RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST

Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Frits Lexi Meinker Montjai

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Sam Ratulangi Manado
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

c. Melakukan pembalutan pada daerah luka

d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Tentena,
Hormat saya,

Dr.Frits Lexi Meinker Montjai

RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Agustrianita Ketaren

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 30 Agustus 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis

11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium yang
diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

Dr.Agustrianita Ketaren

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Agustrianita Ketaren

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 30 Agustus 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis

11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

Dr.Agustrianita Ketaren

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Maruli Basa Nasution

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 27 April 2017

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis

11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

Dr.Maruli Basa Nasution

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Faura Dwika Juliara

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 15 April 2019

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

7 Menulis resep obat dan alkes

8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

Hormat saya,

Dr.Faura Dwika Juliara

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Gloria Paulina Purba

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 06 Februari 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan

7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

Deli serdang,
Hormat saya,

Dr.Gloria Paulina Purba

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Ari Persada Ginting

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Islam Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 04 Desember 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,

Dr.Ari Persada Ginting

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Arifai Lumban Gaol

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Sumatera Utara
STR berlaku sampai : 01 Mei 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental

Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

r. Melakukan tindakan Defibrilasi

s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,

Dr.Arifai Lumban Gaol

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Sinta Theodora Tarigan

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 14 Februari 2018

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:

NO CLINICAL PRIVILLEGE YANG DENGAN YANG

 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI

1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,

Dr.Sinta Theodora Tarigan

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)
DOKTER UMUM

Nama : dr.Immanuel Erwin Saing

Dokter : Umum
Universitas : Universitas Methodist Indonesia
STR berlaku sampai : 11 September 2016

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-kasus
yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Umum, untuk melakukan hal-hal
dibawah ini:
 RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGE
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
1 Wawancara/Anamnesa
2 Mengisi berkas Rekam Medik
3 Melakukan pemeriksaan fisik & mental
Menentukan pemeriksaan penunjang Diagnostik : Lab, Ro,
4
dll
5 Menegakkan Diagnosis
6 Menyusun penatalaksanaan pengobatan
7 Menulis resep obat dan alkes
8 Menerbitkan surat keterangan dokter & Nasihat Kedokteran
9 Melaksanakan visite di ruang perawatan
10 Melaksanakan Konsultasi kepada Dokter Spesialis
11 Menjadi Dokter jaga di UGD sesuai jadwal
12 Menjadi Dokter jaga ruangan dan ICU sesuai jadwal
13 Deskripsi kewenangan tugas dokter :
a. Melakukan pengangkatan benda asing di mata
b. Melakukan pengangkatan benda asing di telinga
c. Melakukan pembalutan pada daerah luka
d. Melakukan pemberian obat secara intravenous
e. Melakukan pemberian obat secara intramuscular
f. f. Melakukan pemberian obat secara subkutan
g. Memberikan anastesi topical
h. Memberikan anastesi local
i. Melakukan insisi abses
j. Pengangkatan warts
k. Melakukan perawatan luka
l. Melakukan penjahitan luka
m. Melakukan perawatan luka bakar derajat 1 dan 2
n. Memberikan instruksi pemeriksaan laboratorium
yang diperlukan
RUMAH SAKIT UMUM SINAR KASIH TENTENA
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT GKST
Jl. Setia Budi 98 Tentena 94663 Poso, Sulawesi Tengah-Indonesia
Tel. 0458-21051; Fax. 0458-21393 E-mail :

o. Memberikan instruksi pemeriksaan radiologi yang

diperlukan
p. Melakukan tindakan bantuan hidup dasar (BHD)
q. Melakukan pemeriksaan EKG
r. Melakukan tindakan Defibrilasi
s. Membuat laporan Visum Et Repertum
14 Mengikuti Briefing Dokter Jaga
15 Melaksanakan tindakan profesi sesuai sertifikat

Deli serdang,
Hormat saya,

Dr.Immanuel Erwin Saing