

1 Narasumber 1 or x 1 keg x Rp 400,000 Rp 16,000 384,000 1

2 Narasumber 1 or x 1 keg x Rp 400,000 Rp 16,000 384,000 2

Jumlah Rp 800,000 Rp 32,000 Rp 768,000

Terbilang : === Delapan Ratus Ribu Rupiah===

Mengetahui Lunas Dibayar Serang, ………..2020

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK

Drg. Agus Sukmayadi Entin Supriatin Wahyu Suwargi, SKM,MPD

NIP. 19640805 199301 1 003 NIP. 19771213 201001 2 003 NIP. 19730425 199402 1 001
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG SAKU NON PNS
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
LOKMIN TRIWULAN 4 PUSKESMAS KIBIN DI KECAMATAN KIBIN
SERANG, TANGGAL :
Kode rekening 5.2.2.15.04
NO NAMA ALAMAT URAIAN PAJAK DITERIMA TTD

1 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 1

2 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 2
3 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 3
4 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 4
5 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 5
6 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 6
7 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 7
8 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 8
9 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 9
10 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 10
11 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 11
12 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 12
13 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 13
14 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 14
15 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 15
16 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 16
17 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 17
18 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 18
19 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 19
20 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 20
21 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 21
22 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 22
23 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 23
24 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 24
25 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 25
Jumlah Rp 1,250,000 Rp 75,000 Rp 1,175,000
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Mengetahui Lunas Dibayar Serang, …………... 2020
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
 drg. Agus Sukmayadi Entin Supriatin Wahyu Suwargi, SKM,MPD
NIP. 19640805 199301 1 003 NIP. 19771213 210101 2 003 NIP 19730425 199402 1 001
 DAFTAR TANDA TERIMA UANG SAKU NON PNS
PROGRAM PENGELOLAAN DANA ALOKASI KHUSUS/DANA INSENTIF DAERAH/BANTUAN GUBERNUR BIDANG KESEHATAN
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PERTEMUAN LINTAS SEKTORAL PUSKESMAS KIBIN DI KECAMATAN KIBIN
SERANG, TANGGAL :
Kode rekening 5.2.2.15.04
NO NAMA ALAMAT URAIAN PAJAK DITERIMA TTD

1 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 1

2 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 2
3 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 3
4 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 4
5 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 5
6 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 6
7 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 7
8 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 8
9 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 9
10 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 10
11 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 11
12 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 12
13 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 13
14 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 14
15 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 15
16 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 16
17 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 17
18 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 18
19 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 19
20 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 20
21 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 21
22 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 22
23 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 23
24 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 24
25 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 25
26 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 26
27 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 27
28 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 28
29 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 29
30 1 hr x Rp. 50,000 = Rp. 50,000 Rp 3,000 Rp 47,000 30
Jumlah Rp 1,500,000 Rp 90,000 Rp 1,410,000
Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah
Mengetahui Lunas Dibayar Serang, …………... 2021
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran PPTK
 drg. Agus Sukmayadi Entin Supriatin Wahyu Suwargi, SKM,MPD
NIP. 19640805 199301 1 003 NIP. 19771213 210101 2 003 NIP 19730425 199402 1 001