Tgl Melahirkan : 26 /02/2023

No.RM/Kohort: 040401622
Nama Pasien: Fatimatuzzahra
NIK: 5271054505860007
Nama petugas (Bidan Wilayah): Eka Huning Yuniarty

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Nilai
>12-24
Nomor Usia Minggu 0-12 Bulan >24 bulan sampai kelahiran Sesuai
bulan
Standar
Anc Sesuai Standar YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK
Sumber (Contoh sumber: bidan, dokter SpOG)
1 Pemeriksaan Dokter 0 0 1 1 1 1 2 (Nilai isi 0 jika tidak, isi angka 1 jika YA)
2 Tekanan darah 1 1 1 1 1 1 6
3 Timbang berat badan 1 1 1 1 1 1 6
4 Tinggi badan 1 0 0 0 0 0 1
5 Nilai status gizi (ukur LILA) 1 0 0 0 0 1
6 Ukur tinggi fundus uteri 0 1 1 1 1 1 5
7 Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin 0 0 1 1 1 1 5
Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
8 1 0 0 0 0 0 1
toksoid (TT) bila diperlukan.
9 Beri tablet tambah darah 1 1 1 1 1 1 6
10 Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1) Golongan darah 1 0 0 0 0 0 1
2) Kadar Hemoglobin 1 0 0 0 0 1 1
3) Gluko-Protein urin 1 0 0 0 0 1 1
4) termasuk pemeriksaan HIV 1 0 0 0 0 0 1
12 Tata laksana 1 1 1 1 1 1 6
13 Temu wicara/ konseling 1 1 1 1 1 1 6
Total Pemenuhan Standar 49
Tgl Melahirkan :
No.RM/Kohort:
Nama Pasien:
NIK:
Nama petugas (Bidan Wilayah):

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Nilai
>12-24
Nomor Usia Minggu 0-12 Bulan >24 bulan sampai kelahiran Sesuai
bulan
Standar
Anc Sesuai Standar YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK
Sumber (Contoh sumber: bidan, dokter SpOG)
1 Pemeriksaan Dokter 2 (Nilai isi 0 jika tidak, isi angka 1 jika YA)
2 Tekanan darah 0
3 Timbang berat badan 0
4 Tinggi badan 1
5 Nilai status gizi (ukur LILA) 1
6 Ukur tinggi fundus uteri 5
7 Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin 5
Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
8 1
toksoid (TT) bila diperlukan.
9 Beri tablet tambah darah 0
10 Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1) Golongan darah 1
2) Kadar Hemoglobin 1
3) Gluko-Protein urin 1
4) termasuk pemeriksaan HIV 1
12 Tata laksana 0
13 Temu wicara/ konseling 0
Total Pemenuhan Standar 19
Tgl Melahirkan :
No.RM/Kohort:
Nama Pasien:
NIK:
Nama petugas (Bidan Wilayah):

Kontak Ke K1 K2 K3 K4 K5 K6
Nilai
>12-24
Nomor Usia Minggu 0-12 Bulan >24 bulan sampai kelahiran Sesuai
bulan
Standar
Anc Sesuai Standar YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK YA/TDK
Sumber (Contoh sumber: bidan, dokter SpOG)
1 Pemeriksaan Dokter 2 (Nilai isi 0 jika tidak, isi angka 1 jika YA)
2 Tekanan darah 0
3 Timbang berat badan 0
4 Tinggi badan 1
5 Nilai status gizi (ukur LILA) 1
6 Ukur tinggi fundus uteri 5
7 Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin 5
Skrining status imunisasi dan berikan suntikan tetanus
8 1
toksoid (TT) bila diperlukan.
9 Beri tablet tambah darah 0
10 Pemeriksaan laboratorium meliputi:
1) Golongan darah 1
2) Kadar Hemoglobin 1
3) Gluko-Protein urin 1
4) termasuk pemeriksaan HIV 1
12 Tata laksana 0
13 Temu wicara/ konseling 0
Total Pemenuhan Standar 19
 FORMULIR DATA ANC TERSTANDAR PADA IBU HAMIL

TAHUN : 2023
KEC : MATARAM
DESA/KEL :
PETUGAS :

NO RM/ TGL
NO NAMA TTL K1 K2 K3 K4
KOHORT MELAHIRKAN

KET: Beri tanda centang (√) jika pasien mendapatkan

pelayanan yang tertera pada masing-masing kolom
K5 K6 BB/TB TD LILA TFU DJJ TT NO TAB FE

Observer,

(….................................
 LAB
TATA
GLUKO TEMU
GOL LAKSAN KET
HB PROTEIN HIV WICARA
DARAH URIN
A

Observer, Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mataram

(…....................................) dr. Nurviana Indah Permatasari

NIP. 19851129 201101 2 012