Putri Umniyah, (712021084)

Identitas Pasien

03
Identitas suami pasien :
ANAMNESIS
Autoanamnesis : Autoanamnesis tanggal 01 November 2022.

Keluhan utama : Pasien hamil datang dengan keluhan mules mau melahirkan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke PONEK RSUD Palembang Bari pukul 08.30 WIB mengaku hamil 36-37 minggu
dengan keluhan mules yang menjalar sampai kepinggang dirasakan sejak pukul 00.00 WIB (9 Jam
SMRS) dan disertai keluar air-air sejak pukul 02.00 WIB (6 Jam SMRS). Keluar darah bercampur
lendir sejak 5 jam SMRS. Pasien mengaku memiliki riwayat sering keputihan selama masa kehamilan,
keputihan berwarna putih kekuningan dan sedikit berbau, riwayat diurut dan minum jamu sebelumnya
tidak ada, riwayat terjatuh dan demam selama kehamilan tidak ada, riwayat bersegama sebelumnya (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu

0 03
02
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat menstruasi

• Menarche : 14 Tahun
• Siklus haid : 28 Hari
• Lama haid : ± 5 hari
• Keluhan saat haid: Tidak Ada
• HPHT : 25 Januari 2022
• TP : 01 Oktober 2022

Riwayat perkawinan

• Riwayat pernikahan : 1 kali (tahun 2019)

• Lama pernikahan saat ini : 3 Tahun
• Usia menikah : 22 tahun
 Riwayat ANC
Riwayat kontrasepsi Riwayat Kehamilan &
▪ 1 kali, Trimester I ke Bidan Persalinan
Tidak Ada
▪ 1 kali, Trimester II ke Bidan
Tidak Pernah
▪ 1 kali, Trimester III ke Bidan
 Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 147/95 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Temperatur : 36,0 ºC
Berat badan sebelum hamil : 75 kg

Status Generalis Berat badan sesudah hamil : 85 kg

Keadaan Spesifik
Pemeriksaan fisik Khusus
• Kepala : Normochepali
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema preorbita (-/-)
• Telinga : Serumen (-/-), normal
• Mulut : Mukosa kering (-), sianosis (-), Tosil T1/T1, faring tidak hiperemis
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), Jvp 5-2 h20
• Thorax : Dalam batas normal
Pulmo
• Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
• Palpasi : sistem fremitus kanan dan kiri sama
• perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)
Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I & BJ II Normal, Gallop (-), Mur mur (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-/-)
Status Obstetri
Status Obstetri
Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk

1 Hematologi

Hemoglobin 12,5 g/dl 12 – 14 g/dl

Eritrosit 4.31 juta / Ul 4.0 – 5.0

Leukosit 11.5 ribu / uL 5 – 10

Trombosit 355 ribu / mm3 150 - 400

Hematokrit 39 % 35 - 47
Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk
2 Hitung Jenis leukosit

Basofil 0% 0–1
Eosinofil 1% 1–3
Batang 2% 2–6
Segmen 66% 50 – 70
Limfosit 27% 20 – 40
Monosit 6% 2-8
Golongan Darah ABO O / RH +
Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujuk

3 Hemostatis
Masa perdarahan (BT) 2 menit 1–6

Masa pembekuan (CT) 10 menit 10 – 15

Anti HIV

Strategi Satu Non Reaktif Non Reaktif

5 Imunologi
HBsAg Negatif Negatif
 G1P0A0 Hamil 36-37 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten dengan
KPSW 6 jam dan PPI Janin Tunggal Hidup Presentasi Kepala

DIAGNOSA KERJA
Tatalaksana

• Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, denyut jantung janin, dan HIS
• Cek laboratorium darah rutin, urin rutin, swab antigen SARS Cov-2
• IVFD RL 500 cc gtt 20x/m
• Injeksi ceftriaxone 2x1gr
• Rencana SC pada 1 November pukul 13..00 WIB
 Laporan pasca
persalinan
Tanggal : Selasa, 1 November 2022 13.00 WIB
Diagnosis pasca persalinan : P1A0 Post SC atas indikasi KPSW 6 jam
Keadaan Bayi:
Lahir neonatus hidup :
- Jenis Kelamin : Perempuan
- BB : 2600 gram
- PB : 48 cm
- LK : 32 cm
- LD : 31 cm
- APGAR : 8/9
- Anus : (+)
Follow Up
Follow Up
Follow Up
Follow Up
THANK YOU