RSU dr.

Moedjito PENENTUAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

Dwidjosiswojo
Jl. Hayam Wuruk No. 9 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jombang 06.801.24 03 1/2
Ditetapkan oleh,
Direktur
Tanggal Terbit
1 Januari 2022
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) dr. Fadilla Delima Sandi

PENGERTIAN Untuk membatasi pemakaian obat-obatan yang telah

direkomendasikan oleh dokter-dokter spesialis yang praktek dan
mempunyai SIP di RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
1. Meminimalkan stok obat
2. Membatasi jumlah atau jenis obat
3. Mengoptimalkan pemakaian obat yang disediakan oleh RSU dr.
Moedjito Dwidjosiswojo.
KEBIJAKAN Berdasarkan Peraturan Direktur RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo No.
057/PER/DIR/I/RSMD-2022 Tentang Pedoman Pelayanan Farmasi.
PROSEDUR 1. Direktur Utama RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo membuat panitia
formularium atas persetujuan Komite Medik RSU dr. Moedjito
Dwidjosiswojo dan membuat SK Pembentukan Panitia
Formularium.
2. Setelah panitia formularium terbentuk, panitia menyebarkan
formulir masukan untuk meminta masukan obat-obat yang
direkomendasi atau yang akan dimasukkan ke dalam formularium
RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo kepada dokter spesialis yang
praktek dan punya SIP di RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo.
Setelah formulir masukan diisi dan dikumpulkan, maka panitia
membahas, merekap dan menyusun masukan dari dokter-dokter
spesialis yang ada.
3. Panitia menyusun dan membuat buku saku formularium untuk
diberikan kepada dokter-dokter spesialis dan dokter umum.
4. Setelah Buku Saku Formularium terbentuk, panitia
mendistribusikan ke seluruh dokter spesialis dan dokter umum
 RSU dr. Moedjito PENENTUAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT
Dwidjosiswojo
Jl. Hayam Wuruk No. 9 No. Dokumen No. Revisi Halaman
Jombang 06.801.24 03 2/2
Ditetapkan oleh,
Direktur
Tanggal Terbit
1 Januari 2022
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO) dr. Fadilla Delima Sandi

RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo dan diletakkan di setiap meja

tempat praktek dokter yang ada di setiap unit ruang perawatan.
5. Atas persetujuan Komite Medik, Direktur Utama membuat surat
himbauan kepada dokter-dokter spesialis agar dalam menulis
resep khususnya untuk pasien RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo
selalu mengacu kepada Buku Saku Formularium.
6. Khusus untuk dokter umum, dokter gigi, dan dokter spesialis tetap
RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo wajib menggunakan obat-obat
yang ada di Buku Saku Formularium.
7. Apabila ada penulisan resep khususnya untuk pasien RSU dr.
Moedjito Dwidjosiswojo poli umum maupun poli spesialis, rawat
jalan maupun rawat inap diluar koridor buku saku formularium
maka instalasi farmasi RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo berhak
untuk mengganti sesuai dengan buku saku formularium dengan
komposisi obat yang sama.
8. Buku Saku Formularium dievaluasi setiap 6 bulan sekali.
9. Apabila ada perubahan pada Buku Saku Formularium dilakukan
revisi khususnya pada Buku Saku Formularium yang ada di meja
tempat praktek dokter di setiap unit ruang perawatan. Disamping
itu, panitia menginformasikan ke semua dokter yang praktek dan
mempunyai SIP di RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo.
UNIT TERKAIT  Instalasi Farmasi
 Semua unit keperawatan