PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 12 Tlp. (0265) 771139 Faximile : (0265) 773828
E-mail : dinkesciamis@ymail.com, Website : dinkes.ciamiskab.go.id
CIAMIS
Kode Pos 46213

KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS

NOMOR TAHUN 2023

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN KLINIS

DI PUSKESMAS CIHAURBEUTI KABUPATEN CIAMIS

BUPATI CIAMIS,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan

sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b dipandang perlu
menetapkan Keputusan Bupati Ciamis tentang
pedoman pelayanan klinis di Puskesmas Cihaurbeuti
Kabupaten Ciamis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang pedoman pencegahan
dan pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 tahun 2017 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2022 tentang akreditasi pusat
kesehatan masyarakat, klinik, laboratorium kesehatan,
unit transfusi darah, tempat praktik mandiri dokter,
dan tempat praktik mandiri dokter gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS TENTANG PEDOMAN

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS CIHAURBEUTI
KABUPATEN CIAMIS.
KESATU : Menetapakan pedoman tentang pemberian pelayanan
klinis di Puskesmas Cihaurbeuti tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Bupati ini;
KEDUA : Pedoman ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien;
KETIGA : Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan Bupati ini dibebankan kepada :
1. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ciamis;
2. Biaya Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas;
3. Anggaran BLUD Puskesmas: dan
 4. Anggaran lain yang sah sesuai ketentuan perundang
undangan.
KEEMPAT : Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Keputusan
Bupati ini, sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya
diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Tekhnis, Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) dan atau Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang ditetapkan kemudian oleh Kepala
Dinas Kesehatan;
KELIMA : Keputusan Bupati ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
diperlukan.

Ditetapkan di Ciamis
Pada tanggal Januari 2023

a.n BUPATI CIAMIS

KEPALA DINAS KESEHATAN

H. Y O Y O, dr., MM.Kes

LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI CIAMIS

 NOMOR :
TANGGAL : JANUARI 2023
TENTANG : PEDOMAN PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS
CIHAURBEUTI KABUPATEN
CIAMIS

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pelayanan kesehatan pada Puskesmas sesungguhnya tidak hanya
memberikan pelayanan medis yang profesional namun mampu
memberikan pelayanan umum yang baik. Kemudahan akses terhadap
lokasi Puskesmas, kemudahan akses terhadap ruang-ruang dalam
lingkungan Puskesmas dan kemudahan akses kepada petugas yang
memberikan pelayanan, ketersediaan dokter, dan lain lain yang dianggap
perlu oleh Puskesmas sebagai sarana memudahkan akses pengunjung
kepada Puskesmas. Pada saat pasien datang ke Puskesmas, pasien
memiliki harapan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang sebaik
baiknya dengan waktu yang sesingkat - singkatnya. Prosedur pendaftaran
yang mudah, antrian yang tidak terlalu lama, pelayanan yang cepat dan
tepat, petugas pelayanan yang sopan dan ramah serta didukung
lingkungan Puskesmas yang bersih dan nyaman.
Pelayanan klinis Puskesmas merupakan salah satu pelayanan yang
diharapkan mampu memberikan informasi kepada pasien terkait dengan
tindakan / pelayanan kesehatan, termasuk pasien yang memerlukan
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi tingkatannya. Pelayanan
klinis di Puskesmas Cihaurbeuti berupaya untuk memenuhi segala aspek
mutu kesehatan dengan cara meningkatkan mutu pelayanan, sumber daya
serta sarana dan prasarana yang memadai. Pelayanan kesehatan yang
bermutu dan melindungi masyarakat yang mewujudkan keselamatan
pasien pada akhirnya akan berdampak pada efisiensi manajemen fasilitas
pelayanan kesehatan dan peningkatan kualitas pelayanan.

B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan khusus
Pedoman pelayanan klinis Puskesmas Cihaurbeuti bertujuan untuk
mewujudkan penyelenggaraan pelayanan klinis Puskesmas Cihaurbeuti
 yang bermutu dan berkualitas dengan mengutamakan kebutuhan dan
keselamatan pasien.
2. Tujuan umum
a. Pelayanan klinis dapat berjalan dengan baik berdasarkan Standar
Prosedur Operasional (SPO) sehingga keselamatan pasien dapat
terwujud.
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan tindakan
preventif dan promotif.
c. Menciptakan pelayanan klinis yang bersih indah dan nyaman dengan
SDM yang profesional, sopan, disiplin dan bertanggung jawab.

C. SASARAN PEDOMAN
Sasaran dari pedoman pelayanan klinis ini adalah semua
penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi staf medis (dokter atau dokter
gigi), paramedis (perawat, bidan), Nutrisionis, Sanitarian, Analis, Apoteker
serta administrasi pendaftaran dan rekam medis. Termasuk didalammya
pasien yang bekerjasama dalam pelaksanaan pelayanan di Puskesmas.

D. RUANG LINGKUP PELAYANAN

Puskesmas adalah suatu kesatuan organisasi kesehatan fungsional
yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat, untuk
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar, menyeluruh, dan terpadu
bagi seluruh masyarakat diwilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok
dan membina peran serta masyarakat. Pengertian dari pelayanan
kesehatan dasar, menyeluruh dan terpadu adalah upaya pencegahan
(preventif) upaya pengobatan penyakit (kuratif), upaya peningkatan
kesehatan (promotif), dan upaya pemulihan kesehatan (rehabilitatif), yang
ditujukan kepada semua penduduk.
Unit pelaksana teknis fungsional puskesmas dibagi menjadi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Perorangan dan Penunjang
Jejaring pelayanan puskesmas meliputi:
1. Puskesmas pembantu
2. Poskesdes
3. Bidan desa
Ruang lingkup pedoman pelayanan klinis ini adalah rawat jalan
tingkat pertama yang merupakan pelayanan kesehatan perorangan yang
meliputi observasi, diagnosis dan pengobatan dengan rawat inap di sarana
 kesehatan strata pertama. Puskesmas Cihaurbeuti memiliki beberapa unit
pelayanan klinis
1. Pendaftaran dan rekam medis
2. Pelayanan rawat jalan meliputi:
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum
b. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
c. Pelayanan Kesehatan Ibu dan KB
d. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
e. Pelayanan khusus lansia
f. Pelayanan gawat darurat
g. Pelayanan Laboratorium
h. Pelayanan Konseling
i. Pelayanan Kefarmasian
j. Pelayanan Fisioterapi
3. Rawat Inap
4. PONED ( Persalinan Obstetri Neonatus Emergensi Dasar)

E. BATASAN OPERASIONAL
1. Pendaftaran dan Rekam Medis
Pendaftaran dimulai pada saat pasien datang mengambil nomor
antrian terlebih dahulu kemudian pasien dipanggil oleh petugas
pendaftaran sesuai dengan nomor urut antrian untuk dicatat data
pasien yaitu identitas dan jenis tanggungan jaminan kesehatannya
(umum / BPJS). Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien
dan mengarahkan pasien ke unit layanan rawat jalan yang dituju sesuai
dengan kebutuhan pasien.
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan pemeriksaan umum merupakan salah satu dari jenis
layanan di Puskesmas Cihaurbeuti yang memberikan pelayanan
kesehatan perorangan berupa promotif / penyuluhan / konseling,
preventif / pencegahan, kuratif/ pengobatan dan rehabilitatif /
pemulihan kesehatan pasien dengan keluhan umum. Didukung oleh
tenaga dokter umum dan tenaga paramedis.
3. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut merupakan salah satu dari jenis
layanan di Puskesmas Cihaurbeuti yang memberikan pelayanan dalam
gedung berupa pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, pengobatan dan
pemberian tindakan medis dasar kesehatan gigi dan mulut seperti
 penambalan gigi pencabutan gigi dan menangani penyakit gigi dan
mulut lainnya. Didukung oleh tenaga dokter gigi dan perawat gigi.
4. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB
Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB meliputi pemeriksaan kehamilan
( ANC/ Ante Natal Care ), nifas, kesehatan reproduksi remaja termasuk
CATIN (calon pengantin), pelayanan KB pil, kondom, suntik, IUD dan
implant, kelas ibu hamil dan USG ibu hamil. Pelayanan Kesehatan Ibu
dan KB didukung oleh dokter dan tenaga bidan.
5. Pelayanan Kesehatan Anak dan Imunisasi
Pelayanan kesehatan anak adalah pelayanan pendekatan terpadu /
terintegrasi dalam tata laksana balita sakit dengan fokus kepada
kesehatan anak usia 0 – 5 tahun secara menyeluruh. Meliputi upaya
pengobatan, perbaikan gizi, imunisasi dan konseling. Pelayanan
Imunisasi meliputi 5 dasar imunisasi (HB-O, BCG, Polio, DPT. IPV dan
campak). Pelayanan kesehatan anak dan imunisasi didukung oleh
dokter dan tenaga bidan.
6. Pelayanan Khusus Lansia
Puskesmas Cihaurbeuti melayani pasien lansia (usia diatas 60 tahun)
dengan petugas khusus lansia. Petugas khusus lansia bertugas mulai
dari mendaftarkan pasien, mengantarkan pasien ke tempat yang dituju
dan menyerahkan resep ke ruang farmasi.
7. Pelayanan Gawat Darurat
Pelayanan gawat darurat menangani pasien yang datang ke
Puskesmas dengan keadaan yang memerlukan pertolongan segera dan
melakukan rujukan emergensi ke fasilitas yang lebih baik apabila
diperlukan. Pelayanan gawat darurat didukung oleh tenaga paramedis.
8. Pelayanan Konseling
Pelayanan konseling yang ada di Puskesmas Cihaurbeuti meliputi:
a. Konseling remaja,
b. Konseling gizi,
c. Konseling sanitasi,
d. Konseling berhenti merokok,
e. Konseling TB
f. Konseling HIV/AIDS.
9. Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium Puskesmas Cihaurbeuti lebih sederhana
dibandingkan RS, walaupun demikian pelayanan yang diberikan harus
memperhatikan mutu pelayanan dan menyesuaikan dengan
 perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sehingga mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang tepat dan akurat serta
profesional. Adapun pemeriksaan laboratorium Puskesmas Cihaurbeuti
meliputi:
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan Laju Endap Darah
c. Pemeriksaan gula darah /kolesterol/asam urat/ BTA/WIDAL
d. Pemeriksaan urine
Pemeriksaan didukung oleh tenaga Analis.
10. Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan
farmasi. Pasien yang sudah mendapat resep dokter selanjutnya
menyerahkan ke ruang farmasi untuk pengambilan obat. Didukung oleh
tenaga Apoteker dan Asisten Apoteker.
11. Pelayanan Fisioterapi
Pelayanan fisioterapi di Puskesmas memberikan pelayanan
kesehatan gerak dan fungsi tubuh kepada individu dan/atau kelompok,
yang bersifat umum dengan pengutamaan pelayanan pengembangan
dan pemeliharaan melalui pendekatan promotive dna preventif tanpa
mengesampingkan pemulihan dengan pendekatan kuratif dan
rehabilitative. Didukung oleh tenaga fisioterapis.
12. PONED (Persalinan Obstetri Neonatus Emergensi Dasar)
Pelayanan PONED merupakan pelayanan Puskesmas yang siap 24
jam menerima rujukan dari bidan desa dan Puskesmas. Didukung oleh
tenaga bidan yang terlatih.
13. Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan Puskesmas yang siap 24
jam menerima pasien gawat darurat maupun rujukan. Fasilitas yang
diberikan baik berupa tindakan operatif terbatas maupun asuhan
keperawatan sementara, dengan kapasitas kurang lebih 10 tempat tidur.

F. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang keselamatan pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
tentang pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
pelayanan kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2017
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022
tentang Rekam Medis.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 tentang akreditasi pusat kesehatan masyarakat, klinik,
laboratorium kesehatan, unit transfusi darah, tempat praktik mandiri
dokter, dan tempat praktik mandiri dokter gigi.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Gigi.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI KETENAGAAN
Kualifikasi ketenagaan yang ada di Puskesmas Cihaurbeuti dan
jaringannya (Pustu, bidan desa dan Poskesdes) adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dan
Setiap Jenis Tenaga Puskesmas

NO NAMA JABATAN KOMPETENSI DIKLAT

PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN

1 Penanggung jawab 1. Pendidikan S1
Administrasi Manajemen 2. Telah mengikuti
Puskesmas pelatihan
manajemen
puskesmas
3. Mengelola tentang
pengadministrasian
puskesmas
4. Mengetahui
tentang manajemen
keuangan

2 Penanggung jawab Upaya 1. Pendidikan S1

Kesehatan Masyarakat Kesehatan
2. Telah dilatih
tentang Manajemen
Puskesmas
3. Minimal bekerja
selama 5 tahun
4. Mampu
mengkoordinir
pelaksana program
kesehatan
masyarakat

3 Penanggung jawab Pelayanan 1. Pendidikan S1

Kesehatan Perorangan, Kedokteran
Kefarmasian dan Laboratorium 2. Mengetahui
tentang Manajemen
Puskesmas
3. Memiliki Surat
Tanda Registrasi
NO NAMA JABATAN KOMPETENSI DIKLAT

4 Penanggung jawab Jaringan 1. Pendidikan D3

Pelayanan Puskesmas Kesehatan
2. Mampu membina
lintas sektor dan
faskes lain.

Jabatan Fungsional Umum

1 Pengelola Barang SMA/SMK

2 Pengadministrasi Pendaftaran SMA/SMK

3 Sopir/ Pengemudi Mobil SMA/SMK Diklat Montir

SIM A

4 Bendahara D III Ekonomi

Akuntansi

5 Penyusun Data dan Informasi D III Komputer

D III Teknik
Informatika

6 Petugas Kebersihan SMA/SMK

Jabatan Fungsional Tertentu

1 Dokter Umum S1 Kedokteran 1. GELS

2. Diklat Teknis
Fungsional
Dokter

2 Dokter Gigi S1 Kedokteran Gigi 1. Kegawatdaruratan

Medik Gigi
2. Konservasi Gigi
3. Bedah Mulut
Sederhana
4. Diklat Teknis
Fungsional
Dokter Gigi

3 Bidan D III Kebidanan 1. Diklat Teknis

Fungsional Bidan
2. CTU
3. BBLR Asfiksia

4 Perawat D III Perawat 1. PPGD

2. Diklat Teknis
Fungsional
NO NAMA JABATAN KOMPETENSI DIKLAT
Perawat

5 Apoteker Apoteker Diklat Teknis

Fungsional
Kefarmasian

6 Perawat Gigi D III AKG Diklat Teknis

Fungsional Perawat
Gigi

7 Nutrisionist D III Gizi Diklat Teknis

Fungsional
Nutrisionis

8 Sanitarian D III Kesehatan 1. Diklat Teknis

Lingkungan Pengambilan
Sampel
2. Diklat Teknis
Surveilans
Lingkungan

9 Pranata Laboratorium D III Analis Kesehatan 1. Diklat Teknis

Patologi Klinis
2. Diklat Teknis
Mikrobiologi/ BTA
3. Komputer
Terapan

10 Penyuluh Kesehatan D III Kesehatan Diklat Teknis

Masyarakat Fungsional Penyuluh
Kesehatan
Masyarakat

2. Uraian Tugas Penanggung Jawab Upaya Kesehatan dan Setiap Jenis

Tenaga di Puskesmas Cihaurbeuti

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN

1 Penanggung jawab Upaya 1. Menyusun rencana program essensial
Kesehatan Masyarakat berdasarkan data program
Esensial 2. Bertanggung jawab seluruh kegiatan UKM
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan UKM
4. Membina kerjasama antar pelaksana
program UKM
5. Melakukan supervisi dan pembinaan
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
dalam pelaksanaan program UKM
6. Melakukan koordinasi dgn Lintas sektor
7. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak
dan masyarakat untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
8. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan
UKM Essensial
9. Melaporkan hasil kegiatan UKM kepada
Kepala Puskesmas
2 Penanggung jawab Upaya 1. Menyusun rencana program
Kesehatan Masyarakat pengembangan berdasarkan data program
Pengembangan 2. Bertanggung jawab seluruh kegiatan UKM
3. Memimpin pelaksanaan kegiatan UKM
4. Membina kerjasama antar pelaksana
program UKM
5. Melakukan supervisi dan pembinaan
dalam pelaksanaan program UKM
6. Melakukan koordinasi dgn lintas sektor
7. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak
dan masyarakat untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat
8. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan
UKM Pengembangan
9. Melaporkan hasil kegiatan UKM kepada
Kepala Puskesmas
3 Penanggung jawab Pelayanan 1. Menyusun rencana program wajib
Kesehatan Perorangan, berdasarkan data program
Kefarmasian dan 2. Bertanggungjawab seluruh kegiatan PKPP
Laboratorium 3. Membagi tugas kepada seluruh staf agar
pelaksanaan dilakukan sesuai prosedur
dan ketentuan yang berlaku
4. Memonitor kegiatan program wajib
keseluruhan
5. Mengevaluasi hasil kegiatan program wajib
6. Membuat catatan dan laporan kegiatan
untuk bahan informasi dan pertanggung
jawaban kepada kepala Puskesmas
7. Menjalin kerjsama dengan lintas program
8. Koordinasi dan Komunikasi dengan lintas
sektor
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
4 Penanggungjawab Jaringan 1. Mengkoordinir agar kegiatan di jaringan
Pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
dapat diselenggarakan dengan baik.
2. Melaksanakan pembinaan terhadap
pelaksana upaya jaringan pelayanan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
kinerja terhadap pelaksanaan upaya
jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan.

Jabatan Fungsional Umum

1 Pengelola Barang 1. Mengurus pemakaian barang daerah
yang berada pada unit kerja masing-
masing.
2. Mengurus dan menentukan pencatatan
barang dalam proses pemakaian
3. Mencatat secara tertib dan teratur setiap
barang kedalam kartu inventaris barang
(Kartu Inventaris Tanah, Gedung dan
Bangunan, Peralatan dan Mesin, Jalan,
Irigasi dan jaringan, asset tetap lainnya
dan kontruksi dalam pengerjaan)
4. Mencatat barang-barang inventaris yang
ada pada setiap ruangan pada unit kerja
masing-masing.
5. Menyiapkan usulan penghapusan barang
milik daerah yang rusak atau tidak
dipergunakan lagi.
2 Pengadministrasi Pendaftaran 1. Menyiapkan pelayanan rekam medis
rawat jalan.
2. Melakukan pelayanan rekam medis rawat
jalan.
3. Mengumpulkan data rekam medis rawat
jalan.
4. Menyimpan rekam medis rawat jalan.
5. Menyortir rekam medis rawat jalan.
6. Mengelompokan rekam medis sesuai
dengan unit pelayanan yang dituju.
3 Sopir/ Pengemudi Mobil 1. Memeriksa kelengkapan kendaraan
dengan cara mengecek rem, oli dan
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
lampu di mesin, air radiator, air aki dan
tekanan udara ban agar kendaraan dapat
dikendarai dengan baik.
2. Memeriksa kelengkapan dan kelaikan
peralatan kesehatan di dalam ambulan
secara berkala sesuai standar.
3. Memanaskan mesin ambulans guna
mengetahui kelainan mesin.
4. Merawat kendaraan dengan cara
membersihkan mesin, ruangan dalam
dan luar kendaraan agar kendaraan
kelihatan bersih.
5. Mengemudikan kendaraan berdasarkan
tujuan dan ketentuan lalu lintas yang
berlaku untuk melayani kebutuhan
rumah sakit.
6. Memperbaiki kerusakan kecil kendaraan
agar kendaraan dapat berfungsi kembali.
7. Menyusun laporan pelaksanaan tugas
sebagai pertanggungjawaban kepada
pimpinan.
8. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang
diperintahkan pimpinan.
4 Petugas Kebersihan 1. Melaksanakan tugas kebersihan,
ketertiban dan keindahan (K3) di dalam
dan di luar gedung Puskesmas
2. Melaksanakan tugas kebersihan,
ketertiban dan keindahan (K3) di luar
lingkungan Puskesmas sesuai keperluan
kedinasan
3. Melaksanakan tugas lain yang diberikan
oleh pimpinan

Jabatan Fungsional Tertentu

1 Dokter Umum 1. Melaksanakan pelayanan medis rawat
jalan dan rawat inap.
2. Melaksanakan pelayanan
kegawatdaruratan medis.
3. Melaksanakan pelayanan gizi dan KIA.
4. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
untuk menyusun catatan medis pasien.
5. Menyusun draft visum et repertum.
6. Melaksanakan tugas jaga.
7. Menyusun Draft laporan pelaksanaan
tugas.
8. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
9. Menyusun laporan lain-lain.
2 Dokter Gigi 1. Melaksanakan pelayanan medis gigi dan
mulut umum rawat jalan.
2. Melaksanakan pelayanan medis gigi dan
mulut spesialistik rawat jalan.
3. Melaksanakan tindakan gawat darurat
gigi dan mulut.
4. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja
untuk menyusun catatan medis pasien.
5. Mengumpulkan data dalam rangka
penyelidikan epidemiologi gigi dan mulut.
6. Menyusun draft visum et repertum.
7. Melakukan dental forensik dengan
pemeriksaan laboratorium.
8. Melaksanakan tugas jaga.
9. Menyusun Draft laporan pelaksanaan
tugas.
10. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
11. Menyusun laporan lain-lain.
3 Bidan 1. Mempersiapkan pelayanan kebidanan
2. Melaksanakan asuhan kebidanan
fisiologis kepada klien
3. Membuat diagnosa kebidanan
berdasarkan hasil analisis terhadap data
pasien
4. Menyusun draft rencana operasional
asuhan kebidanan fisiologis pada klien
5. Mendokumentasikan asuhan kebidanan
6. Melaksanakan tugas jaga
7. Menyusun Draft laporan pelaksanaan
tugas
8. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas
9. Menyusun laporan lain-lain
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
4 Perawat 1. Melaksanakan pengkajian lanjutan
keperawatan pada individu.
2. Melaksanakan analisis data sederhana
untuk merumuskan diagnosa
keperawatan pada individu.
3. Melaksanakan tugas anestesi operasi
kecil dan instrumentator.
4. Melaksanakan sterilisasi bahan dan alat
kesehatan.
5. Melaksanakan pengelolaan pelayanan
keperawatan di Puskesmas Pembantu
(PUSTU).
6. Melaksanakan tugas jaga, tugas siaga,
tugas khusus dan tugas kunjungan.
7. Menyusun Draft laporan kegiatan.
8. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
9. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas
lain-lain.
5 Apoteker 1. Mengumpulkan data maupun literatur
kefarmasian.
2. Menyusun draft surat permintaan obat.
3. Menganalisis mutu bahan obat.
4. Menguji mutu sediaan obat jadi.
5. Menyusun draft rekomendasi pengujian
mutu.
6. Menyusun draft berita acara pemusnahan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan
perbekalan rumah tangga.
7. Memeriksa dan menilai resep.
8. Meracik obat.
9. Menyerahkan kepada pasien disertai
dengan penjelasan penggunaan obat.
10. Menyusun draft berita acara pemusnahan
resep.
11. Menyusun draft penggunaan sediaan
farmasi dan alat kesehatan pasien rawat
inap.
12. Menyusun Draft laporan kegiatan.
13. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
14. Menyusun laporan lain-lain.
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
6 Perawat Gigi 1. Mengumpulkan data dan literatur sebagai
bahan penyusunan rencana asuhan
keperawatan gigi.
2. Menyusun draft materi penyuluhan
pelayanan asuhan keperawatan gigi pada
anak usia 6-14 tahun.
3. Melakukan pelayanan asuhan
keperawatan gigi pada anak usia 6-14
tahun.
4. Melakukan pemeliharaan terhadap alat-
alat gigi.
5. Menerima konsultasi dari masyarakat.
6. Mengadakan konsultasi dengan tenaga
kesehatan lainnya.
7. Melaksanakan tugas sebagai asisten
pelayanan medis gigi dan mulut dasar
umum.
8. Melaksanakan tugas limpah berupa
penambalan gigi dua bidang baik dengan
tambalan amalgam maupun saran gigi.
9. Melaksanakan tugas limpah berupa
pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
anesthesia.
10. Melakukan rujukan pelayanan kesehatan
gigi dan mulut.
11. Menyusun Draft laporan kegiatan.
12. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
13. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas
lain-lain.
7 Nutrisionist 1. Mengumpulkan data gizi, makanan, dan
dietetik sebagai bahan penyusunan
rencana kegiatan.
2. Mengumpulkan data dan literatur sebagai
bahan penyusunan pedoman gizi.
3. Mengumpulkan data untuk pemantauan
dan penyelesaian masalah gizi.
4. Melakukan pemeriksaan status gizi
terhadap pasien.
5. Melakukan pencatatan dan pemantauan
diet.
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
6. Menyusun draft laporan penerimaan
materi, bahan pangan, peralatan dan
sarana kegiatan pelayanan.
7. Menyusun draft laporan distribusi materi,
bahan pangan, peralatan dan sarana.
8. Menyediakan preparat gizi untuk pasien.
9. Menyusun Draft laporan kegiatan.
10. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
11. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas
lain-lain.
8 Sanitarian 1. Menganalisis data dalam rangka
penyusunan rencana kegiatan.
2. Menyusun draft pedoman/peraturan.
3. Melakukan pengumpulan sampel dan
spesimen dalam rangka pengamatan
lingkungan.
4. Menyusun draft intervensi awal untuk
setiap kelompok pengamatan.
5. Menyusun draft instrument sederhana
dalam rangka pengamatan lingkungan.
6. Melakukan analisis sederhana terhadap
perilaku.
7. Menyusun draft materi pemberdayaan
masyarakat.
8. Menyusun draft laporan kegiatan.
9. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
10. Menyusun laporan lain-lain.
9 Pranata Laboratorium 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan laboratorium kesehatan.
2. Mempersiapkan pasien.
3. Menetapkan sampel/ spesimen.
4. Mempersiapkan pelayanan laboratorium
kesehatan sederhana.
5. Melakukan pemeriksaan fisika, kimia,
dan mikrobiologi sederhana.
6. Melakukan pemeriksaan lapangan
sederhana.
7. Menyusun draft laporan kegiatan.
8. Menyusun laporan pelaksanaan tugas.
9. Menyusun laporan lain-lain.
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
10 Penyuluh Kesehatan 1. Mengolah data sebagai bahan peyusunan
Masyarakat rencana kegiatan.
2. Mengumpulkan data dalam rangka
mengidentifiksi potensi wilayah.
3. Menyusun draft materi penyuluhan
untuk media luar ruangan.
4. Menyusun draft rancangan media
penyuluhan untuk media cetak.
5. Melakukan pengolahan data evaluasi
media penyuluhan.
6. Melakukan penyuluhan langsung kepada
masyarakat.
7. Memberikan pelayanan konseling kepada
masyarakat.
8. Menyusun draft laporan kegiatan.
9. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
10. Menyusun laporan lain-lain.
11 Perekam Medis 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan rekam medis.
2. Menyiapkan pelayanan rekam medis
rawat jalan dan rawat inap.
3. Melakukan pelayanan rekam medis rawat
jalan dan rawat inap.
4. Mengumpulkan data rekam medis rawat
jalan dan rawat inap.
5. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan
rawat inap
6. Menyortir rekam medis rawat jalan dan
rawat inap.
7. Menyusun draft daftar pertelaan rekam
medis yang akan disusutkan.
8. Mendistribusikan rekam medis.
9. Menyusun draft laporan kegiatan.
10. Menyusun Laporan pelaksanaan tugas.
11. Menyusun laporan lain-lain.
12 Fisioterapis 1. Menyusun draft rencana kegiatan
pelayanan fisioterapis.
2. Menyiapkan dan membersihakan
ruangan poli fisioterapi sebelum
pelayanan dimulai.
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
3. Menyiapkan peralatan dan bahan untuk
pemeriksaan pasien.
4. Melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada pasien dan menegakkan
diagnose fisioterapi.
5. Melakukan tindakan fisioterapi sesuai
dengan masalh pasien tersebut.
6. Mengadakan evaluasi dan follow up
kepada pasien untuk penanganan terapi
selanjutnya.
7. Mendokumentasikan status pasien di
buku laporan fisioterapi dan di status
rekam medis.
8. Membuat rujukan ke unit pelayanan
yang lain.
9. Melakukan pemeliharaan peralatan
fisioterapi secara berkala.
10. Menyusun draft laporan kegiatan.

3. Ketersediaan Ketenagaan di Puskesmas

JUMLAH YANG ADA

NO JABATAN KUALIFIKASI
SEKARANG

1. Kepala Puskesmas S1 Keperawatan dan Profesi Ners 1

S1 Keperawatan dan Profesi

Kasubbag tata
2. 1
usaha Perawat

Staf Administrasi
3.
dan Tata Usaha
S1 Kedokteran Umum dan
4. Dokter 4
Profesi Dokter
S1 Kedokteran Gigi dan Profesi
5. Dokter Gigi 1
Dokter Gigi

6. Perawat S1 Keperawatan dan Profesi Ners

DIII Keperawatan

7. Perawat Gigi DIII Keperawatan Gigi

8. Bidan DIII Kebidanan

 JUMLAH YANG ADA
NO JABATAN KUALIFIKASI
SEKARANG

9. Gizi DIII Nutrisionis

10. Analis DIII Analis

11. Farmasi S1 Farmasi dan Profesi Apoteker

DIII Farmasi

12. Kesling DIII

13. Promkes DIII

14. Fisioterapis DIII

15. Rekam Medis DIII Rekam Medis

4. Distribusi Ketenagaan

JEJARING
(PUSTU, BIDAN
NO JABATAN PUSKESMAS JUMLAH
DESA,
POSKESDES)

1. Kepala Puskesmas

Kasubbag tata
2.
usaha
Staf Administrasi
3.
dan Tata Usaha

4. Dokter

5. Dokter Gigi

6. Perawat

7. Perawat Gigi

8. Bidan

9. Gizi

10. Analis

11. Farmasi
 JEJARING
(PUSTU, BIDAN
NO JABATAN PUSKESMAS JUMLAH
DESA,
POSKESDES)

12. Kesling

13. Promkes

14. Fisioterapis

15. Rekam Medis

B. JADWAL KEGIATAN PELAYANAN

Penjadwalan kegiatan pelayanan klinis dikoordinir oleh kepala
Puskesmas bersama penanggung jawab UKP dan unit layanan klinis sesuai
dengan kesepakatan.

WAKTU PELAYANAN
NO JENIS PELAYANAN
HARI JAM
1. Unit Pendaftaran dan Rekam
Senin s/d Kamis 07.30 - 11.00
medis

Jumat & Sabtu 07.30 - 11.00

2. Pemeriksaan Kesehatan Umum
Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
3. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
Mulut
4. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan
KB:
Pemeriksaan Kehamilan Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
Pelayanan KB Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
USG ibu hamil Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
Kelas Ibu Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
5. Pemerikasaan Kesehatan Anak
dan Imunisasi
Pemeriksaan MTBS
Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
(Manajemen Terpadu Balita Sakit)
Imunisasi Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
6. Pelayanan Laboratorium Senin s/d Sabtu
7. Pelayanan Komunikasi
Interpersonel / Konseling (KIP/K)
Konseling Remaja
Konseling Gizi
 Konseling Berhenti Merokok
Konseling Sanitasi
Konseling TB
Konseling HIV
8. Pelayanan Khusus Lansia Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
9. Pelayanan Fisioterapi Senin s/d Sabtu 07.30 – 11.00
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

B. STANDAR FASILITAS
1. Fasilitas dan Sarana

No Nama Ruang Keterangan

Ruang Kantor
1. Ruang administrasi kantor/Tata Usaha
2. Ruang Kepala Puskesmas
3. Ruang Bendahara
4. Ruang Program
5. Musholah
6. Ruang pertemuan/aula Dapat digunakan
untuk kegiatan lain
dalam mendukung
pelayanan
kesehatan (ruang
multifungsi)

7. Kamar mandi petugas

8. Dapur
Ruang Pelayanan
9. Ruang pendaftaran dan rekam medis
10. Ruang tunggu pasien
11. Ruang pemeriksaan umum
12. Ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan
mulut
13. Ruang kesehatan ibu dan KB
14. Ruang kesehatan anak dan imunisasi
15. Ruang laboratorium
16. Ruang fisioterapi
17. Ruang pemeriksaan Lansia
18. Ruang konseling KIP/K Promkes, gizi,
sanitasi, remaja,
HIV/AIDS
19. DOTS
No Nama Ruang Keterangan
20. Ruang pojok ASI
21. Ruang farmasi
22. Gudang obat
23. Ruang Tindakan gawat darurat
24. Kamar mandi pasien Laki-laki dan wanita

PONED
25. Ruang persalinan 1 ruangan dengan
kapasitas 1 tempat
tidur
26. Ruang pasca persalinan 1 ruangan dengan
kapasitas 1 tempat
tidur
27. Ruang jaga petugas
28. Kamar mandi petugas
29. Kamar mandi pasien

Pendukung
30. Rumah dinas tenaga kesehatan
31. Parkir kendaraan roda 2 dan 4
32. Ambulan dan puskesmas keliling
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

A. LINGKUP KEGIATAN PELAYANAN

Lingkup kegiatan pelayanan klinis ini untuk melakukan tata laksana
pelayanan terhadap pasien, yaitu:
1. Pasien umum, pasien BPJS (Askes PNS/TNI POLRI, Kartu Indonesia
Sehat, BPJS mandiri, BPJS ketenagakerjaan), Gratis (pasien
program/gratis lainnya seperti kader).
2. Pasien gawat darurat
Kegiatan pelayanan klinis dan gawat darurat mencakup:
a. Pendaftaran pasien dan rekam medis
b. Pengkajian, keputusan, rencana klinis pasien
c. Pelaksanaan layanan klinis pasien
d. Rencana rujukan/pemulangan pasien
B. METODE
1. Pendaftaran Pasien dan Rekam Medis
a. Metode pendaftaran
Metode pendaftaran pasien di Puskesmas Cihaurbeuti
menggunakan metode antrian. Nomor antrian pasien umum dan
pasien BPJS terpisah sedangkan pendaftaran pasien lansia
dilakukan oleh petugas piket khusus lansia. Ketepatan identifikasi
pasien sejak awal menjadi hal yang penting karena berhubungan
dengan keselamatan pasien. Identitas pasien harus dipastikan
minimal dengan cara identifikasi, yaitu: nama pasien, tanggal lahir,
alamat dan nomor rekam medis. Identifikasi pasien adalah proses
pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam medis
dan identitas agar dapat membedakan antar pasien satu dengan
lainnya guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan
tindakan kepada pasien.
Proses pendaftaran pasien dipandu dengan prosedur yang jelas
dan dilakukan oleh petugas pendaftaran. Informasi tentang
pendaftaran harus jelas, mudah dipahami dan tersedia pada waktu
pendaftaran. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan
latar belakang budaya dan Bahasa yang dimiliki pasien. Kejelasan
tentang hak dan kewajiban pasien, tahapan pelayanan klinis dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tariff
 pelayanan, jenis pelayanan, termasuk informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan.
Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan dan
diinformasikan pada keseluruhan proses pelayanan dimulai dari
pendaftaran. Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, pasien dalam menerima
pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak dan kewajiban
sebagai berikut:
1) Hak pasien:
a) Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan
medis
b) Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
c) Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
d) Menolak tindakan medis dan
e) Mendapatkan isi rekam medis
2) Kewajiban pasien:
a) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya
b) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan
d) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
b. Rekam medis
Rekam medis merupakan keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik pasien rawat jalan,
rawat inap, PONED maupun pelayanan gawat darurat. Tujuan dari
rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.
Rekam medis Puskesmas Cihaurbeuti menggunakan metode
pemberian nomor secara unit. Metode pemberian nomor secara unit
yaitu ketika pasien datang pertama kali untuk berobat jalan maka
pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis yang akan
dipakai untuk melakukan kunjungan-kunjungan selanjutnya. Berkas
rekam medis tersebut disusun secara berurutan. Untuk
memudahkan pengembalian, rekam medis yang keluar diberi tanda
menggunakan kertas penanda (tracer). Tracer sebagai pengganti
 rekam medis ditempat penyimpanan yang dapat digunakan untuk
menelusur keberadaan rekam medis.
c. Alur Pendaftaran Puskesmas Cihaurbeuti

Pasien Gawat
Ya
Datang Darurat / Ruang Tindakan /
PONED PONED

Tidak

Tidak
Informasi / Nomor
Lansia antrian
BPJS/umum

Ya

Ya
Pendaftaran Baru Identifikasi

Tidak Membuat Kartu

Berobat

Membuat Rekam
Rekam Medis Medis

Unit
Pelayanan

2. Metode Pengkajian, Keputusan, Rencana Layanan Klinis, dan

Pelaksanaan Layanan Serta Rencana Rujukan Dan Pemulangan
Pasien
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung
rencana pelayanan. Kajian awal meliputi anamnesis atau
alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga, pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
a. Anamnesis ( Pemeriksaan Subjective )
Hasil anamnesa berisi keluhan utama maupun keluhan
penyerta yang sering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien.
Penelusuran riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya
yang merupakan faktor resiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan
 riwayat alergi menjadi informasi lainnya pada bagian ini. Pada
beberapa penyakit, bagian ini memuat informasi spesifik yang harus
diperoleh dokter dari pasien atau keluarga pasien untuk menguatkan
diagnosis penyakit.
b. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana (objective)
Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang mengarah kepada diagnosis penyakit
(pathognomosis). Pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik
menyeluruh dilakukan oleh dokter untuk memastikan diagnosis.
c. Penegakkan diagnosis (Assesment)
Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan
dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit
membutuhkan hasil pemeriksaan penunjang untuk memastikan
diagnosis atau karena telah menjadi standar logaritma penegakkan
diagnosis. Selain itu, bagian ini juga memuat klasifikasi penyakit,
diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.
d. Rencana penatalaksanaan komprehensif (plan)
Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan
berorientasi pada pasien (patient centered) yang terbagi atas dua
bagian yaitu penatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi.
Selain itu, bagian ini juga berisi edukasi dan konseling terhadap
pasien dan keluarga (family focus), aspek komunitas lainnya
(community oriented) serta kapan dokter perlu merujuk pasien
(kriteria rujukan).
Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari
kriteria “TACC” (Time - Age-Complication Comorbidity) berikut:
Time : jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi Kronis atau melewati Golden Time Standart.
Age : jika usia pasien masuk dalam kategori yang
dikhawatirkan meningkatkan resiko komplikasi serta
resiko kondisi penyakit lebih berat.
Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat
kondisi pasien.
Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain
yang memperberat kondisi pasien.
Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga
dapat menjadi dasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi
 menjamin keberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan
pasien.
e. Pengkajian, keputusan dan rencana layanan

C. LANGKAH KEGIATAN
Tata laksana pelayanan dalam instalasi rawat jalan, rawat inap dan
PONED pada umumnya dikerjakan secara team work, dilakukan sesuai
pelayanan klinis dokter, asuhan keperawatan, asuhan kebidanan, dan
terdokumentasikan dengan baik.
1. Alur Kegiatan Pelayanan
a. Alur Pelayanan Pasien

Pasien datang Pendaftaran UGD

Ruang tunggu

UNIT PELAYANAN
LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Umum
2. Pemeriksaan Kesehatan
KIP/K Gigi dan Mulut
3. Pemeriksaan Kesehatan
1. Konseling Gizi
Ibu dan KB
2. Konseling Sanitasi
4. Pemeriksaan Kesehatan
3. Konseling Berhenti RUJUK
Anak dan Imunisasi
Merokok
5. Pelayanan Fisioterapi
4. Konseling Remaja
6. LANSIA
5. Konseling TB
7. PONED
6. Konseling HIV

Pelayanan Farmasi
 b. Alur Pelayanan Pemeriksaan Umum

Pasien
datang

Pengambilan
nomor antrian

Unit
Pendaftaran

Pemeriksaan
perawat TTV

Ruang
pemeriksaan umum

Rujukan Internal:
Rujukan Eksternal: 1. R. Tindakan
2. R. Kesehatan
RUMAH SAKIT Pemeriksaan Dokter Ibu dan KB
3. R. Kesehatan
Anak dan
Imunisasi
Kasir
4. R. GIGI
5. R. Fisioterapi
6. LAB
7. KONSELING
Farmasi

Pasien
Pulang
 c. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pasien Pemeriksaan
Anamnesa
datang
Fisik

Rujuk RS Tidak Penetapan diagnosa dan

Bisa di
tangani rencana perawatan

Ya

Rujuk Internal
Tidak Ada Ya
1. R. Pemeriksaan umum
Perawatan / tindakan penyakit
2. R. Kesehatan Ibu dan
sistemik
KB

Instruksi post tindakan

Kasir Farmasi

Pasien
pulang
 d. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan KB
e. Alur Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak dan Imunisasi
f. Alur Pelayanan Pemeriksaan LANSIA
g. Alur Pelayanan Tindakan
h. Alur Pelayanan PONED
i. Alur Pelayanan Rawat Inap
j. Alur Pelayanan KIP/K

2. Pengkajian, Keputusan dan Rencana Layanan

Pengkajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga
yang kompeten melakukan pengkajian. Kajian awal meliputi kajian
medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh
tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan diidentifikasi
serta dicatat dalam rekam medis dengan langkah SOAP. Proses kajian
tersebut mengacu pada standar profesi masing-masing profesi. Dimana
proses pelaksanaan pelayanan klinis ini harus didukung oleh peralatan
dan tempat yang memadai dan menjamin keamanan bagi petugas dan
pasien. Untuk tiap pasien rencana layanan yang disusun dikelola
dengan rencana layanan terpadu dan berkesinambungan dan
melibatkan pasien serta mempertimbangkan tata nilai budaya pasien.
Pemberian informasi mengenai efek samping dan resiko
pelaksanaan layanan dan pengobatan diberitahukan kepada pasien
begitu juga hal-hal yang memuat pendidikan dan penyuluhan pasien
dilakukan dalam rencana layanan klinis. Semua hal yang dilakukan
selama pengkajian dicatat di rekam medis.
Pendelegasian wewenang pada layanan klinis diperlukan agar
terjaga kesinambungan pelayanan sehingga sehingga penanganan
pasien dapat dilakukan dengan baik. Pendelegasian wewenang
diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan dimana diatur dalam SOP pendelegasian wewenang.
3. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis (pelayanan medis, keperawatan, kebidanan dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain) sesuai dengan rencana layanan
dan perkembangan serta perubahan rencana layan tercatat dalam
rekam medis oleh tenaga medis atau paramedis dan profesi kesehatan
lainnya. Pelaksanaan layanan ini dilaksanakan secara tepat dan
terencana untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu.
 Bila dalam pelaksanaan layanan dilakukan tindakan medis atau
pengobatan yang beresiko (anestesi, pembedahan dan tindakan lainnya)
maka dilakukan pemberian informasi kepada pasien dengan adanya
persetujuan pasien (informed consent) serta didokumentasikan pada
rekam medis. Pasien berhak untuk menolak pengobatan, berhak untuk
menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Jika pasien menolak
untuk pengobatan atau rujukan, maka pasien diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan,
dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Kasus-kasus gawat darurat harus diperioritaskan dan
dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat dan
kasus-kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus beresiko tinggi. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan
universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani dengan
memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal).
Pemberian obat atau cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat atau cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik. Untuk pelayanan anestesi lokal dan
pembedahan harus dipandu dengan SOP anestesi dan pembedahan
serta dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Status pasien wajib
dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan.
Dalam pelaksanaan pelayanan ini tenaga medis atau paramedic
atau tenaga kesehatan lainnya harus memperhatikan hak dan
kewajiban pasien serta mengidentifikasi keluhan pasien dan tindak
lanjutnya.
4. Rencana Rujukan dan Pemulangan
Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan
proses pemulangan ataupun proses rujukan. Adanya umpan balik dari
fasilitas rujukan, maka dokter yang menangani wajib menindaklanjuti.
Pada rujukan pasien ditulis resume klinis. Resume klinis meliputi:
nama pasien, kondisi klinis, prosedur atau tindakan dan terapi yang
telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut dan diberi
informasi pilihan tempat rujukan pasien untuk pasien umum atau
BPJS (berdasarkan ketentuan yang berlaku untuk tempat rujukan
BPJS).
Adapun kriteria untuk pemulangan dan rujukan pasien sebagai
berikut:
a. Kriteria merujuk pasien, meliputi:
1) Dari hasil pemeriksaan, sudah teridentifikasi bahwa keadaan
pasien tidak dapat diatasi di Puskesmas.
2) Dari hasil pemeriksaan fisik dengan hasil pemeriksaan
penunjang medis di puskesmas ternyata tidak mampu
diatasi.
3) Pasien memerlukan pelayanan medis spesialis atau
subspesialis di rumah sakit berdasarkan keadaan penyakit
yang diderita pasien.
4) Pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih
lengkap yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan
Puskesmas.
5) Apabila telah diobati berulang kali di Puskesmas ternyata
pasien memerlukan pemeriksaan dan pengobatan di sarana
kesehatan yang lebih mampu. Pada saat pemulangan (rawat
jalan). Pasien/keluarga pasien diberi informasi tentang
tindak lanjut layanan.
b. Kriteria pemulangan pasien pelayanan gawat darurat dan
tindakan, meliputi:
1) Pasien dalam kondisi stabil, GCS 4 5 6.
2) Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam
jiwa.
3) Prognosis pasien baik.
4) Mampu minum obat dan mematuhi petunjuk dokter
pemeriksa.
5) Apabila terjadi tanda-tanda penurunan kondisi, segera
kembali memeriksakan diri.
6) Mampu kontrol apabila obat habis.
c. Kriteria pemulangan pasien di rawat inap, meliputi:
1) Pasien secara klinis sudah menunjukkan tanda-tanda
perbaikan, misalnya: tidak panas dalam waktu 24 jam tanpa
pemberian obat antipiretik, GDS dalam keadaan stabil, tensi
dalam keadaan stabil, dehidrasi sudah teratasi, dsb.
2) Pasien sudah bisa minum obat secara per oral.
3) Tidak didapatkan tanda-tanda kegawatdaruratan yang
mengancam jiwa.
4) Kondisi pasien sudah stabil.
 5) Mampu kontrol apabila obat habis.
d. Kriteria pemulangan pasien persalinan, meliputi:
1) Ibu dalam kondisi yang stabil, misalnya : kontraksi uterus
bagus, keras, perdarahan tidak massif, BAK normal.
2) Tanda-tanda vital bagus.
3) Ibu mampu minum obat secara per oral.
4) Bayi : kondisi stabil, bayi sudah BAB dan BAK.
5) Bayi mampu menetek.
6) Ibu dan keluarga mampu melakukan peraawatan secara
mandiri di rumah.
7) Mampu kontrol apabila obat habis.
8) Minimal 6 jam setelah pasien melahirkan baru boleh
dipulangkan.
Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan pasien sebaiknya
dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai. Yang
berhak untuk memutuskan pasien pulang atau tidak adalah Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP). Pasien dan keluarga berperan aktif
dalam perencanaan dan pemulangan pasien. Petugas melakukan
penilaian pasien secara menyeluruh.
Adapun hak pasien sebelum dipulangkan yaitu memperoleh
informasi yang lengkap mengenai diagnosis, assesmen medis, rencana
perawatan selanjutnya.
Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang
paksa (dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya) dapat
dikondisikan sebagai berikut:
a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang
paksa
b. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi
medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami resiko yang
berhubungan dengan pulang paksa, dikarenakan gangguan
jiwa.
Rencana pemulangan pasien didokumentasikan di rekam medis
dan petugas membuat resume medis yang berisi tentang:
a. Resume perawatan pasien selama di unit rawat inap
b. Resume penanganan dan tatalaksana pasien selanjutnya
c. Regimen pengobatan pasien
d. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan
terapi selanjutnya.
 BAB V
LOGISTIK

Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan klinis berdasarkan

permintaan tiap unit pelayanan. Dimana untuk kebutuhan logistik peralatan
kantor berupa: kertas rekam medis, kartu berobat, kertas resep, form informed
consent, form rujukan BPJS, form rujukan umum, permintaan laboratorium,
form surat keterangan sakit, ballpoint, kertas A4 dan F4, cartridge print, tinta
stempel, buku register, buku register rujukan, buku tindakan, map, type x,
peralatan untuk kebersihan, serta sabun hand wash atau hands crub, bayclin,
plastik, dan lain-lain.
Untuk kebutuhan logistik bahan habis pakai medis unit layanan
meminta kebutuhan logistik tersebut sesuai dengan keperluan kepada unit
layanan farmasi (unit obat). Bahan habis pakai medis di unit layanan klinis
berupa kasa kotak steril, kasa gulung, jarum dan spuit 3/5/10 cc, benang,
povidone iodine (betadine), plester, NaCl 0,9%, infus set, obat-obat emergensi,
dan lain-lain.
Adapun peralatan Puskesmas Cihaurbeuti yang tersedia terhadap
standar Puskesmas menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat adalah sebagai
berikut:
A. RUANG PEMERIKSAAN UMUM
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Kondisi yang ada
I. SET PEMERIKSAAN UMUM:
A. Alat Kesehatan
1. Alat deteksi dini gangguan
indera penglihatan:
a. Bingkai uji-coba untuk
1 buah
pemeriksaan refraksi
b. Buku Ishihara Tes 1 buah
c. Lensa uji-coba untuk
1 set
pemeriksaan refraksi
d. Lup Binokuler (lensa
1 buah
pembesar) 3 – 5 Dioptri
e. Opthalmoscope 1 buah
f. f) Snellen Chart 2 jenis (E
1 buah
Chart + Alphabet Chart)
g. Tonometer 1 buah
2. Alat deteksi dini gangguan pendengaran
a. Corong Telinga/ Spekulum Telinga
1 set
Ukuran Kecil, Sedang, Besar
b. Garputala 512 Hz 1 set
 c. Lampu kepala/Head Lamp +
1 buah
Adaptor AC/DC
d. Otoscope 1 buah
Alat pengukur tekanan darah/
3. tensimeter dengan manset 1 buah
untuk anak dan dewasa
Handle kaca laring /Larynx
4. 1 buah
Handle Mirror
5. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
Palu reflex /Dejerine Reflex
6. 1 buah
Hammer
7. Skinfold calliper 1 buah
8. Spekulum hidung 1 buah
Spekulum vagina (cocor bebek
9. 1 buah
Grave)
10. Stetoskop untuk dewasa 1 buah
11. Sudip lidah logam Sesuai Kebutuhan
Tempat tidur periksa dan
12. 1 buah
perlengkapannya
13. Termometer 1 buah
14. Timbangan berat badan dewasa 1 buah
B. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur tinggi badan (statu
1. 1 buah
meter mikrotois)
Acute Respiratory Infections (ARI)
2. 1 unit
timer/ARI SOUNDTIMER
3. Baki logam tempat alat steril tertutup 1 buah
4. Pengukur lingkar pinggang 1 buah
II. BAHAN HABIS PAKAI
1. Alkohol Sesuai Kebutuhan
2. Kapas Sesuai Kebutuhan
3. Kasa non steril Sesuai Kebutuhan
4. Kasa steril Sesuai Kebutuhan
5. Masker wajah Sesuai Kebutuhan
6. Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Kebutuhan
7. Povidone Iodine Sesuai Kebutuhan
8. Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan
9. Sarung tangan steril Sesuai Kebutuhan
10. Sarung tangan non steril Sesuai Kebutuhan

III. PERLENGKAPAN
1. Bantal 1 buah
Emesis basin /Nierbeken besar
2. /Kidney bowl manual surgical 1 buah
instrument
Lampu senter untuk
3. 1 buah
periksa/pen light
4. Lampu spiritus 1 buah
 5. Lemari alat 1 buah
6. Meja instrumen 1 buah
7. Perlak 2 buah
8. Pispot 1 buah
9. Sarung bantal 2 buah
Sikat untuk membersihkan
10. 1 buah
peralatan
11. Stop Watch 1 buah
Tempat sampah tertutup yang
12. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
IV.MEUBELIR
1. Komputer 1 unit
2. Kursi kerja 3 buah
3. Lemari arsip 1 buah
4. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan
lain sesuai kebutuhan
2. Sesuai Kebutuhan
pelayanan
yang diberikan
3. Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
4. Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
Formulir pemeriksaan kekerasan
5. Sesuai Kebutuhan
pada perempuan dan anak
Kartu carta prediksi risiko
6. Sesuai Kebutuhan
kardiovaskular
7. Kertas resep Sesuai Kebutuhan
Kartu Wayne Indeks (untuk
8. Sesuai Kebutuhan
skrining gangguan tiroid)
Kuesioner penilaian mandiri
9. Sesuai Kebutuhan
untuk skrining gangguan tiroid
10. Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan
11. Surat Keterangan Sehat Sesuai Kebutuhan

B. RUANG TINDAKAN DAN RUANG GAWAT DARURAT

JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Kondisi yang ada
I. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
A. Alat Kesehatan
1. Alat pengukur tekanan darah/
tensimeter dengan manset 1 buah
untuk anak dan dewasa
Automated External Defibrilator
2. 1 unit
(AED)*
3. Brankar (Strechter) 1 buah
4. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
5. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
Corong telinga/Spekulum
6. telinga 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
7. Doppler 1 buah
8. EKG* 1 buah
9. Forceps Aligator 3 buah
10. Forceps Bayonet 3 buah
11. Forsep magill dewasa 3 buah
Guedel Airway (Oropharingeal
12. 2 buah
Airway)
Gunting bedah jaringan standar
13. 3 buah
lengkung
Gunting bedah jaringan
14. 3 buah
lengkung ujung tajam
Gunting bedah jaringan lurus
15. 3 buah
tumpul
Gunting bedah jaringan lurus
16. 3 buah
ujung tajam
Gunting pembalut/LISTER
17. 1 buah
Bandage scissors
18. Gunting benang angkat jahitan 3 buah
Gunting benang lengkung ujung
19. 3 buah
tajam tumpul
20. Handle kaca laring 1 buah
21. Handle Skalpel 3 buah
22. Hooked 1 buah
23. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
24. Kait dan kuret serumen 1 buah
25. Kanul suction hidung 1 buah
26. Kanul suction telinga 1 buah
27. Kanula oksigen anak 1 buah
28. Kanula oksigen dewasa 1 buah
29. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah
30. Klem arteri jaringan lurus 3 buah
Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan gigi 1x2
31. 3 buah
(Halsted-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,
32. dengan 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
Klem instrumen /Dressing
33. 1 buah
Forceps
Klem/pemegang jarum jahit, 18
34. 3 buah
cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
35. 2 buah
alat steril (23 cm)
36. Korentang, penjepit sponge 2 buah
37. Kursi roda standar 1 buah
38. Lampu kepala 1 buah
39. Laringoskop anak 1 buah
40. Laringoskop dewasa 1 buah
Laringoskop neonatus bilah
41. 1 buah
lurus
42. Nebulizer 1 buah
43. Otoskop 1 buah
44. Palu reflex 1 buah
Pembendung (Torniket/
45. 1 buah
Tourniquet)
46. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
47. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
48. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
49. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
50. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
51. Pinset epilasi 1 buah
52. Pinset telinga 1 buah
Resusitator manual & sungkup
53. 1 buah
anak-anak
Resusitator manual & sungkup
54. 1 buah
dewasa
Resusitator manual & sungkup
55. 1 buah
neonatus
56. Silinder korentang kecil 1 buah
57. Spalk 1 buah
58. Spekulum hidung 1 buah
59. Spekulum mata 1 buah
60. Stand lamp untuk tindakan 2 buah
61. Standar infus 2 buah
62. Steteskop 1 buah
63. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah
64. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
65. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah
66. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah
67. Tabung oksigen dan regulator 1 buah
Tempat tidur periksa dan
68. 1 buah
perlengkapannya
69. Termometer 1 buah
70. Timbangan 1 buah
71. Timbangan bayi 1 buah
B. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
1. Alat ukur panjang badan bayi 1 buah
2. Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah
3. Ari Timer 1 buah
Baki logam tempat alat steril
4. 3 buah
tertutup
5. Semprit gliserin 1 buah

II. BAHAN HABIS PAKAI

1. Alkohol 1 botol

2. Anestesi topikal tetes mata 1 botol

Sesuai
3. Benang chromic catgut
kebutuhan
Sesuai
4. Benang silk
kebutuhan
Cairan desinfektan/Povidone 1 botol
5.
Iodine
Sesuai
6. Disposable syringe 1 cc
kebutuhan
Sesuai
7. Disposable syringe 10 cc
kebutuhan
Sesuai
8. Disposable syringe 2,5 - 3 cc
kebutuhan
Sesuai
9. Disposable syringe 5 cc
kebutuhan
Sesuai
10. Disposable syringe 50 cc
kebutuhan
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
11.
cuff 2.5
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
12.
cuff 3
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
13.
cuff 3.5
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
14.
cuff 4
Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
15.
cuff 6
Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
16.
cuff 7
Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
17.
cuff 8
18. Goggle 1 buah
Sesuai
19. Infus set/intra vena set dewasa
kebutuhan
Sesuai
20. Infus set/intra vena set anak
kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi Sesuai
21. mata, kebutuhan
½ lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
22.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
23.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
24.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
25.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Sesuai
26. Kapas
kebutuhan
Sesuai
27. Kasa non steril
kebutuhan
 Sesuai
28. Kasa steril
kebutuhan
29. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
Sesuai
30. Kateter intravena No. 20
kebutuhan
Sesuai
31. Kateter intravena No. 23
kebutuhan
Sesuai
32. Kateter intravena No. 26
kebutuhan
Sesuai
33. Kateter intravena No.18
kebutuhan
Sesuai
34. Kateter karet No. 10 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
35. Kateter karet No. 12 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
36. Kateter karet No. 14 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
37. Kertas EKG
kebutuhan
38. Lubricant gel 1 tube
Sesuai
39. Masker wajah
kebutuhan
Sesuai
40. Micropore surgical tape
kebutuhan
Mucous suction, silikon Nomor 8 Sesuai
41.
dan 10 kebutuhan
Nasogastric Tube/selang Sesuai
42.
lambung (3,5,8) kebutuhan
Sesuai
43. Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan
44. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
Sesuai
45. Sarung tangan non steril
kebutuhan
Sesuai
46. Sarung tangan steril
kebutuhan
47. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
48. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box
Sesuai
49. Spuit irigasi liang telinga
kebutuhan
Sesuai
50. Verban elastic
kebutuhan
Water based gel untuk EKG dan
51. 1 tube
Doppler

III. PERLENGKAPAN
1. Bak instrument tertutup 2 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/
2. Kidney bowl manual surgical 4 buah
instrument
3. Bantal 1 buah
4. Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen
5. 1 buah
dengan tali pengaman
Sesuai
6. Duk bolong, sedang
kebutuhan
 7. Jam/timer/stop watch 1 buah
8. Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
Wadah untuk limbah benda
9. 2 buah
tajam (jarum atau pisau bekas)
10. Lemari alat 1 buah
11. Lemari obat 1 buah
12. Mangkok untuk larutan 2 buah
13. Meja instrumen/alat 1 buah
14. Perlak plastik 2 buah
15. Pispot 2 buah
16. Sarung bantal 2 buah
17. Sikat tangan 1 buah
Sikat untuk membersihkan
18. 1 buah
peralatan
Tempat sampah tertutup yang
19. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
20. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 25 x
21. 120 1 buah
mm
22. Waskom cekung 2 buah
23. Waskom cuci 2 buah

IV. MEUBELIR
1. Kursi kerja 3 buah
2. Lemari arsip 1 buah
3. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Sesuai
1. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan
lain sesuai kebutuhan Sesuai
2.
pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
3. Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
4. Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
5. Kertas resep
Kebutuhan
Sesuai
6. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
C. RUANG KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Kondisi yang ada
I. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN IBU:
A. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1. Alat pengukur tekanan darah/
tensimeter dengan manset 1 buah
untuk dewasa
Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
2. 1 buah
(Pita LILA)
3. Doppler 1 buah
Gunting Benang Lengkung
4. 1 buah
h. Ujung Tajam Tumpul
5. Gunting Benang Angkat Jahitan 1 buah
6. Gunting Verband 1 buah
7. Klem Kassa Korentang 1 buah
8. Klem kocher /Kocher Tang 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan
9. 1 buah
kursi pemeriksa
10. Palu Refleks 1 buah
11. Pinset Anatomis Panjang 1 buah
12. Pinset Anatomi Pendek 1 buah
13. Pinset Bedah 1 buah
14. Silinder Korentang kecil 1 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek
15. 3 buah
Grave) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek
16. 3 buah
Grave) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek
17. 3 buah
Grave) Sedang
18. Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
19. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
20. Stetoskop Dewasa 1 buah
Sudip lidah / Spatula Lidah Sesuai
21.
logam kebutuhan
22. Tabung Korentang Stainless 1 buah
23. Tampon Tang 1 buah
24. Tempat Tidur Periksa 1 buah
25. Termometer Dewasa 1 buah
26. Timbangan 1 buah
27. Tromol Kasa / linen 1 buah
B. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat ukur tinggi badan
1. 1 buah
(microtoise)
2. Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril
3. 1 buah
Bertutup
4. Meja Instrumen / Alat 1 buah
5. Senter Periksa 1 buah
6. Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
7. Waskom Bengkok Kecil 1 buah
8. Waskom diameter 40 cm 1 buah

II. SET PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

A. Alat Kesehatan untuk Pemeriksaan Kesehatan Anak
Alat Penghisap lender/
1. Penghisap lendir DeLee 1 buah
(Neonatus)
Alat pengukur tekanan
2. darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk anak
Alat pengukur tekanan
3. darah/tensimeter dengan 1 buah
manset untuk bayi
Alat pengukur lingkar lengan
4. 1 buah
atas balita (Pita LILA)
5. Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
6. Stetoskop anak 1 buah
Sudip lidah /Spatula lidah
7. 4 buah
logam
8. Tabung oksigen dan regulator 1 set
9. Termometer 1 buah
10. Timbangan dewasa 1 buah
11. Timbangan bayi 1 buah
B. Perbekalan Kesehatan Lain
Alat Pengukur lingkar kepala
1. 1 buah
(meteran)
Alat Pengukur tinggi badan anak
2. 1 buah
(microtoise)
3. Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
Acute Respiratory Infections
4. 1 buah
(ARI) timer/ ARI Soundtimer
5. Senter/ Pen light 1 buah
6. Set Tumbuh Kembang Anak 1 set

III. SET PELAYANAN KB

1. Set Implan 1 set
a. Alat kesehatan
a) Bak Instrumen tertutup yang
dapat menyimpan seluruh 1 buah
alat implant removal
b) b) Forcep artery/ homeostatic
halsted, mosquito curved 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic
halsted, mosquito straight 1 buah
ukuran 12,5 cm / 5”
d) Gagang pisau (scapel handle)
1 buah
ukuran 120 – 130 mm / 5-6”
e) Pinset anatomis ukuran 13-
1 buah
18 cm / 5-7”
b. Perbekalan kesehatan lain
Mangkok antiseptik diameter
1 buah
6-8 cm atau ukuran 60-70 ml
2. Set AKDR
 a. Alat kesehatan
a) Aligator ekstraktor AKDR 1 buah
b) Bak instrumen tertutup yang
dapat menyimpan seluruh
alat pemasangan dan
1 buah
pencabutan AKDR
(disesuaikan dengan besarnya
alat)
c) Forcep tenacullum Schroeder
1 buah
panjang 25-27 cm / 10”
d) Gunting operasi mayo
lengkung panjang 17 cm / 6- 1 buah
7”
e) Klem pemegang kasa (Forcep
Sponge Foerster Straight 25- 1 buah
27 cm / 9-11”)
f) Pengait pencabut AKDR
panjang 32 cm / 12,5” (IUD 1 buah
removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang
1 buah
32-33 cm / 12,5-13”
h) Spekulum cocor bebek graves
1 buah
ukuran medium
i) Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
b. Perbekalan kesehatan lain
Mangkok antiseptik diameter 6-8
cm, atau ukuran 60- 70 1 buah
ml

IV.SET IMUNISASI
a. Alat Kesehatan
1. Vaccine carrier/coolbox 1 buah
2. Vaccine Refrigerator 1 buah
b. Perbekalan Kesehatan lain
Alat pemantau dan perekam
1. 1 buah
suhu terus menerus
Sesuai
2. Coolpack
Kebutuhan
3. Indikator pembekuan 1 buah
4. Voltage Stabilizer 1 buah

V. BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai
1. AKDR
Kebutuhan
Sesuai
2. Alkohol
Kebutuhan
Sesuai
3. Alkohol Swab / kapas alkohol
Kebutuhan
Aqua for injection/ water for Sesuai
4.
injection Kebutuhan
Asam cuka 25% (untuk Sesuai
5.
pemeriksaan IVA) Kebutuhan
Sesuai
6. Benang Chromic Catgut
Kebutuhan
 Sesuai
7. Cairan Desinfektan
Kebutuhan
Sesuai
8. Cairan handrubs
Kebutuhan
Sesuai
9. Disposable Syringe 1 cc
Kebutuhan
Sesuai
10. Disposable Syringe 10 cc
Kebutuhan
Sesuai
11. Disposable Syringe 2,5 – 3 cc
Kebutuhan
Sesuai
12. Disposable Syringe 20 cc
Kebutuhan
Sesuai
13. Disposable Syringe 5 cc
Kebutuhan
Sesuai
14. Auto Disable Syringe 0,05 cc
Kebutuhan
Sesuai
15. Auto Disable Syringe 0,5 cc
Kebutuhan
Sesuai
16. Auto Disable Syringe 5 cc
Kebutuhan
Sesuai
17. Feeding tube/ orogastric tube
Kebutuhan
Sesuai
18. Implant
Kebutuhan
Sesuai
19. Infus set dewasa
Kebutuhan
Sesuai
20. Kain Steril
Kebutuhan
Sesuai
21. Kantong urine
Kebutuhan
Sesuai
22. Kapas
kebutuhan
Sesuai
23. Kasa Non Steril
Kebutuhan
Sesuai
24. Kasa Steril
Kebutuhan
Sesuai
25. Kateter folley Dewasa
Kebutuhan
Sesuai
26. Kateter intravena 16G
Kebutuhan
Sesuai
27. Kateter intravena 18G
Kebutuhan
Sesuai
28. Kateter intravena 20G
Kebutuhan
Sesuai
29. Kateter Nasal dengan Canule
Kebutuhan
Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
30.
10 Kebutuhan
Kateter penghisap lender dewasa Sesuai
31.
8 Kebutuhan
Sesuai
32. Lidi kapas Steril
Kebutuhan
33. Lubrikan gel 1 tube
Sesuai
34. Masker
Kebutuhan
Sesuai
35. Plester
Kebutuhan
Sesuai
36. Sabun Tangan atau Antiseptik
Kebutuhan
37. Sarung tangan Sesuai
 Kebutuhan
Sesuai
38. Vaksin
kebutuhan
Sesuai
39. Vaksin imunisasi dasar
Kebutuhan

VI.PERLENGKAPAN
1. Apron 1 buah
Sesuai
2. Baju Kanguru /Kain Panjang
Kebutuhan
3. Bantal 1 buah

4. Bangku kecil/pendek 2 buah

5. Celemek Plastik 1 buah

Cangkir kecil dan sendok serta Sesuai
6.
pipet untuk ASI perah Kebutuhan
Sesuai
7. Duk Bolong, Sedang
kebutuhan
8. Kacamata / goggle 1 buah

9. Kasur 1 buah
Sesuai
10. Kain Bedong
Kebutuhan
Sesuai
11. Kain Panjang
Kebutuhan
Kimono atau baju berkancing Sesuai
12.
depan Kebutuhan
Wadah untuk limbah benda 1 buah
13.
tajam (Jarum atau Pisau Bekas)
14. Lemari Alat 1 buah

15. Lemari Obat 1 buah

16. Mangkok untuk larutan 1 buah

Meteran (untuk mengukur tinggi 1 buah
17.
Fundus)
18. Perlak 2 buah

19. Pispot 1 buah

20. Pompa Payudara untuk ASI 1 buah

21. Sarung Bantal 2 buah

22. Selimut 1 buah

23. Seprei 2 buah

Sikat untuk Membersihkan 1 buah
24.
Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang 2 buah
25. dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup
26. Tirai 1 buah

VII. MEUBELIR
1. Kursi kerja 4 buah

2. Lemari arsip 1 buah

3. Meja tulis ½ biro 1 buah

VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Kesehatan Ibu dan KB
Sejumlah ibu
1. Buku KIA hamil yang
dilayani
2. Buku Kohort Ibu 1 buah
Sesuai
3. Buku Kohort Usia Reproduksi
Kebutuhan
4. Buku Register Ibu 1 buah
Buku register rawat jalan bayi Sesuai
5.
muda Kebutuhan
Formulir dan surat keterangan
lain sesuai kebutuhan Sesuai
6.
pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
7. Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
8. Formulir Laporan
Kebutuhan
Formulir Rujukan (disertai form Sesuai
9.
rujukan balik) Kebutuhan
Sesuai
10. Kartu Catin Sehat
Kebutuhan
Media cetak berupa poster, Sesuai
11.
lembar balik, leaflet dan brosur Kebutuhan
b. Kesehatan Anak
1. Bagan Dinding MTBS 1 set
2. Buku Bagan MTBS 1 buah
Sesuai
3. Buku KIA
kebutuhan
4. Buku register Bayi 1 buah
Buku Register Rawat jalan bayi Sesuai
5.
muda kebutuhan
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Sesuai
6.
Kembang Anak kebutuhan
Formulir Kuesioner Pra Skrining Sesuai
7.
Perkembangan (KPSP) kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
8.
Anak Balita dan Prasekolah kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Sesuai
9.
Bayi kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit Sesuai
10.
umur 2 bulan sampai 5 tahun kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda Sesuai
11.
umur kurang dari 2 bulan kebutuhan
Formulir laporan kesehatan Sesuai
12.
anak balita kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan
Sesuai
13. Kesehatan Anak Balita dan
kebutuhan
Prasekolah
Formulir Rekapitulasi Laporan Sesuai
14.
Kesehatan Bayi kebutuhan
Sesuai
15. Register Kohort Anak Balita
kebutuhan
Sesuai
16. Register Kohort Bayi
kebutuhan
 c. Imunisasi
Formulir lain sesuai kebutuhan Sesuai
1.
pelayanan yang diberikan kebutuhan
Sesuai
2. Formulir laporan
kebutuhan

D. RUANG PERSALINAN
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas
Rawat Inap Kondisi yang ada
II. SET TINDAKAN MEDIS/GAWAT DARURAT:
C. Alat Kesehatan
72. Alat pengukur tekanan darah/
tensimeter dengan manset 1 buah
untuk anak dan dewasa
Automated External Defibrilator
73. 1 unit
(AED)*
74. Brankar (Strechter) 1 buah
75. Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah
76. Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah
Corong telinga/Spekulum
77. telinga 1 set
ukuran kecil, besar, sedang
78. Doppler 1 buah
79. EKG* 1 buah
80. Forceps Aligator 3 buah
81. Forceps Bayonet 3 buah
82. Forsep magill dewasa 3 buah
Guedel Airway (Oropharingeal
83. 2 buah
Airway)
Gunting bedah jaringan standar
84. 3 buah
lengkung
Gunting bedah jaringan
85. 3 buah
lengkung ujung tajam
Gunting bedah jaringan lurus
86. 3 buah
tumpul
Gunting bedah jaringan lurus
87. 3 buah
ujung tajam
Gunting pembalut/LISTER
88. 1 buah
Bandage scissors
89. Gunting benang angkat jahitan 3 buah
Gunting benang lengkung ujung
90. 3 buah
tajam tumpul
91. Handle kaca laring 1 buah
92. Handle Skalpel 3 buah
93. Hooked 1 buah
94. Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set
95. Kait dan kuret serumen 1 buah
96. Kanul suction hidung 1 buah
97. Kanul suction telinga 1 buah
98. Kanula oksigen anak 1 buah
99. Kanula oksigen dewasa 1 buah
100. Klem arteri jaringan bengkok 3 buah
101. Klem arteri jaringan lurus 3 buah
Klem arteri, 12 cm
lengkung, dengan gigi 1x2
102. 3 buah
(Halsted-
Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus,
103. dengan 3 buah
gigi 1x2 (Halsted-Mosquito)
Klem instrumen /Dressing
104. 1 buah
Forceps
Klem/pemegang jarum jahit, 18
105. 3 buah
cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit
106. 2 buah
alat steril (23 cm)
107. Korentang, penjepit sponge 2 buah
108. Kursi roda standar 1 buah
109. Lampu kepala 1 buah
110. Laringoskop anak 1 buah
111. Laringoskop dewasa 1 buah
Laringoskop neonatus bilah
112. 1 buah
lurus
113. Nebulizer 1 buah
114. Otoskop 1 buah
115. Palu reflex 1 buah
Pembendung (Torniket/
116. 1 buah
Tourniquet)
117. Pinset alat, bengkok (Remky) 3 buah
118. Pinset anatomis, 14,5 cm 3 buah
119. Pinset anatomis, 18 cm 3 buah
120. Pinset bedah, 14,5 cm 3 buah
121. Pinset bedah, 18 cm 3 buah
122. Pinset epilasi 1 buah
123. Pinset telinga 1 buah
Resusitator manual & sungkup
124. 1 buah
anak-anak
Resusitator manual & sungkup
125. 1 buah
dewasa
Resusitator manual & sungkup
126. 1 buah
neonatus
127. Silinder korentang kecil 1 buah
128. Spalk 1 buah
129. Spekulum hidung 1 buah
130. Spekulum mata 1 buah
131. Stand lamp untuk tindakan 2 buah
132. Standar infus 2 buah
133. Steteskop 1 buah
134. Steteskop janin (Laenec/Pinard) 1 buah
135. Suction pump (alat penghisap) 1 buah
136. Suction tubes (adaptor telinga) 1 buah
137. Sudip/Spatula lidah logam 4 buah
138. Tabung oksigen dan regulator 1 buah
Tempat tidur periksa dan
139. 1 buah
perlengkapannya
140. Termometer 1 buah
141. Timbangan 1 buah
142. Timbangan bayi 1 buah
D. PERBEKALAN KESEHATAN LAIN
6. Alat ukur panjang badan bayi 1 buah
7. Alat ukur tinggi badan dewasa 1 buah
8. Ari Timer 1 buah
Baki logam tempat alat steril
9. 3 buah
tertutup
10. Semprit gliserin 1 buah

II. BAHAN HABIS PAKAI

52. Alkohol 1 botol

53. Anestesi topikal tetes mata 1 botol

Sesuai
54. Benang chromic catgut
kebutuhan
Sesuai
55. Benang silk
kebutuhan
Cairan desinfektan/Povidone 1 botol
56.
Iodine
Sesuai
57. Disposable syringe 1 cc
kebutuhan
Sesuai
58. Disposable syringe 10 cc
kebutuhan
Sesuai
59. Disposable syringe 2,5 - 3 cc
kebutuhan
Sesuai
60. Disposable syringe 5 cc
kebutuhan
Sesuai
61. Disposable syringe 50 cc
kebutuhan
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
62.
cuff 2.5
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
63.
cuff 3
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
64.
cuff 3.5
Endotracheal tube (ETT) tanpa 1 buah
65.
cuff 4
Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
66.
cuff 6
Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
67.
cuff 7
 Endotracheal tube (ETT) tanpa 3 buah
68.
cuff 8
69. Goggle 1 buah
Sesuai
70. Infus set/intra vena set dewasa
kebutuhan
Sesuai
71. Infus set/intra vena set anak
kebutuhan
Jarum jahit untuk operasi Sesuai
72. mata, kebutuhan
½ lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
73.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, ½ Sesuai
74.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
75.
lingkaran penampang segitiga kebutuhan
Jarum jahit, lengkung, 3/8 Sesuai
76.
lingkaran, penampang bulat kebutuhan
Sesuai
77. Kapas
kebutuhan
Sesuai
78. Kasa non steril
kebutuhan
Sesuai
79. Kasa steril
kebutuhan
80. Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 buah
Sesuai
81. Kateter intravena No. 20
kebutuhan
Sesuai
82. Kateter intravena No. 23
kebutuhan
Sesuai
83. Kateter intravena No. 26
kebutuhan
Sesuai
84. Kateter intravena No.18
kebutuhan
Sesuai
85. Kateter karet No. 10 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
86. Kateter karet No. 12 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
87. Kateter karet No. 14 (Nelaton)
kebutuhan
Sesuai
88. Kertas EKG
kebutuhan
89. Lubricant gel 1 tube
Sesuai
90. Masker wajah
kebutuhan
Sesuai
91. Micropore surgical tape
kebutuhan
Mucous suction, silikon Nomor 8 Sesuai
92.
dan 10 kebutuhan
Nasogastric Tube/selang Sesuai
93.
lambung (3,5,8) kebutuhan
Sesuai
94. Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan
95. Sabun tangan atau antiseptik 1 botol
Sesuai
96. Sarung tangan non steril
kebutuhan
Sesuai
97. Sarung tangan steril
kebutuhan
98. Skapel, mata pisau bedah besar 1 box
99. Skapel, mata pisau bedah kecil 1 box
Sesuai
100. Spuit irigasi liang telinga
kebutuhan
Sesuai
101. Verban elastic
kebutuhan
Water based gel untuk EKG dan
102. 1 tube
Doppler

III. PERLENGKAPAN
24. Bak instrument tertutup 2 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/
25. Kidney bowl manual surgical 4 buah
instrument
26. Bantal 1 buah
27. Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen
28. 1 buah
dengan tali pengaman
Sesuai
29. Duk bolong, sedang
kebutuhan
30. Jam/timer/stop watch 1 buah
31. Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
Wadah untuk limbah benda
32. 2 buah
tajam (jarum atau pisau bekas)
33. Lemari alat 1 buah
34. Lemari obat 1 buah
35. Mangkok untuk larutan 2 buah
36. Meja instrumen/alat 1 buah
37. Perlak plastik 2 buah
38. Pispot 2 buah
39. Sarung bantal 2 buah
40. Sikat tangan 1 buah
Sikat untuk membersihkan
41. 1 buah
peralatan
Tempat sampah tertutup yang
42. dilengkapi dengan injakan 2 buah
pembuka penutup
43. Toples kapas/Kasa steril 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 25 x
44. 120 1 buah
mm
45. Waskom cekung 2 buah
46. Waskom cuci 2 buah

IV. MEUBELIR
4. Kursi kerja 3 buah
5. Lemari arsip 1 buah
6. Meja tulis ½ biro 1 buah
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
 Sesuai
7. Buku register pelayanan
Kebutuhan
Formulir dan Surat Keterangan
lain sesuai kebutuhan Sesuai
8.
pelayanan Kebutuhan
yang diberikan
Sesuai
9. Formulir Informed Consent
Kebutuhan
Sesuai
10. Formulir rujukan
Kebutuhan
Sesuai
11. Kertas resep
Kebutuhan
Sesuai
12. Surat Keterangan Sakit
Kebutuhan
E.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Penerapan keselamatan pasien di Puskesmas berdasarkan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien adalah
suatu sistem dimana Puskesmas membuat asuhan pasien lebih aman. Meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya,
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Puskesmas
wajib menyelenggarakan keselamatan pasien dengan menerapkan:
1. Standar keselamatan pasien
a. Hak pasien
b. Pendidikan bagi pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
peningkatan keselamatan pasien
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
f. Pendidikan staf tentang keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien
2. Sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi pasien dengan benar
b. Komunikasi efektif
c. Meningkatkan keamanan obat yang harus diwaspadai
d. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
e. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
f. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
3. Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
b. Memimpin dan mendukung staf
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
d. Mengembangkan sistem pelaporan
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Upaya pencegahan resiko terhadap pasien harus dilakukan untuk tiap-
tiap unit layanan klinis. Didalam pelayanan klinis ada beberapa standar yang
harus dilaksanakan dalam keselamatan pasien.
1. Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah 100%.
Label identitas tidak salah penulisan nama, jenis kelamin dan alamat.
2. Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100%. Yang dimaksud tidak
tepat apabila salah ketik, salah memasukkan diberkas pasien atau list
pasien lain.
3. Ketepatan pemberian obat yang meliputi tepat identitas atau pasien, tepat
obat, tepat dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topical, rectal, inhalasi),
tepat waktu dan tepat dokumentasi.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Dalam perencanaan sampai dengan pelaksanaan pelayanan klinis perlu

diperhatikan keselamatan kerja karyawan Puskesmas dengan melakukan
identifikasi resiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat
pelaksanaan pelayanan klinis. Upaya pencegahan resiko terhadap
kemungkinan yang dapat terjadi harus dilakukan di unit-unit layanan klinis.
Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat baik itu
bagi petugas maupun bagi masyarakat dan lingkungannya.
Kegiatan keselamatan kerja petugas Puskesmas Cihaurbeuti mengacu
pada pedoman PPI yaitu Peraturan Menteri Kesehatan No. 27 tahun 2017
dengan melaksanakan kewaspadaan standar diantaranya:
1. Kebersihan Tangan dengan melakukan 6 langkah cuci tangan dengan air
bersih mengalir, menggunakan sabun cair untuk kemudian di lap kering.
Dan penyediaan cuci tangan dengan antiseptik berbasis alkohol untuk
pasien dan petugas di setiap unit pelayanan.
2. Penggunaan Alat Pelindung Diri / APD sesuai indikasi dan unit pelayanan.
3. Dekontaminasi alat meliputi: perendaman alat dengan larutan klorin 0.5 %
dalam wadah plastik kemudian cuci keringkan untuk kemudian disterilkan.
4. Pengelolaan alat tajam: disimpan dalam wadah yang tahan tusukan, isi
wadah kurang dari ¾ penuh, tidak ada bagian tajam yang keluar dan jarum
tidak disarungkan.
5. Limbah : sampah dipisahkan sesuai jenisnya (medis atau non medis)
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kinerja pelaksanaan pelayanan klinis dimonitor dan dievaluasi dengan

indikator sebagai berikut:
1. Ketersediaan jenis-jenis unit-unit layanan klinis yang sesuai dengan standar
pelayanan minimal puskesmas.
2. Ketepatan pelaksanaan pelayanan klinis sesuai dengan jadwal.
3. Kesesuaian petugas yang melaksanakan pelayanan klinis.
4. Memperhatikan keselamatan pasien (tepat identifikasi pasien).
5. Kepuasan pelanggan.
6. Permasalahan dibahas pada setiap pertemuan lokakarya mini bulanan.
 BAB IX
PENUTUP

Pada prinsipnya pelayanan klinis adalah bagian dari pelayanan

kesehatan Puskesmas yang mengedepankan tanggung jawab, disiplin,
profesional dan mengutamakan keselamatan pasien. Semoga dengan adanya
pedoman pelayanan klinis ini pelayanan dapat berjalan dengan baik dan mutu
pelayanan semakin meningkat.

a.n BUPATI CIAMIS

KEPALA DINAS KESEHATAN

H. Y O Y O, dr., MM.Kes