PROGRAM KERJA DOTS 2021

PROGRAM KERJA DOTS

TAHUN 2021
RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

A. PENDAHULUAN
DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) merupakan strategi penanggulangan
Tuberkulosis di Rumah Sakit melalui pengobatan jangka pendek dengan pengawasan
langsung. Penanggulangan Tuberkulosis (TB) merupakan program nasional yang harus
dilaksanakan di seluruh Unit Pelayanan Kesehatan termasuk Rumah Sakit. Hal ini
memerlukan pengelolaan yang lebih spesifik karena dibutuhkan kedisiplinan dalam
penerapan semua standar prosedur operasional yang ditetapkan, koordinasi antar unit
pelayanan dalam bentuk jejaring serta penerapan standar diagnosa dan terapi yang benar,
dan dukungan yang kuat dari jajaran direksi rumah sakit berupa komitmen dalam
pengelolaan penanggulangan TB.

B. LATAR BELAKANG
Fokus utama Program kerja Pelayanan DOTS di RS Amal Sehat Wonogiri adalah
penemuan dan penyembuhan pasien TB. Strategi ini akan memutuskan penularan TB
sehingga diharapkan menurunkan insiden TB di masyarakat. Menemukan dan
menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik dalam upaya pencegahan penularan TB.
RS Amal Sehat merupakan rumah sakit yang melayani pemeriksaan Tes Cepat
Molekular (TCM) untuk diagnosis TB dan TB MDR sejak tahun 2016. Seiring berjalannya
waktu, temuan penderita TB di RS Amal Sehat semakin bertambah dan rujukan dari fasilitas
kesehatan lain yang dikirim ke RS Amal Sehat meningkat. Berikut data cakupan pelayanan
pasien TB yang diperiksa dengan TCM tahun 2020:
Pelaksanaan program kerja di tahun 2020 belum berjalan dengan maksimal, hal ini
dikarenakan ada beberapa kendala atau permasalahan yang dihadapi. Adapun permasalahan-
permasalahan yang terjadi di tahun 2020 adalah sebagai berikut :

1. Capiaan Pelayanan

No TB SENSITIF OBAT TW1 TW2 TW3 TW4 TOTAL

1 Jumlah Terduga TB Sensitif Obat ditemukan 87 47 59 22 215

2 Jumlah Terduga TB Sensitif Obat yg 84 45 56 23 208

dilakukan pemeriksaan lab dan ada hasilnya

3 Jumlah TB Sensitif Obat yg terdiagnosis 8 3 5 2 18

klinis

4 Jumlah TB Sensitif Obat yg terkonfirmasi 11 9 10 4 34

bakteriologis

5 Jumlah Terduga TB Sensitif Obat yg 16 13 13 4 46

Memulai Pengobatan

6 Jumlah Pasien TB Sensitif Obat Sembuh 0 1 10 3 14

1
 PROGRAM KERJA 2021

dan Pengobatan Lengkap atau angka

sucsess rate

No TB RESISTAN OBAT TW1 TW2 TW3 TW4 TOTAL

1 Jumlah Terduga TB RO ditemukan 1 2 1 1 5

2 Jumlah Terduga TB RO yg dilakukan 1 2 2 1 6

pemeriksaan lab dan ada hasilnya

3 Jumlah Terduga TB RO yg terkonfirmasi 1 0 1 0 2

4 Jumlah Terduga TB RO yg Memulai 0 0 0 0 0

Pengobatan

5 Jumlah Pasien RO Sembuh dan 0 0 0 0 0

Pengobatan Lengkap atau angka sucsess
rate

Jenis Pemeriksaan
No Jenis Pasien Jumlah
Mikroskopis Xpert (TCM) LPA Lini 2 Biakan Paket Standar Uji Kepekaan

1 Terduga TB SO 0 1.293 0 0 0 1.293

2 Terduga TB RO 0 15 0 0 0 15

3 Pasien TBC SO 14 0 0 0 0 14

4 Pasien TBC RO 0 0 0 0

2. Capaian Indikator Mutu Tahun 2020

JUDUL CAPAIAN TAHUN 2019
NO INDIKATOR STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MUTU
IM UNIT
1 Utylisasi TCM 80% 65 67,5 85 52,5 32,5 32,5 35 62,5 50 60
2 Proporsi 5-15% 13 40 3,0 18,7 44 30 7,6 25 26,6 20
penemuan
TB (SR & RR)
diantara
suspek
3 Angka 80% 87 100 100 76 82 100 - 66
konversi
4 Keberhasilan 80% - 87,5 -
pengobatan
TB
5 Pasien Tb 80% 66 75 0 75 25 80 50 75 33 100

2
 PROGRAM KERJA 2021

yang
mengetahui
status TB nya

3. Manajemen Risiko
a. Rekapitulasi Insiden
JUMLAH
NO JENIS INSIDEN
2019 2020
1 KPC -
2 KNC -
3 KTC 1
4 KTD -
5 SENTINEL -

Jumlah Insiden 1

b. Insiden Baru di tahun 2020

JENIS
NO INSIDEN TINDAKAN
INSIDEN
Petugas TB ruangan
konsul PJ tim DOTS,
Pasien terdiagnosis bakteriologis
oleh PJ tim langsung
1 dengan hasil TCM sensitif oleh dokter
KTC diobati tanpa
tidak direkomendasikan unt mendapat
memperhatiakan
OAT karena hasil ronsen bronkitis
pemeriksaan radiologi
tsb
2
3

4. Hasil Supervisi tahun 2020

NO TEMUAN SUPERVISI JUMLAH
1 Tidak ada rekomendasi

 Analisa data : -
 Permasalahan : -

5. Evaluasi Komplain Tahun 2020

JUMLAH
NO URAIAN
2019 2020
1 Komplain Komunikasi Petugas - -
2 Komplain Pelayanan - 11
3 Komplain Fasilitas - -
4 Komplain Kenyamanan Lingkungan - -
5 Komplain terkait rujukan TCM - 82
JUMLAH KOMPLAIN 94
 Analisa data dan permasalahan :
Dijelaskan pada rekapitulasi pelayanan 2020

3
 PROGRAM KERJA 2021

6. Rekapitulasi Permasalahan Unit Kerja Tahun 2020

NO PERMASALAHAN JUMLAH
1 Terlambatnya petugas jaga 5
2 Kesalahan jadwal jaga bagi petugas 3
3 Kesalahan jadwal ambil obat pasien 3
4 Terlambatnya input permintaan lab TCM bagi faskes perujuk 56
Tidak terkoordinasinya pengiriman sampel antara faskes perujuk
5 4
dengan lab RSAS
Petugas faskes meminta hasil TCM secara tergesa-gesa pada saat jam
6 9
pelayanan
7 Kualitas sampel yang dikirim kurang baik, pengepakan dll 14
 Analisa data :
Komplaian terkait petugas biasa terjadi karena petugas yg tidak memperhatikan
jadwal jaga yg telah dishare di grup whatsapp, petugas yg terlalu sibuk dengan
urusan pribadi, rumah tangga dll sehingga sering terlambat saat jaga, terkadang
juga lupa bahwa saat itu adl jadwal jaganya.
Komplain terkait pasien yang salah jadwal ambil obat disebabkan krn kurangnya
edukasi, tidak adanya orang/keluarga yang mengambilkan obat.
 Permasalahan :
Terkait masalah internal diatas diharapkan petugas dpt memahami tugas yg telah
diberikan, memantau setiap pemberitahuan grup dan mengutamakan tugas
daripada kepentingan pribadi.
Terkait pasien edukasi kepada pasien dan PMO untuk lebih ditekankan lagi
terutama jam watu pengambilan obat.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan unit DOTS sesuai dengan standar nasional akreditasi
rumah sakit dan standar rumah sakit syariah untuk mewujudkan visi dan misi Rumah
Sakit Amal Sehat Wonogiri.

2. Tujuan Khusus
a. RS Amal Sehat mampu menerapkan manajemen penanggulangan TB melalui
strategi DOTS;
b. Meningkatkan angka penemuan dan penyembuhan pasien TB di Rumah Sakit Amal
Sehat Wonogiri;
c. Mendukung suksesnya program Akreditasi Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri;

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. PROGRAM PENGELOLAAN ADMINISTRASI
a. Review dan Revisi Regulasi Unit Kerja
Review dilakukan agar regulasi up to date dan sesuai dengan implementasi. Revisi
dilakukan apabila ada perubahan regulasi. Regulasi meliputi: Kebijakan, Pedoman

4
 PROGRAM KERJA 2021

Pengorganisasian, Pedoman Pelayanan dan Panduan lainnya . Berikut ini adalah

jumlah regulasi pada unit kerja :

PERLU
JUDUL NOMOR & TANGGAL TERAKHIR
NO ISI REGULASI REVISI
REGULASI PENGESAHAN REVISI
YA TIDAK
A KEBIJAKAN
1 Keputusan 483/SK/DIR-RSAS/ SK tim DOTS dan - V
direktur RS Amal XII/2018 uraian tugas
Sehat tentang
pembentukan
tim Pelaksana
Program DOTS
2 Keputusan 495/SK/DIR-RSAS/ SK tim - V
direktur RS Amal XII/2018 Kolaborasi TB-
Sehat tentang HIV di RS Amal
pembentukan Sehat Wonogiri
tim Kolaborasi
TB-HIV
3 Keputusan 484/SK/DIR-RSAS/ SK analisis - V
direktur RS Amal XII/2018 croscek slide
Sehat tentang mikroskopik TB
kebijakan
analisis croscek
slide
mikroskopik TB
B PEDOMAN
1 Pedoman 334.i/SK/DIR- Pedoman - V
pelayanan TB RSAS/XII/2018 pelayanan TB
dengan strategi dengan strategi
DOTS DOTS
2 Pedoman 485/SK/DIR-RSAS/ Pemberlakuan - V
pengorganisasian XII/2018 pedoman
tim TB DOTS pengorganisasian
tim DOTS
C PANDUAN
1 Panduan rujukan 487/SK/DIR-RSAS/ Pemberlakuan - V
pasien TB XII/2018 panduan rujukan
pasien TB
D SPO
1 SPO penjaringan RSAS/SPO/DOTS/001 Penjaringan - V
suspek pasien TB suspek pasien TB
2 SPO penegakkan RSAS/SPO/DOTS/002 Penegakkan - V
diagnosis pasien diagnosis pasien
TB TB
3 SPO penetapan RSAS/SPO/DOTS/003 Penetapan - V
klasifikasi dan klasifikasi dan
tipe pasien TB tipe pasien TB
4 SPO pengobatan RSAS/SPO/DOTS/004 Pengobatan - V
pasien TB pasien TB
5 SPO pemantauan RSAS/SPO/DOTS/005 Pemantauan - V
pengobatan pengobatan
pasien TB pasien TB
6 SPO alur RSAS/SPO/DOTS/006 Alur pelayanan - V
pelayanan pasien TB rawat
pasien TB rawat jalan
jalan

5
 PROGRAM KERJA 2021

7 SPO alur RSAS/SPO/DOTS/007 Alur pelayanan - V

pelayanan pasien TB rawat
pasien TB rawat inap
inap
8 SPO alur RSAS/SPO/DOTS/008 Alur pelayanan - V
pelayanan pasien TB-HIV
pasien TB-HIV
9 SPO pencatatan RSAS/SPO/DOTS/009 Pencatatan dan - V
dan pelaporan pelaporan
pasien TB pasien TB
10 SPO RSAS/SPO/DOTS/010 Pemeriksaan - V
pemeriksaan mikrobiologi
mikrobiologi spesimen TB
spesimen TB
11 SPO RSAS/SPO/DOTS/011 Pemeriksaan - V
pemeriksaan BTA program
BTA program DOTS
DOTS
12 SPO pengawasan RSAS/SPO/DOTS/012 Pengawasan - V
menelan obat menelan obat
13 SPO pelacakan RSAS/SPO/DOTS/013 Pelacakan - V
pasien TB pasien TB
mangkir mangkir
pengobatan pengobatan
14 SPO tata laksana RSAS/SPO/DOTS/014 Tata laksana - V
pasien TB yang pasien TB yang
berobat tidak berobat tidak
teratur teratur
15 SPO rujukan RSAS/SPO/DOTS/015 Rujukan pasien - V
pasien pindah pindah
pengobatan pengobatan
16 SPO identifikasi RSAS/SPO/DOTS/016 Identifikasi - V
suspek TB MDR suspek TB MDR
17 SPO edukasi RSAS/SPO/DOTS/017 Edukasi suspek - V
suspek TB MDR TB MDR
18 SPO merujuk RSAS/SPO/DOTS/018 Merujuk pasien - V
pasien suspek TB suspek TB MDR
MDR

b. Evaluasi Kinerja Unit Tahun 2020

Melakukan evaluasi kinerja unit di tahun 2020 meliputi :
 Cakupan Pelayanan
 Indikator Mutu
 Manajemen Resiko
 Supervisi
 Komplain
 Budaya Keselamatan
 Permasalahan Unit
 Penilaian Kinerja SDM

c. Sosialisasi Proker 2021

6
 PROGRAM KERJA 2021

Pelaksanaan sosialisasi program kerja tahun 2021 kepada seluruh SDM dengan
tujuan agar SDM memahami dan ikut mensukseskan program-program yang telah
disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri.

2. PROGRAM PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN SDM

a. Penyusunan Pola Ketenagaan Unit Kerja
Setiap unit kerja harus melakukan penyusunan pola ketenagaan di setiap akhir
tahun. Penyusunan pola ketenagaan bertujuan untuk pemenuhan kebutuhan SDM
di tahun yang akjan datang. Penyusunan pola ketenagaan dapat menggunakan
metode WISN (Workload Indicator Staff Need), dengan mengacu pada Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 81/Menkes/SK/1/2004 Tentang Pedoman
Penyusunan Prencanaan SDM Kesehatan ditingkatkan Propinsi, Kabupaten/Kota
serta Rumah Sakit.

7
 PROGRAM KERJA 2021

TAHUN ORIENTASI JOB DES JOB DES PERENCANAAN KENAIKAN PENILAIAN

NO NAMA SDM JABATAN PEMBINAAN SDM
SK UMUM KHUSUS POKOK TAMBAHAN CUTI JENJANG KINERJA
1 Dr. Hafriliantika R. Ketua Tim 2018 - - Terlampir VCT - - B Tidak ada
2 Angger Setioko, AMK Sekertaris 2018 - - - VCT - - B -
Beti Prasetyaningsih,
3 Bendahara 2018 - - - - - - B -
Amd,Kep
Div.
4 Rusma Dewi, AMK 2018 - - - - - - B -
administrasi
div.
5 Listyorini, AMK 2018 - - - - - - B -
administrasi
Bunga Yunia Ratna
6 div. Lab 2018 - - - VCT - - B -
Prima, Amd, AK
div.
Yunita Wulandari,
7 pelayanan 2018 - - - - - - B -
Amd,Kep
obat
div.
8 Hanik Anisa, AMK pelayanan 2018 - - - - - - B -
obat
div.
9 Heni Rahayu, AMK pelayanan 2018 - - - - - - B -
obat
Bagus Wijanarko,
10 div. logistik 2018 - - - - - - B -
Amd,Kep
Andi Budi Santoso,
11 div. logistik 2018 - - - - - - B -
Amd,Kep

b. Penambahan SDM
JUMLAH TENAGA
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI
YANG DIBUTUHKAN
1 -

5
 PROGRAM KERJA 2021

2 -
3 -
4 -

c. Review dan Refresh SOTK Unit

Melakukan review dan refresh SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) Unit kerja dengan tujuan agar hirarki dalam struktur organisasi dan pengelolaan
unit dapat berjalan dengan baik.

6
 PROGRAM KERJA 2021

d. Peningkatan Mutu SDM

Untuk peningkatan mutu SDM di Bagian Adkes diperlukan beberapa pelatihan baik secara inhouse training maupun exhouse training. Adapun usulan
pendidikan dan pelatihan di Bagian Adkes adalah sebagai berikut :
JENIS
RENCANA
NO NAMA USULAN DIKLAT DIKLAT ESTIMASI BIAYA TOTAL BIAYA
PELAKSANAAN
IHT EHT
1 Seluruh Tim DOTS Refresh tatalaksana bagi pasien TB √ Triwulan 1 Peserta 11 x Rp 25.000 = Rp Rp 570.000
2021 275.000
Pemateri Rp 300.000
2 Seluruh Tim DOTS Konseling HIV bagi pasien TB √ Triwulan 2 Peserta 11 x Rp 25.000 = Rp Rp 570.000
2021 275.000
Pemateri Rp 300.000
3 Seluruh Tim DOTS Refresh tatalaksana dan rujukan bagi √ Triwulan 3 Peserta 11 x Rp 25.000 = Rp Rp 570.000
pasien MDR 2021 275.000
Pemateri Rp 300.000
TOTAL BIAYA Rp 1.710.000

7
PROGRAM KERJA 2021

8
 PROGRAM KERJA 2021

3. PROGRAM MANAJEMEN LOGISTIK DAN INVENTARISASI ALAT

a. Inventarisasi Alat
Pelaksanaan inventarisasi sarpras dilakukan oleh Sub Bagian Pengadaan dan
Inventarisasi bekerjasama dengan penanggung jawab inventarisasi di masing-
masing bidang/ bagian/ instalasi/ unit. Inventarisasi alat terlampir.

b. Perencanaan Kebutuhan Sarana & Prasarana Tahun 2021

1) Kebutuhan Logistik
Dasar penghitungan kebutuhan logistik tahun 2021 adalah dari kebutuhan
logistik tahun 2020 ditambah estimasi target jumlah pasien dalam cakupan
pelayanan tahun 2021.

REALISASI USULAN
HARGA
NO KEBUTUHAN LOGISTIK BELANJA BELANJA ESTIMASI BIAYA
SATUAN
TAHUN 2020 TAHUN 2021
Fotokopi buku TB 01, 02,
1 05, permintaan TCM, 700 RIM 750 RIM - Rp 350.000
dan penilidan buku
2 Buku bantu besar 3 buku 3 buku Rp 30.000 Rp 90.000
Alat tulis (spidol Spidol
permanen, spidol non permanen 3,
permanen, pulpen, spidol non
spidol warna, tipe ex) permanen 3,
3 Rp 100.000
pulpen 1 -
box, spidol
warna 3, tipe
ex 3
4 Kalkulator - 1 buah Rp 50.000 Rp 50.000
5 Plastik obat 6 karton 6 karton Rp 10.000 Rp 60.000
Timbangan BB dan alat Rp 250.000
6 - 1 buah Rp 250.000
ukur TB
Kursi tunggu yang Rp 500.000
7 - 3 buah Rp 1500.000
nyaman

2) Perencanaan Kebutuhan Alat Medis

REALISASI USULAN
KEBUTUHAN BELANJA BELANJA HARGA
NO ALASAN ESTIMASI BIAYA
LOGISTIK TAHUN TAHUN SATUAN
2020 2021
Pelayanan - Free dari
1 Katrid TCM 1000 1000
kemenkes
Pot sputum Pelayanan - Free dari dinkes
2 1000 1000
kabupaten
Slide kaca dan Pelayanan -
3 100 100 Free
pewarna
Mikroskop Mikroskop yang ada Rp
rusak, dan 40.000.000
jumlahnya hanya 2,
4 - 1 saran akreditasi Rp 40.000.000
mikroskop unt
setiap pemeriksaan
dibedakan
3 Masker bedah 12 box 12 box APD petugas dan Rp 75.000 Rp 900.000

9
 PROGRAM KERJA 2021

pasien
Masker N95 Hibah APD petugas 20 x Rp
4 2 box Rp 1.500.000
kemkes 75.000
Gown APD petugas 8 x rp
5 - 8 Rp 800.000
100.000
Tempat Untuk menyimpan Rp 1500.000
pendingin sputum dahak,
makanan RSAS adalah RS
rujukan TCM sudah
6 - 1 Rp 1500.000
tentu kiriman
dahak banyak dan
pelu tempat
penyimpanan

c. Pemeliharaan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana (Baik Peralatan Medis dan
Non Medis)
Pemeliharaan dan Perbaikan Sarpras dilakukan oleh IPSRS, dimana IPSRS
memberikan jadwal kepada masing-masing bidang/ bagian/ instalasi/ unit.
Berikut ini adalah daftar sarana dan prasarana yang harus dilakukan pemeliharaan
rutin dan rencana pemeliharaan alat pada tahun 2021 :

4. PROGRAM PENINGKATAN MUTU

a. Program Peningkatan Cakupan Pelayanan
1. Penjaringan suspek dengan TCM
RSAS mendapat hibah alat berupa mesin TCM dari Kemenkes RI. Dengan alat ini
memiliki kemampuan mendeteksi adanya kuman TB dan mendeteksi resistensi terhadap
Rifampisin, memiiki sensitivitas lebih tinggi daripada pemeriksaan mikroskopik BTA yang
dilakukan sebelumnya. Dengan adanya hibah alat ini diharapkan RS Amal Sehat mampu
menyumbangkan temuan kasus TB yang tinggi di Kabupaten Wonogiri.
2. Penerimaan suspek dari Fasyankes lain
Program ini dilakukan untuk meningkatan angka penjaringan suspek di RS Amal Sehat
dan membantu pemeriksan TB bagi Faskes yang tidak memiliki fasilitas pemeriksaan
TCM. Penerimaan suspek dari Faskes lain untuk diperiksa TCM dilaksanakan setiap hari
Senin-Sabtu pada pukul 08.00-13.00
3. Pelayanan TB hari Rabu
Program pelayanan hari Rabu adalah pelayanan TB yang dilakukan pada hari rabu jam
09.00 - 12.00, meliputi:
- Pengobatan TB
- Pemeriksaan dahak dengan TCM maupun BTA
- Pelayanan pengambilan obat
- Pelayanan konsultasi tentang TB
- Pelayanan rujukan TB
- Penerimaan pengobatan TB apabila ada yang ingin berobat ke RS Amal Sehat
dari luar daerah
4. Pelacakan pasien mangkir

10
 PROGRAM KERJA 2021

Upaya ini dilakukan untuk mencari dan memantau pasien apabila putus berobat
sehingga pasien yang mangkir dapat di follow up serta mengurangi proses penularan
penyakit TB kepada orang yang sehat. Pelacakan pasien mangkir dilakukan dengan SPO
yang ada dan melibatkan Puskesmas setempat.
5. Program penyuluhan TB bagi masyarakat
Program penyuluhan TB bagi masyarakat merupakan agenda tim DOTS sebagai upaya
memberi pengertian tentang bahaya penyakit TB dan pencegahanya sehingga
masyarakat akan melakukan upaya PHBS di lingkungan masyarakat.
6. Pemberian edukasi kepada pasien sebelum memulai pengobatan OAT
Edukasi kepada pasien TB sangatlah penting agar pasien dan PMO paham dan
berkomitmen untuk menjalani pengobatan hingga tuntas. Dengan ini pengobatan TB
diharapkan dapat berhasil 100%. Edukasi juga ditekankan untuk mengurangi pasien
mangkir dalam berobat sehingga risiko resisten dapat dicegah.

5. Program Peningkatan Mutu Unit Kerja

1) Program Sosialisasi dan Refresh Regulasi ke seluruh SDM di Unit Kerja
a. Refresh pelayanan TB DOTS
Dilaksanakan agar petugas tim DOTS dapat lebih memahami pelayanan di
lapangan seiring dengan berkembangnya ilmu.
d. Workshop /simposium untuk meningkatkan pengetahuan tentang TB
2) Program Penurunan Angka Insiden, Komplain, Permasalahan di Unit Kerja
a. Program Pemahaman Risk Register
Membacakan risk register dan laporan insiden yang pernah terjadi di unit kerja.
Kegiatan ini bertujuan agar insiden yang pernah terjadi tidak terjadi lagi di
tahun berikutnya.

b. Program Refresh SPO

Refresh SPO dilakukan dengan tujuan agar SDM dapat memberikan pelayanan
sesuai dengan prosedur yang sudah ditetapkan. SPO yang harus dilakukan refresh
meliputi : SPO ECS, SPO Pelayanan, dan SPO Profesi. Daftar SPO terlampir

6. Program Akreditasi
Ikut dan aktif dalam penyusunan dokumen akreditasi, survey akreditasi, dan revisi
kekurangan akreditasi

c. Program Excellent Customer Service

Menerapkan program Excellent Customer Service setiap hari dalam memberikan
pelayanan kepada pasien, keluarga, dan pengunjung serta kepada atasan dan
rekan kerja. Berikut adalah program ECS yang ada di unit masing-masing :
1) Penetepan Standar Komunikasi Pelayanan Unit
2) Implementasi ECS Kepada Pasien, Keluarga Pasien dan Rekan Kerja
3) Penilaian/ Evaluasi ECS
4) Membuat survey kepusan pasien

11
 PROGRAM KERJA 2021

d. Program Pengusulan Indikator Mutu Tahun 2021

NO JUDUL INDIKATOR MUTU ALASAN STANDAR PIC VALIDATOR
1 Angka keberhasilan pengobatan Indikator mutu nasional 90% Angger dr.
pasien TB semua kasus Setioko, Hafriliantika
AMK
2 Angka konversi pengobatan TB Indikator mutu nasional 100% Angger dr.
Setioko, Hafriliantika
AMK
3 Proporsi pasien TB paru Indikator mutu nasional 8-15% Angger dr.
terkonfirmasi bakteriologis di Setioko, Hafriliantika
antara terduga TB AMK
4 Utilisasi TCM Indikator mutu nasional 80% Angger dr.
Setioko, Hafriliantika
AMK
5 Persentase kasus TB yang Indikator mutu nasional 70% Angger dr.
mengetahui status HIV Setioko, Hafriliantika
AMK
6 Persentase kasus TB Indikator mutu nasional 100% Angger dr.
terkonfirmasi yang memulai Setioko, Hafriliantika
pengobatan AMK
7 Ketepatan input data TB Indikator mutu nasional 100% Angger dr.
Setioko, Hafriliantika
AMK

e. Survey Kepuasan Pelayanan Instalasi/ Unit

Belum dilakukan survey pelayanan selama tahun 2020
7. PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN
Budaya Keselamatan di Rumah Sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif
karena staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan
serta memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan Rumah Sakit mendorong staf klinis
pemberi asuhan bekerjasama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi
interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi
dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitemen terhadap
serta kemampuan manajemen pelayanan kesehatan maupun keselamatan. Budaya
keselamatan dicirikan dengan komunikasi yang berdasar atas rasa saling percaya dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan dan dengan keyakinan akan
manfaat langkah-langkah pencegahan. Berikut ini adalah Program terkait dengan

pencegahan terjadinya pelanggaran Budaya Keselamatan :

NO PELANGGARAN BUDAYA KESELAMATAN
1 Perilaku yang tidak layak (inappropriate)
seperti memarahi pasien
a) Memarahi Pasien
UPAYA PENCEGAHAN
- Tetap sabar dan tenang
menghadapi pasien
- Mengelola emosi dengan
bijak
- Terapkan adab islami yang
baik
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan

12
 PROGRAM KERJA
b) Memarahi staf di depan pasien
c) Merendahkan satf yang lain
d) Mengumpat/ memaki staf
2 Perilaku yang mengganggu (disruptive)
a) Mengintimidasi staf lain
b) Komentar sembrono di depan pasien
(celetukan maut)
c) Mengomentari negative hasil
tindakan atau pengobatan staf lain
di depan pasien
d) Membicarakan pasien di Tempat
Umum
2021
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Tetap sabar dan tenang
menghadapi pasien
- Mengelola emosi dengan
bijak
- Terapkan adab islami yang
baik
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Tetap sabar dan tenang
menghadapi pasien
- Mengelola emosi dengan
bijak
- Terapkan adab islami yang
baik
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Tetap sabar dan tenang
menghadapi pasien
- Mengelola emosi dengan
bijak
- Terapkan adab islami yang
baik
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
- Menjaga etika dalam
perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
13
 PROGRAM KERJA 2021

bahasa yang sopan

- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
e) Menyalahkan terapi dokter lain di - Menjaga etika dalam
depan pasien perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
f) Menyalahkan tindakan yang telah - Menjaga etika dalam
dilakukan oleh dokter atau perawat perkataan dan perbuatan
di depan pasien - Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
g) Konsultasi dengan dokter di ruang - Menjaga etika dalam
terbuka (tidak di tempat konsultasi/ perkataan dan perbuatan
ners station) - Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
h) Melarang perawat untuk membuat - Menjaga etika dalam
laporan tentang kejadian tidak perkataan dan perbuatan
diharapkan (KTD) - Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
i) Kemarahan yang ditujukkan dengan - Menjaga etika dalam
melempar alat bedah dikamar perkataan dan perbuatan
operasi - Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
j) Membuang rekam medis di ruang - Menjaga etika dalam
rawat perkataan dan perbuatan
- Selalu menggunakan
bahasa yang sopan
- Menghormati pasien
meskipun berbeda ras,agama
dan suku
3 Perilaku yang melecehkan (harassment) - Menghindari bercanda di
terkait dengan ras, agama dan suku derpan pasien
termasuk gender - Menjaga privasi pasien
dengan tidak membicarakan
pasien di depan umum
- Menghormati
pasien meskipun berbeda
ras,agama dan suku
4 Pelecehan seksual Terapkan adab islami yang baik

8. PROGRAM K3

14

a. Identifikasi Resiko Tertular
NO IDENTIFIKASI KAK
1 Resiko terpajan
2 Resiko terpapar
3 Resiko Terkena patahan ampul
4 Resiko Terpleset
5 Resiko Tersengat Listrik
6 Terkena paku atau sudut kaca
7 Tertimpa plafon / tembok
8 Terkena ledakan gas O2
9 Resiko menerima tindakan
kekerasan dari pasien
keluarga
10 Resiko terpapar cairan pasien
PROGRAM KERJA 2021
UPAYA PENCEGAHAN
- Melakukan tindakan sesuai SPO
- Menggunakan APD lengkap
- Melakukan alur terpajan apabila ditemukan
kejadian
- Menggunakan APD lengkap saat melakukan
tindakan kepada pasien
- Melakukan 5 moment
- Mematahkan ampulan dengan
menggunakan kasa
- Mematahkan ampulan dari sisi yang benar
- Petugas memasang penanda lantai
basah pada saat mengepel lantai atau
pada lantai kotor
- Keringkan kaki saat basah
- Gunakan alas kaki yang tidak licin
- Beri pipa pelindung pada kabel listrik yang
terliha
- Matikan arus listrik apabila tidak sedang
digunakan
- Gunakan stop kontak seri
- Pelaporan ke bagian K3RS supaya segera
ada tindak lanjut apabila ditemukan
resiko
- Memberikan pengaman kaca
- Melakukan tindakan perawatan luka
- Mengevaluasi kondisi plafon diseluruh
ruangan
- Segera melapor kepada petugas K3RS
- Penanganan kegawatannya ke IGD
- Pelaporan ke bagian K3RS
- Memberikan pengaman O2
- Memberikan rambu rambu K3
- Penanganan kegawatannya ke IGD
- Pelaporan ke bagian K3RS
- Berikan tanda peringatan di tempat umum
atau untuk tidak melakukan tindak kekerasan
kepada petugas
- Melakukan tindakan sesuai SPO
Gunakan APD sesui SPO disetiap tindakan ke
pasien
Lakukan SPO spilkit jika ada tumpahan cairan
15

b. MCU (bila diperlukan)
NO IDENTIFIKASI KAK
1 Resiko terpajan
2 Resiko terpapar
3 Resiko Terkena patahan ampul
4 Resiko Terpleset
5 Resiko Tersengat Listrik
6 Terkena paku atau sudut kaca
7 Tertimpa plafon / tembok
8 Terkena ledakan gas O2
9 Resiko menerima tindakan
kekerasan dari pasien
keluarga
10 Resiko terpapar cairan pasien
PROGRAM KERJA 2021
pasien
UPAYA PENCEGAHAN
- Melakukan tindakan sesuai SPO
- Menggunakan APD lengkap
- Melakukan alur terpajan apabila ditemukan
kejadian
- Menggunakan APD lengkap saat melakukan
tindakan kepada pasien
- Melakukan 5 moment
- Mematahkan ampulan dengan
menggunakan kasa
- Mematahkan ampulan dari sisi yang benar
- Petugas memasang penanda lantai
basah pada saat mengepel lantai atau
pada lantai kotor
- Keringkan kaki saat basah
- Gunakan alas kaki yang tidak licin
- Beri pipa pelindung pada kabel listrik yang
terliha
- Matikan arus listrik apabila tidak sedang
digunakan
- Gunakan stop kontak seri
- Pelaporan ke bagian K3RS supaya segera
ada tindak lanjut apabila ditemukan
resiko
- Memberikan pengaman kaca
- Melakukan tindakan perawatan luka
- Mengevaluasi kondisi plafon diseluruh
ruangan
- Segera melapor kepada petugas K3RS
- Penanganan kegawatannya ke IGD
- Pelaporan ke bagian K3RS
- Memberikan pengaman O2
- Memberikan rambu rambu K3
- Penanganan kegawatannya ke IGD
- Pelaporan ke bagian K3RS
- Berikan tanda peringatan di tempat umum
atau untuk tidak melakukan tindak kekerasan
kepada petugas
- Melakukan tindakan sesuai SPO
Gunakan APD sesui SPO disetiap tindakan ke
pasien
16
 PROGRAM KERJA 2021

Lakukan SPO spilkit jika ada tumpahan cairan

pasien

c. Penjadwalan Tim Kode Red

Penjadwalan Tin Kode Red pada Bagian Sub Bagian Adkes sesuai dengan ID Card
masing-masing SDM, yaitu :

NO KODE RED NAMA TUGAS

1 Tim Putih Menyesuaikan Evakuasi Dokumen
2 Tim Kuning Menyesuaiakn Evakuasi Sarpras
3 Tim Biru Menyesuaikan Evakuasi Pasien
4 Tim Merah Menyesuaikan Pengoperasian APAR
9. PROGRAM MONITORING DAN EVALUASI
Program monitoring dan evaluasi dilakukan setiap bulan melalui rapat dan supervisi.
Pelaksanaan rapat di unit antara lain :
a. Rapat
1) Rapat Bulanan
a) Rapat digunakan untuk koordinasi evaluasi dan menindaklanjuti
rekomendasi dari Direktur atau hasil rapat lainnya;
b) Materi yang harus disampaikan :
 Cakupan pelayanan
 Evaluasi ECS unit
 Pencapaian indicator mutu
 Laporan insiden dan Risk Register
 Laporan hasil supervise
 Laporan komplain
 Laporan hasil Monev RM
 Penilaian kinerja unit
 Pelaksanaan Refresh SPO/ Regulasi yang lainnya
 Sosialisasi Regulasi Terbaru
 Program lainnya (bila ada)

2) Rapat 3 bulanan
Laporan bulanan ditambah :
a) PDCA indicator mutu yang belum tercapai/ Laporan insiden/ laporan
Risk Register
b) Penilaian kinerja individu
c) Rekomendasi PMKP

3) Rapat Insidental
Dilaksanakan apabila diperlukan

4) Rapat Tahunan

17
 PROGRAM KERJA 2021

Rapat tahunan dilakukan setiap akhir tahun yaitu pada bulan Desember,
laporan ini membahas evaluasi cakupan pelayanan selama 1 tahun
kebelakang.

5) Rapat Dari Luar

Rapat menev TB dengan Dinkes Kabupaten, Dinkes Provinsi dan organisasi
TB.

Dalam pelaksanaan rapat wajib dihadiri oleh Direktur, Wakil Direktur, Kepala
Bagian/ Bidang, Kepala Instalasi, Kepala Ruang dan SDM Unit Kerja tersebut.
Dokumentasi dalam pelaksanaan rapat harus dilengkapi dengan Undangan,
Materi, Absensi dan Notulen.

b. Supervisi
Selain dengan rapat pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan dengan cara
supervisi. Supervisi dilakukan oleh atasan langsung atau oleh tim sipervisi Rumah
Sakit. Supervisi dilakukan setiap hari, dengan menggunakan cek list supervisi.

18
 PROGRAM KERJA 2021

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN, SASARAN DAN RENCANA ANGGARAN

TANGGUNG
NO PROGRAM/ KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN/ PROGRAM SASARAN TARGET ESTIMASI BIAYA
JAWAB
1 PROGRAM PENGELOLAAN ADMINISTRASI
A Review dan Revisi Regulasi Unit Dilaksanakan tiap rapat unit, atau sharing Seluruh tim DOTS Awal Ketua TIM Rp 275.000
Kerja via WA triwulan 1
B Evaluasi Kinerja Unit Tahun 2020 Evaluasi bulan berjalan dilakukan pada Seluruh Tim DOTS Setiap Ketua Tim Rp 275.000
bulan diawal bulan berikutnya bulan
C Sosialisasi Proker 2021 Dilaksanakan pada saat rapat unit Seluruh Tim DOTS Awal Ketua Tim Rp 275.000
triwulan 1
2 PROGRAM PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN SDM
A Penyusunan Pola Ketenagaan Unit Menganalisa beban kerja Tim DOTS Seluruh tim DOTS Januari Sekertaris -
Kerja menyusun pola ketenagaan unit kerja 2021
B Analisa Kebutuhan SDM Membuat analisa kebutuhan SDM diunit DOTS Seluruh tim DOTS Januari Sekertaris -
berdasarkan analisa beban kerja 2021
D Review dan Refresh SOTK Unit Melakukan review dan merevisi jika ada yg Seluruh tim DOTS Januari sekertaris -
perlu direvisi terkait SOTK unit 2021

E Peningkatan Mutu SDM Dengan melakukan IHT atau EHT Seluruh tim DOTS Menyesuaik Ketua Tim Rp 1.710.000
an
3 PROGRAM MANAJEMEN LOGISTIK DAN INVENTARISASI ALAT
A Inventarisasi Alat Dengan bekerja sama dengan bagian UPSRS Sarpras di ruang DOTS Awal Divisi logistik -
triwulan 1
B Perencanaan Kebutuhan Sarana & Dengan bekerja sama dengan bagian UPSRS Sarpras di ruang DOTS Awal Divisi logistik Rp 44.700.000
Prasarana Tahun 2021 triwulan 1
C Pemeliharaan dan Perbaikan Dengan bekerja sama dengan bagian UPSRS Sarpras di ruang DOTS Awal Divisi logistik -
Sarana dan Prasarana (Baik triwulan 1
Peralatan Medis dan Non Medis)
4 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
A Program Peningkatan Cakupan a. Melakukan penghitungan pasien TB pada Seluruh tim DOTS Awal Ketua dan -
Pelayanan tahun 2020 triwulan 1 sekertaris
b. Membuat target angka kunjungan pasien

19
 PROGRAM KERJA 2021

TB
c. Peningkatan ECS dengan cara melakukan
layanan kepada pasien TB sesuai dengan
SPO pelayanan dan memberikan layanan
lebih tinggi dari pada ekspetasi pasien
d. Peningkatan Fasilitas layanan TB
e. Melakukan tindakan layanan sesuai SPO,
mengadakan Refresh SPO setiap bulan
B Program Peningkatan Mutu
1) Program Sosialisasi dan Membuat jadwal sosialisasi dan refresh Seluruh tim DOTS Triwulan 2 Ketua dan -
Refresh Regulasi ke seluruh regulasi kepada SDM tim DOTS sekertaris
SDM di Unit Kerja Melaksanakan sosialisasi dan refresh
regulasi kepada SDM diunit DOTS
2) Program Refresh Job Melakukan Refresh job Des atau uraian tugas Seluruh tim DOTS Triwulan 2 Ketua dan -
Description (Uraian Tugas) SDM di unit setiap bulannya saat rapat unit sekertaris
3) Program Penurunan Angka
Insiden, Komplain,
Permasalahan di Unit Kerja
a) Program Pemahaman a. Melihat kembali risk register dan insiden Seluruh tim DOTS Triwulan 2 Div -
Risk Register yang sudah terdaftar selama satu tahun pelayanan
b. Mempelajari dan mensosialisasikan ke obat
anggota
c. Memberikan pengarahan agar tidak ada
resiko terjadi atau insiden terulang
d. Membuat kesepakatan bersama untuk
menindak lanjuti penanganan resiko
b) Program Refresh SPO a. Membuat daftar semua SPO yang ada Seluruh Tim DOTS Triwulan 2 Div -
diunit Ali Bin Abi Thalib pelayanan
b. Membagi SPO dan jadwal kapan akan obat
dilakukan refresh SPO
c. Mensosialisasikan jadwal dan SPO apa saja
yang akan direfresh
d. Melakukan evaluasi proses refresh SPO

20
 PROGRAM KERJA 2021

diunit Ali Bin Abi Thalib

c)
4) Program Pelayanan Baru Dots RSAS didorong dan diharapkan mampu Tim DOTS dan Triwulan 1 Managemen -
(jika ada/ diperlukan) menjadi RS TB MDR, dengan keterbatasan managemen
sarana prasarana dan SDM managemen diharap
sedikit demi sedikit melengkapi sarpras dan
SDM yg belum ada
C Program Akreditasi Melaksanakan implementasi akreditasi, refresh Tim DOTS Triwulan 1 Anggota -
dan budaya akreditasi DOTS
Melengkapi kekurangan/ PR akreditasi
D Program Excellent Customer
Service
1) Penetepan Standar Sosialisasi standart komunikasi pelayanan unit Seluruh TIM DOTS Triwulan 1 Ketua dan -
Komunikasi Pelayanan Unit kepada SDM diunit DOTS sekertaris

2) Implementasi ECS Kepada Semua SDM diunit DOTS memberikan layanan Seluruh TIM DOTS Triwulan 1 Ketua dan -
Pasien, Keluarga Pasien dan sesuai SPO ECS yang sudah ada sekertaris
Rekan Kerja
3) Penilaian/ Evaluasi ECS Melakukan Evaluasi kepada SDM diunit DOTS Seluruh TIM DOTS Triwulan 1 Ketua dan -
terkait implementasi ECS dalam pelayanan sekertaris
kepada pasien TB dan PMO
E Program Pengusulan Indikator a. Menentukan indikator yang ingin Seluruh TIM DOTS Triwulan 1 Ketua dan -
Mutu Tahun 2021 ditingkatkan dalam pelayanan DOTS sekertaris
b. Mengusulkan kepada direktur melalui
komite PMKP
c. Penetapan indikator mutu dilaksanakan
bersama direktur dan komite PMKP
F Survey Kepuasan Pelayanan a. Bekerjasama dengan ADKES dilaksanakan Seluruh TIM DOTS Triwulan 1 Div -
Instalasi/ Unit tiap bebrapa bulan sekali pelayanan
b. Tim DOTS memberikan dan mengumpulkan Obat
survey yang telah dibuat oleh adkes
5 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

21
 PROGRAM KERJA 2021

A Program Budaya Keselamatan Dilakukan refiew sasaran keselamatan pasien Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
6 PROGRAM K3 (KESEHATAN DAN KESELAMATAN PASIEN)
A Identifikasi KAK Membuat form laporan SDM yang terkena atau Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
terpapar
B Kejadian KAK tahun 2020 Tidak ada kejadian KAK Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
C Identifikasi Resiko Peralatan Membuat form atau laporan identifikasi Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
Medis kejadian dari resiko peralatan medis
D MCU (bila diperlukan) Dengan dilakukan skrining bila sedang atau Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
berat dilakukan MCU
E Penjadwalan Tim Kode Red Mengikuti sesuai jadwal jaga Tim DOTS Triwulan 1 Div Logistik -
7 PROGRAM MONITORING DAN EVALUASI
A Rapat
1) Rapat Bulanan Dilakukan setiap bulan Tim DOTS dan 12x dalam Sekertaris & Rp 275.000
managemen setahun ketua Tim
2) Rapat 3 bulanan Dilakukan tiap 3 bulan Tim DOTS dan 4x dalam Sekertaris & Rp 275.000
managemen setahun ketua Tim
3) Rapat Insidentil Dilakukan setiap ada kejadian insidental Tim DOTS dan - Sekertaris & Rp 275.000
managemen ketua Tim
4) Rapat Tahunan Dilakuakn tiap tahun Tim DOTS dan Sekali Sekertaris & Rp 275.000
managemen setahun ketua Tim
B Supervisi Inklud dengan Tim Supervisor Tim Dots, sarpras, Menyesuaik Tim -
dokumen an supervisor
RS

F. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

SIFAT KEGIATAN TIME SCHEDULE

INCIDENTIL
MINGGUAN

TAHUNAN
BULANAN TARGET
HARIAN

NO PROGRAM KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PELAKSANAAN

22
 PROGRAM KERJA 2021

1 PROGRAM PENGELOLAAN ADMINISTRASI

A Review dan Revisi Regulasi Unit Dilakukan review dan revisi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Tiap rapat
Kerja regulasi sekali dalan setahun unit
B Evaluasi Kinerja Unit Tahun Dilakukan evalusi kinerja unit √ √ Awal bulan
2020 setiap bulan januari 2021
C Sosialisasi Proker 2021 Dilakukan sekali dalam √ √ Awal bulan
setahun januari 2021
2 PROGRAM PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN SDM
A Penyusunan Pola Ketenagaan Penyusunan pola ketenagaan √ √ 1x
Unit Kerja unit kerja sekali dalam
setahun
B Analisa Kebutuhan SDM Dilakukan analisa kebutuhan √ √ 1x
SDM unit sekali dalam setahun
C Penambahan SDM - -
D Review dan Refresh SOTK Unit Reviw dan refesh SOTK √ 1x
dilakukan sekali dalam
setahun
E Peningkatan Mutu SDM Sesuai jadwal √ √ √ √ √ 4x
3 PROGRAM MANAJEMEN LOGISTIK DAN INVENTARISASI ALAT
A Inventarisasi Alat Menyesuaikan dengan jadwal √ √ 1x
tim logistik
B Perencanaan Kebutuhan Sarana Menyesuaikan dengan jadwal √ √ 1x
& Prasarana Tahun 2021 tim logistik
C Pemeliharaan dan Perbaikan Menyesuaikan dengan jadwal √ √ √ √ √ 4x
Sarana, Prasarana dan tim UPSRS
Peralatan
4 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
A Program Peningkatan Cakupan Laporan cakupan pelayanan √ √ √ √ √ 4x
Pelayanan setiap bulannya
B Program Peningkatan Mutu
5) Program Sosialisasi dan Sosialisasi dilakukan setahun √ √ Menyesuaikan

23
 PROGRAM KERJA 2021

Refresh Regulasi ke seluruh sekali

SDM di Unit Kerja
6) Program Refresh Job Refresh jo desh dilakuan setip √ √ √ √ √ 4x
Description (Uraian Tugas) tiga bulan sekali
7) Program Penurunan Angka
Insiden, Komplain,
Permasalahan di Unit Kerja
d) Program Pemahaman Pemahaman risk register √ √ √ √ √ 4x
Risk Register dilakukan setiap bulan ada
atau tidak ada resiko baru
yang muncul
e) Program Refresh SPO Dilakukan setiap bulannya √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12x
f) Program ...... - -
8) Program Pelayanan Baru
(jika ada/ diperlukan)
C Program Akreditasi Dilakukan pemantauan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12x
implementasi akreditasi setiap
hari dan dievaluasi setiap
bulannya
D Program Excellent Customer
Service
4) Penetepan Standar Dilakukan sekali dalam √ √ 1x
Komunikasi Pelayanan Unit setahun
(sesuai Buku Saku ECS)
5) Implementasi ECS Kepada Dilakukan implementasi ECS √
Pasien, Keluarga Pasien setiap hari saat pelayanan
dan Rekan Kerja
6) Penilaian/ Evaluasi ECS Setiap bulan √
E Program Pengusulan Indikator Dilakukan setahun sekali √ 1x
Mutu Tahun 2021
F Survey Kepuasan Pelayanan Survey dibuat 3 bulan sekali √ 4x
Instalasi/ Unit

24
 PROGRAM KERJA 2021

5 PROGRMA BUDAYA KESELAMATAN

A Program Budaya Keselamatan Semua anggota Tim DOTS √
mengetahuai semua program
budaya keselamatan dan mau
melaporkan apabila ada
temuan kejadian
6 PROGRAM K3
A Identifikasi KAK Semua SDM ruangan mampu √
mengidentifikasi KAK dan tau
cara penanganannya
B Kejadian KAK tahun 2019 Tidak ada laporan ditahun √
2020
C Identifikasi Resiko Peralatan Semua staf harus mengetahui √
Medis dan memahami cara
pencegahan resiko
D MCU (bila diperlukan) Bila ada kejadian terpapar √
E Penjadwalan Tim Kode Red Setiap ada pelayanan TB √
7 PROGRAM MONITORING DAN EVALUASI
A Rapat
1) Rapat Bulanan Rapat internal √ 12x
2) Rapat 3 bulanan Ikut dalam rapat struktural √ 4x
3) Rapat Insidentil Menyesuaikan √
4) Rapat Tahunan Ikut dalam rapat struktural √ 1x
B Supervisi Sesuai jadwal supervisi √ Menysuaikan

25
 PROGRAM KERJA 2021

G. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai dengan jadwal yang telah direncanakan,
apabila kegiatan menemui kendala atau tidak bisa dijalankan dilakukan evaluasi ulang dan
dilakukan identifikasi kendala/masalah sehingga ke depannya kegiatan yang telah
direncanakan dapat berjalan dengan baik sesuai rencana.
Pelaporan kegiatan akan menjadi tanggung jawab Tim DOTS dan dipertanggungjawabkan
kepada Direktur RS Amal Sehat. Kegitan yang berkaitan dengan program pemerintah juga akan
dilaporkan kepada Direktur dan Dinas terkait. Saran masukan dari pihak lain sangat diperlukan
agar Tim DOTS dapat bekerja dengan lebih baik.

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan TB dilakukan tiap bulan dan tiap 3 bulan. Pencatatan pelayanan
TB secara manual dilakukan dengan menggunakan buku Tb 01 dan buku bantu TB, secara
elektronik TB dilaporkan melalui grup WA ke Wasor TB setiap bulan dan juga melalui
aplikasi TB yaitu SITB. Untuk penemuan kasus TB Resisten Obat pencatatan dan pelaporan
dilakukan saat itu juga saat kasus ditemukan kepada Wasor TB dan RS rujukan MDR.

Wonogiri, ..............................

Ketua Tim DOTS Sekretaris Tim DOTS

(dr. Hafriliantika Ramadhani) (Angger Setioko, AMK)

NIK. 3411001049015 NIK. 1571222098910
Wadir …………………………… Mengetahui,
Ka. Bidang ....................

(................................) (.......................................)
NIK. .......................... NIK. ..............................

Menyetujui,
Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri
Direktur

dr. Rizky Mukti Sejati

NIK. 4211016049017

17
 PROGRAM KERJA 2021

LAMPIRAN :
1. REKAPITULASI CAKUPAN PELAYANAN
2. LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU
3. LAPORAN MANAJEMEN RESIKO
4. LAPORAN SUPERVISI
5. LAPORAN KOMPLAIN
6. LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN
7. REKAPITULASI PERMASALAHAN
8. DAFTAR REGULASI :
a) Kebijakan Pelayanan
b) Pedoman Pengorganisasian
c) Pedoman Pelayanan
d) SPO Pelayanan
9. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KELOLA (SOTK)
10. POLA KETENAGAAN
11. INVENTARISASI ALAT 2020.
12. PERENCANAAN KEBUTUHAN LOGISTIK 2021
13. JADWAL PEMELIHARAAN ALAT 2021
14. PENGUSULAN INDIKATOR MUTU TAHUN 2021
a) Formulir Pengusulan Indikator Mutu 2021
b) Profil Indikator Mutu 2021
c) Sensus Indikator Mutu 2021
15. MATERI ORIENTASI

18