KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GIGI DAN MULUT SULTAN AGUNG

NOMOR : ...... /E/RSIGM-SA/XII/2018

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GIGI DAN MULUT SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di

RSIGM Sultan Agung, maka diperlukan adanya Keputusan Direktur
RSIGM Sultan Agung sebagai landasan bagi seluruh penyelenggara
dan pelaksana pelayanan kesehatan di RSIGM Sultan Agung;
b. Sehubungan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan Indikator Mutu Unit
di RSIGM Sultan Agung dengan Keputusan Direktur RSIGM Sultan
Agung.
c. Berdasarkan latar belakang penetapan mutu di masing-masing unit
MENGINGAT : a. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tanggal 17 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063 );
b. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072 ) ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 / Menkes
/ SK / II /2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
e. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit tahun 2015;
f. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM GIGI DAN

MULUT SULTAN AGUNG TENTANG PENETAPAN INDIKATOR
MUTU UNIT RUMAH SAKIT ISLAM GIGI DAN MULUT SULTAN
AGUNG

KESATU : Penetapan mutu unit di RSIGM Sultan Agung sebagaimana tercantum

dalam lampiran keputusan ini

KEDUA : Latar belakang penentuan mutu unitdilaksanakanmelaluikoordinasi internal

yang diselenggarakan oleh komite PMKP dan unit yang bersangkutan di
RSIGM Sultan Agung
 KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tangga ditetapkan, dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 19 Desember 2018

Direktur RSIGM Sultan Agung

drg. H. Benni Benyamin, M.Biotech

NIK. 211008002
Tembusan :
1. Wakil Direktur Pendidikan dan Pelayanan
2. Wakil Direktur Umum dan Keuangan
3. Ketua Komite Medik
4. Ketua Komite Keperawatan
5. Ketua Komite PMKP
6. Kepala-Kepala Unit
 Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSIGM Sultan Agung
Nomor :
Tanggal : 19 Desember 2018

PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT DI RSIGM SULTAN AGUNG

N Unit Indikator Mutu Standar

o
1.IGD 1. Waktutanggappelayanandokter di 1. < 5 menit
gawatdarurat
2.Konservasi 1. Jumlahkunjungansesuaidengan PPK 1. 3 kali
(PerawatanSaluranAkarGanda) kunjungan
2. Kelengkapan assesmen medis 2. 100%
3. KelengkapanAlatMedissesuai CP 3. 100%
3.BedahMulut 1. Kelengkapanassesmenmedisawalpasienraw 1. 100%
at jalan
2. Kelengkapanasesmenmedis 2. 1 Jam
3. Manajemen nyeri pasca operasi 3. <1 jam
4.Kedokteran Gigi Anak 1. Kelengkapan alat medis (Restrain) pada 1. 100%
anak berkebutuhan khusus
2. Waktu pelaksanaan 2. 30 Menit
asesmenmedisuntukanak 3. 100%
3. Kelengkapanassesmenmedisawalpasienrawa
t jalan
5.Prostodonsia 1. Kelengkapan assesmen medis 1. 100%
2. Ketersediaan alat (Alat Cetak dan MMR) 2. 100%
dan bahan (Bahan Cetak)
6.IlmuPenyakitMulut 1. KepatuhanpemakaianAlatPelindungDiri 1. 100%
(Penutup Kepala, Google, Masker,
Handscoon, Gown)
2. Kelengkapan assesmen medis 2. 100%
7.Periodonsia 1. Kelengkapan assesmen medis 1. 100%
2. Kelengkapan asesmen perawat 2. 100%
3. KetersediaanJumlahalatmedistindakanscalli 3. 100%
ng
4. Kelengkapan informed consent periodonsia 4. 100%
5. Kelengkapan ketersediaan bahan habis
pakai periodonsia 5. 100%
8.Ortodonsia 1. Kelengkapan assesmen medis 1. 100%

9.Integrasi 1. Kepatuhanterhadapidentifikasipasien: 1. 100%

Surveipelaksanaanidentifikasisebelumtindakan
2. Kepatuhankomunikasiefektif: 2. 100%
Pemahamanstafterhadapread back process
3. Peningkatankeamananobat high alert: 3. 100%
Kejadiantidakadanya label high alert padaobat
high alert di unit kerja
4. Kepastiantepatlokasidanprosedur: 4a. 100%
a. Kejadianketidaklengkapanpenandaanlokasif
otoradiografik. 4b. 100%
b. Angkaketidaklengkapansurgical safety
check list 5.100%
5. Penguranganrisikoinfeksiterkaitpelayanank
esehatan:
KepatuhancucitanganolehSupervisor, perawat,
danko-ass (nasional) 6. 100%
6. Penguranganrisikojatuh:
Kejadiantidakterpasangnya pita
kuningpadapasienrisikojatuh (nasional)
N Unit Indikator Mutu Standar
o
10.
Radiologi 1. Pelaksanaan ekspertisi oleh Sp. Rad OM 1. 1 X 24
(CBCT) Jam
2. Kejadiankegagalanpelayananrontgen 2. Kerusakan
foto< 2%
11.
Lab Klinik 1. Pelaksaan ekspertisi oleh Sp.PK 1. Dokter
2. Kerusakan sampel Lab. (Darah Lisis) Sp.PK
2. 0
12.
Oral Diagnostic 1. Kelengkapanasesmenawalkeperawatan 1. 100%
2. Ketepatan kehadiran Dokter Gigi Umum 2. Shift Pagi
09:00 s/d
11:30
Shift Siang
13:00 s/d
15:30
13.
Farmasi 1. Penulisanresepsesuaitelaahresep 1. 100%
2. Ketersediaan obat dan dental material 2. 100%
sesuai dengan formularium
14.
RekamMedik 1. Kelengkapancatatan rekammedik 24 jam 1. 100%
setelahpelayanan
2. Kelengkapanpengisian informed consent 2. 100%
setelahmendapatkaninformasi
3. Keterbacaan catatan rekam medis 3. 100%
4. Tidak terjadinya duplikasi nomor RM 4. 100%
5. Penyimpanan RM sesuai penjajaran 5. 100%
15.
Pengelolaanlimbah 1. Baku mutulimbahcair 1. a. BOD <
2. Pengelolaanlimbahpadatinfeksiussesuaiden 30 mg/l
ganaturan b. COD < 80
mg/l
c. TSS < 30
mg/l
d. PH 6-9
2. 100 %
16.
Pelayanan Laundry 1. Tidakadanyakejadian linen yang hilang 1. 90 %
2. Ketepatanwaktu pengembalian linen dari
Instalasi Laundry RISA 3. ≤4 Hari
17.
Pencegahandanpengenda 1. 1.100 %
lianinfeksi (PPI) Kegiatanpencatatandanpelaporaninfeksinos
okomial / HAI (Health Care Associated
Infection) di RS (min 1 parameter) 2. 100%
2. Pemeliharaan kebersihan dental unit 3. 80%
3. Kepatuhan Cuci Tangan 4. 100%
4. Kepatuhan pemakaian APD
18.
IPSRS 1. Kecepatanwaktumenanggapikerusakanalat 1. ≤ 80 %
2. Ketepatanwaktupemeliharaanalat 2. 100 %
19.
Administrasi umum dan 1.Tindaklanjutpenyelesaianhasilpertemuandire 1. 80 %
keuangan ksi 2. 100 %
2. Kelengkapanlaporanakuntabilitaskinerja 3. ≥ 70 %
3. Karyawan yang mendapatpelatihan minimal
20 jam setahun 4. ≥ 50 %
4. Cost recovery 5. ≤ 2 jam
5.
Kecepatanwaktupemberianinformasitentan
gtagihanpasienrawatinap
20.
Sterilisasi (CSSD) 1. Ketiadaankumanpadahasilpemeriksaanhand 1. 0%
instruments 2. 100%
2. Kepatuhan proses dalamsterilisasi
3. Re-circulationinstrumen 3. 100%
N Unit Indikator Mutu Standar
o
4. Pemakaianindicator internal sterilisasi 4. 100%
dalam packing
5. Kepatuhan pengiriman alat kotor dari unit 5. Pagi :
ke CSSD 08:30
Siang :
13:00
21.
Geriatri 1. Kepatuhanpemasangangelang/pita kuning 1. 100%
2. Waktutunggupelayanan 2. <30 menit
22.
BedahSentral 1. Kelengkapan assesmen medis anastesi 1. 100%
2. Kelengkapan informed concern bedah 2. 100%
3. Kelengkapan informed concern anastesi 3. 100%
4. Kelengkapan persediaan bahan habis pakai 4. 100%
23.
KlinikHIV/AIDS 1. Kepatuhanpemakaian APD 1. 100%
olehdokterdanpasien
2. Kepatuhansterilisasire-used instruments 2. 100%
3. Kepatuhandokteruntukmelakukankonseling 3. 100%
24.
Ambulance 1. Kecepatanmemberikanpelayanan 1. ≤ 30menit
ambulancedi rumahsakit
2. Response timepelayanan ambulance 2. 2 Jam
olehmasyarakat yangmembutuhkan
25.
LaboratoriumTeknik 1. Waktu pengerjaan Plat Aktif 1. 5 Hari
Gigi 2. Waktu pengerjaan galangan gigit Kerja
3. Ketersediaan anasir gigi sesuai dengan 2. 2 Hari
warna Kerja
3. 90%
26.
Transit Jenazah 1. Waktu lamanya transit jenazah < 2 Jam
27.
Instalasi Gizi (MoU) 1. Ketepatan waktu pemberian makanan 1. > 90%
kepada pasien

Direktur RSIGM Sultan Agung

drg. H. Benni Benyamin, M.Biotech

NIK . 211008002
 Lampiran 2 : Keputusan Direktur RSIGM Sultan Agung
Nomor :
Tanggal : 19 Desember 2018

LATAR BELAKANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT TAHUN 2019

Salah satu upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien, perlu ditetapkan indikator
mutu di setiap unit. Oleh karena itu Direktur RSIGM Sultan Agung memberikan instruksi kepada
setiap Kepala Unit untuk memilih indikator mutu di masing-masing unit.
Berdasarkan instruksi tersebut, Setiap unit melakukan rapat koordinasi dengan komite
PMKP pada tanggal 17 Desember 2018 untuk memilih indikator mutu berdasarkan permasalahan
yang sering terjadi di unit terkait. Hasil dari rapat koordinasi tersebut dilaporkan ke Direktur
RSIGM Sultan Agung dalam bentuk surat usulan indikator mutu unit di RSIGM Sultan Agung
tahun 2019.
Selanjutnya Direktur RSIGM Sultan Agung membuat surat keputusan Penetapan
Indikator Mutu Unit tahun 2019. Indikator mutu unit ini yang akan menjadi acuan dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIGM Sultan Agung.

Direktur RSIGM Sultan Agung

drg. H. Benni Benyamin, M.Biotech

NIK. 211008002