PROGRAM KERJA

KOMITE MUTU

RUMAH SAKIT Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

TAHUN 2022
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Tlp. 0921-3123282,0921-3127198 Ternate

Website : http://www.chasanboesoirie.com/ E-mail : rsudchasanboesoirie@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

NOMOR : 445/ / KPTS / RSUD / 2022

TENTANG

PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA MANAJEMEN RISIKO
RSUD Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan di

rumah sakit dan untuk menjamin mutu penyelenggaraan pelayanan
pasien maka perlu adanya program kerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ;
b. bahwa program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSUD Dr.H.Chasan Boesoirie Ternate perlu diberlakukan dan
ditetapkan dengan surat keputusan oleh Direktur RSUD
Dr.H.Chasan BoesoirieTernate

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 01.07/MENKES/1119/2022
tentang Tarif Survei Akreditasi Rumah Sakit;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor :
HK.01.07/MENKES/6604/2021;
9. Kepdirjen Yankes Nomor : HK.02.02/I/1130/2022 tentang Pedoman
Survei Akreditasi Rumah Sakit;
10. Surat Edaran menteri Kesehatan Nomor :
HK.02.01/MENKES/133/2022;
 MEMUT USK AN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM

KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN SERTA
MANAJEMEN RISIKO RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE;

Pertama : Memberlakukan program kerja peningkatan mutu dan keselamatan

pasien RSUD. Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;

Kedua : Kepada seluruh Komite Mutu di RSUD. Dr. H. Chasan Boesoirie

Ternate agar dapat melaksanakan program kerja peningkataan
mutu dan keselamatan pasien serta manajemen risiko ;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di :Ternate
Pada tanggal : Desember 2021
 PROGRAM KERJA
KOMITE MUTU

I. PENDAHULUAN
Dunia kesehatan khususnya rumah sakit pada saat sekarang mengalami kemajuan
yang sangat pesat, baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan
kedokteran yang digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit
yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan
pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka
manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan
mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik,
terutama kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan
bahwa seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah
sakit dituntut untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di
samping itu perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan
rumah sakit melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi,
seperti tingkat pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis
terhadap mutu layanan rumah sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga
menyebabkan mereka akan memilih rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya
rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan
persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr H Chasan Boeosoerie Ternate secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan
kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

II. LATAR BELAKANG

Dalam Undang-undang RI No 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan
kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat
bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk
memelihara dan meningkatkan derajat keseahatan masyarakat diselenggarakan upaya
kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya
kesehatan masyarakat.
Dalam UU RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit bahwa Rumah Sakit
merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat . Dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan, Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan
kesehatan yang aman (safety), bermutu (Quality) dan efektif sesuai dengan standar
pelayanan di rumah sakit.
RSUD dr H Chasan Boesoerie Ternate merupakam RSUD BLUD dibawah
Pemerintahan Provinsi Maluku Utara yang memberikan pelayanan langsung khususnya
pelayanan kesehatan. Dalam upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut
memberikan pelayanan sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan
bahwa tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat.
Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Di rumah sakit terdapat berbagai macam jenis tenaga profesi dan non profesi,
dilaksanakan ratusan tes dan prosedur, dan terdapat ratusan macam obat yang diberikan
kepada pasien. Proses ini berlansung secara rutin dan terus menerus. Keberagaman tenaga,
prosedur, jenis obat dan kerutinan pelayanan apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menimbulkan Kejadian Tidak Diharapkan.
WHO pada tahun 2004 mempublikasikan hasil penelitian rumah sakit di beberapa
negara seperti Amerika, Inggris, Denmark dan Australia, ditemukan adanya KTD di kisaran
3,2 sampai 16,6%. Di Indonesia data tentang KTD, KNC, KTC dan KPC masih sangat
sedikit, tetapi di sisi lain terjadi peningkatan tuduhan malpraktek meskipun belum tentu
sesuai dengan pembuktian. Guna melakukan kendali mutu pelayanan yang berfokus pada
keselamatan pasien, diperlukanlah suatu program keselamatan pasien rumah sakit.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka RSUD dr H Chasan Boesoerie Ternate perlu
menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
a) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit memiliki koordinasi bersama
dalam mencapai tujuan untuk memaksimalkan keefektifan dan efisiensi sistem yang
sudah ada. Koordinasi tersebut menggunakan suatu pendekatan yang sistematis untuk
menyatakan betapa pentingnya keunggulan bagi individu dan tim, serta menawarkan
suatu alat kerja yang dapat mengukur tingkat kinerja serta dapat memfasilitasi
perbaikan yang berkelanjutan.
b) Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan
yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi
kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif. Para
 ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang bebeda berdasarkan level
kepentingan yang tergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan.

Dimensi mutu dan keselamatan pasien antara lain kompetensi teknis, akses
pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, keamanan dan
fasilitas. Dimensi-dimensi ini merupakan suatu kerangka kerja yang sangat berguna untuk
dapat membantu para tim kesehatan untuk menjelaskan dan menganalisa masalah-masalah
mereka serta untuk mengukur sejauh mana mereka dapat memenuhi standar program.
Dimensi-dimensi mutu ini sesuai untuk pelayanan klinis dan manajerial yang dapat
mendorong peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, infeksi dan bahaya jatuh.

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD dr H Chasan Boesoerie

Ternate Tahun 2022 mengukur 4 dimensi mutu sesuai dengan standar akreditasi yaitu :

1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi

pelayanan kesehatan dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan
tercapai.
3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang
dikeluarkan untuk memberikan/menyediakan pelayanan.
4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh
letak geografis, tingkat sosial ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan bahasa

III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko dan meningkatkan budaya
keselamatan pasien.
b. Tujuan Khusus
1) Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator
2) Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator
3) Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden
dan penerapan sasaran keselamatan pasien
4) Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Menyusun Program Kerja Komite 1) Melaksanakan rapat Komite Mutu
Mutu Tahun 2022 dengan Direktur untuk menyusun
program kerja komite mutu tahun
 2022
2) Sosialisasi Program kerja komite mutu
ke semua unit kerja
2 Menetapkan standarisasi Asuhan 1) Melaksanakan rapat Komite Mutu
Klinis secara bertahap bersama dengan Komite Medik
2) Memilih dan menetapkan 5 area PPK
3) Merevisi PPK, Clinical Pathway
dan SPO terkait
4) Melaksanakan sosialisasi hasil rapat
ke unit kerja
5) Membagikan materi ke unit Kerja
melalui PIC tiap unit.
3 Memilih dan menetapkan prioritas Rapat Komite Mutu bersama Direktur untuk
indikator mutu Rumah Sakit menetapkan indikator mutu RS dengan cara
berdasarkan permasalahan yang mencari permasalahan yang ada di RS, lalu
ada di Rumah Sakit, meliputi : menentukan dimana saja area yang
IAK, IAM, ISKP dan Indikator bermasalah, kemudian menentukan
Mutu Nasional indikator mutu yang akan dinilai.
4 Menyusun Program Manajemen 1) Mengidentifikasi risiko yang ada
Risiko 2) Melakukan assesmen
dan analisa dari risiko yang ada
3) Menyusun Risk Register
4) Menyusun FMEA dari
risk register
5 Melakukan pengumpuilan data, 1) Mengkoordinir hasil
analisa indikator mutu wajib dan pengumpulan data indikator mutu
indikator mutu prioritas RS dan wajib dan indikator mutu prioritas RS
indikator mutu unit di unit unit terkait
2) Melakukan analisa indikator mutu
wajib dan indikator mutu prioritas RS
setiap 1 bulan
6 Melakukan monitoring pelaksanaan 1) Rapat kordinasi dengan Komite PPI
PPI terkiat pelaksanaan PPI
2) Melakukan analisa data dari hasil
capaian indikator PPI
7 Pengukuran budaya keselamatan 1) Menyusun panduan budaya
pasien keselamatan pasien
2) Melakukan survey budaya
keselamatan pasien minimal 1 tahun
 sekali
3) Membuat laporan survey budaya
keselamatan pasien
4) Membuat laporan budaya
keselamatan pasien
8 Menyusun sistem pencatatan dan 1) Memonitor pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan pelaporan IKP
Pasien 2) Menganalisa data dan
menyusun FMEA, RCA
3) Mengambil tindakan segera
terhadap kejadian emergensi
9 Menyediakan data terkait penilaian Mengumpulkan data berhubungan
kinerja Pimpinan dan staf dengan penilaian kinerja (staf Klinis
dan Staf RS) yang didapatkan dari
analisa indikator mutu
10 Pendidikan dan pelatihan PMKP 1) Berkoordinasi dengan bagian Diklat
untuk pelaksanaan kegiatan Diklat
PMKP
2) Melaksanakan Diklat PMKP untuk
jajaran Pimpinan Rumah Sakit
maupun staf Rumah Sakit (eksternal
dan internal).
11 Melakukan supervisi program 1) Memonitor pelaksanaan
PMKP yang ada di unit RS program PMKP di tiap unit pelayanan
2) Melakukan supervisi terhadap unit
terkait
3) Mengevaluasi pelaksanaan program
PMKP di tiap unit
pelayanan
12 Mengevaluasi Clinical Pathway Melakukan analisa dan evaluasi pada 5 kasus
CP yang paling bervariasi.
13 Evaluasi kontrak dan perjanjian 1) Menyusun indikator mutu
lainnya kontrak
2) Monitoring dan evaluasi
14 Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi 1) Melakukann pencatatan dan pelaporan
melalui aplikasi
2) Melakukan pelaporan pada Direktur
terkait pencapaian Indikator setiap
Triwulan
 3) Melaksanakan evaluasi program kerja

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a) Komite Mutu melakukan rapat bersama Direktur menyusun Program Kerja Komite
Mutu
b) Melaksanakan sosialisasi program PMKP kepada Kepala Bidang dan unit – unit
kerja di Rumah Sakit
c) Melaksanakan rapat bersama Direktur dan Kepala Bidang menentukan area prioritas
yang akan dilakukan perbaikan mutu pelayanan kepada pasien dan memilih serta
menentukan indikator mutu dari masalah yang ada di unit kerja menjadi prioritas
indikator mutu rumah sakit.
d) Melakukan sosialisasi area prioritas dan indikator mutu prioritas yang telah dipilih
dan ditetapkan oleh Direktur kepada ke semua unit pelayanan, sehingga semua unit
pelayanan dapat mengumpulkan data indikator mutu yang telah ditentukan.
e) Setelah data indikator mutu wajib dan data indikator mutu unit terkumpul, maka
selanjutnya dilakukan analisa setiap bulan
f) Memilih 5 PPK / CP berdasarkan area prioritas dan 3 CP tambahan lainya
g) Melakukan audit CP pada semua CP yang ada di RS setiap bulan dan melakukan
analisa dan evaluasi pada 5 kasus CP yang paling bervariasi setiap bulan
h) Menyusun panduan keselamatan pasien
i) Memonitor pencatatan dan menerima laporan IKP dari unit apabila terjadi KNC,
KTD, KTC, KPC dan sentinel.
j) Melakukan RCA dan investigasi lanjutan bila grading kuning atau merah
k) Memberikan rekomendasi atau tindak lanjut terhadap laporan IKP yang ada
l) Menyediakan data terkait penilaian kinerja Pimpinan dan staf dengan cara
mengumpulkan data yang berhubungan dengan penilain kinerja yang didapatkan
dari analisa indikator mutu
m) Mengusulkan program diklat PMKP ke bagian Diklat dan melaksanakan Diklat
PMKP kepada Direksi, staf medis maupun non medis.
n) Melakukan evaluasi pelaksanaan program diklat PMKP yang telah dilaksanakan
o) Melakukan supervisi indikator mutu wajib dan indikator mutu RS terhadap unit
terkait
p) Melakukan evaluasi dan tindak lanjut dari hasil supervisi dalam rapat yang
diselenggarakan setiap 1 bulan sekali bersama kepala unit
q) Mengidentifikasi risiko yang ada di unit RS
r) Melakukan assesmen dan analisa dari grading risiko yang ada
s) Melakukan survey budaya keselamatan pasien untuk mengetahui budaya
keselamatan di RS
t) Membuat FMEA sebagai salah satu tools dalam Manajemen Risiko untuk unit
dengan risk register tinggi ataupun unit pelayanan baru
 u) Membuat panduan budaya keselamatan pasien dan membuat sosialisasi budaya
keselamatan pasien.
v) Melakukan survey budaya keselamatan pasien setiap trimester
w) Melakukan diskusi kelompok bersama Direktur tiap bulan / trimester terkait capaian
indikator mutu
x) Memonitoring dan mengevaluasi kegiatan PPI melalui indikator
mutu PPI.

VI. SASARAN
a) Terlaksananya penetapan area prioritas RS
b) Terlaksananya penetapan indikator mutu RS
c) Terlaksananya analisa indikator mutu RS
d) Terlaksananya penetapan PPK dan CP
e) Terlaksananya evaluasi CP
f) Tersusunnya sistem pencatatan dan pelaporan IKP
g) Tersedianya data terkait penilaian kinerja pimpinan dan staf
h) Terlaksananya penyusunan indikator mutu kontrak
i) Terlaksananya evaluasi mutu kontrak
j) Terlaksananya program diklat PMKP
k) Terlaksananya supervisi program PMKP di unit-unit terkait
l) Tersusunnya risk registe (FMEA dan RCA)
m) Tersusunnya panduan budaya keselamatan
n) Terlaksananya survey budaya keselamatan pasien
o) Tersusunnya laporan budaya keselamatan pasien
p) Terlaksananya monev PPI
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2022
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

1 Menyusun program kerja

2 Rapat area prioritas

3 Penetapan indikator
mutu Rumah Sakit dan membuat kamus mutu
4 Menetapkan CP
5 Mengevaluasi CP

6 Menganalisa imut wajib dan imut RS

Menyediakan data terkait penilaian kinerja pimpinan

7 dan staf

8 Menganalisa data IKP

9 Menyusun indikator mutu kontrak

10 Mengevaluasi mutu kontrak

11 Mengikuti Diklat PMKP (eksternal)

12 Menyelenggarakan Diklat PMKP internal

Melakukan supervisi program PMKP di unit kerja

13
Menyusun program dan panduan manajemen risiko
14
 Menyusun panduan budaya keselamatan pasien
15

Melakukan survey budaya keselamatan pasien

16
Membuat laporan budaya keselamatan pasien
17

18 Rapat Komite Mutu

19 Monev PPI
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
a) Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
Data hasil pemantauan wajib dikumpulkan di Komite Mutu. Apabila indikator mutu
tidak mencapai target yang telah ditetapkan, instalasi atau bagian terkait membuat
PDCA. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang untuk
melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak. Untuk kegiatan diklat
dibuatkan laporan pada setiap kegaiatan dilkat.
b) Hasil pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja.
Melalui PIC setiap unit dalam aplikasi SISMADAK Data yang dikumpulkan dalam
bentuk data angka pencapaian indikator setiap unti dan dilakukan analisa setiap unit.
Komite Mutu selanjutnya akan memproses lebih lanjut data yang terkumpul.
c) Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian
akan dilaporkan kepada direksi setiap tiga bulan sekali dalam rapat evaluasi
triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direksi dalam rapat Direksi.
Rapat evaluasi triwulan dan tahunan akan menghasilkan rekomendasi- rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya komiteMutu dan Keselamatan Pasien akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada Direksi.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan.
Dalam melaksanakan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :
a) Form. Pencatatan indikator area klinik
b) Form. Pecatatan indikator area manjemen
c) Form. Pencatatan indikator sasaran keselamatan kerja
d) Form. Pencatatan indikator kejadian tidak diharapkan
e) From. PDCA
f) Form Clinical Pathaway
g) Form. Validasi data
h) Form. Benchmarking
1. Pelaporan hasil kegiatan

No Jenis laporan Waktu Sumber data Tujuan

Laporan laporan
1 Laporan triwulan 3 bulanan - Form PDCA Direktur RS
- Laporan
bulanan
- Laporan
validasi dan
benchmarking
2 Laporan tahunan Tahunan - From PDCA Direktur RS
- Laporan
triwulan
- Laporan
bulanan
- Laporan
validasi dan
benchmarking
3 Laporan tindak Tahunan - Laporan - Direktur
lanjut tahunan RS
- Dewan
pengaw
as
- Unit/
instalasi
terkait

2. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan
kepada Direktur RSUD Dr. H Chasan Boesoerie Ternate
X. PENUTUP
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit tidak bisa diwujudkan
hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya
peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit medik, pelayanan, penunjang medik,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan
evaluasi secara berkelanjutan.
Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD
dr H Chasan Boesoerie Ternate. Diharapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.

Ternate, Desember 2021

Ketua Komite Mutu

Ferry Adref. S.Kep.Ns.M.Kep

NIP. 19820213 200012 1 005