MAKALAH

HIGH ALERT EPINEFRIN & NOREPINEFRIN

Disusun oleh :
Kelompok 1 B / Apoteker 36

Apriyani Dwi Handayani (1820363996)

Denia Isra Putri (1820364005)
Desi Ratna Permatasari (1820364006)
Dhenis Clarista Widjayanti (1820364011)
Diah Wuri Damayanti (1820364012)

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien,
penyediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang bermutu dan
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat termasuk pelayanan farmasi klinik, yang bertujuan
untuk mengidentifikasi, mencegah, dan menyelesaikan masalah terkait obat. Tuntutan pasien
dan masyarakat akan peningkatan mutu Pelayanan Kefarmasian, mengharuskan adanya
perluasan dari paradigma lama yang berorientasi kepada produk (drug oriented) menjadi
paradigma baru yang berorientasi pada pasien (patient oriented) dengan filosofi Asuhan
Kefarmasian (pharmaceutical care) (Kementerian Kesehatan, 2014).
Asuhan kefarmasian (pharmaceutical care) adalah tanggung jawab langsung Apoteker
pada pelayanan yang berhubungan dengan pengobatan pasien dengan tujuan mencapai hasil
yang ditetapkan yaitu memperbaiki kualitas hidup pasien. Asuhan kefarmasian tidak hanya
melibatkan terapi obat tetapi juga keputusan tentang penggunaan obat pada pasien.
Termasuk keputusan untuk menggunakan terapi obat, pertimbangan pemilihan obat, dosis,
rute dan metode pemberian, pemantauan terapi obat serta pemberian informasi dan konseling
pada pasien (American Societharmacist, 1993).
Menurut Permenkes RI No 58 Tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Rumah Sakit. Maka Rumah Sakit perlu mengembangkan kebijakan obat untuk meningkatkan
keamanan, khususnya obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications). Obat High Alert
adalah obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan serius
(sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome). Adapun yang termasuk Obat High Alert adalah Elektrolit konsentrat
tinggi, LASA (Look Alike Sound Alike) dan Sitostatik/Obat kanker.
Penanganan untuk obat high alert yang paling efektif adalah dengan cara mengurangi
kesalahan dalam pemberian obat tersebut yaitu dengan meningkatkan proses penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit
pelayanan pasien ke farmasi. Rumah Sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu
kebijakan atau prosedur untuk membuat daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan
data yang ada di Rumah Sakit. Kebijakan atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja
yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau kamar
operasi, serta pemberian label secara benar pada elektrolit dan bagaimana penyimpanannya di
area tersebut, untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja atau kurang hati-hati. Rumah
Sakit perlu mengembangkan kebijakan pengelolaan Obat untuk meningkatkan keamanan,
Insiden keselamatan pasien mengenai high alert masih sering terjadi. Berdasarkan penelitian
yang dilakukan oleh Bayang dkk (2010) menunjukkan bahwa kesalahan dalam pemberian
obat disebabkan oleh prosedur penyimpanan obat yang kurang tepat khususnya untuk obat
LASA (Look Alike Sound Alike) yaitu obat-obatan yang bentuk/rupanya dan
pengucapannya/namanya mirip.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ningsih (2015) Risiko kejadian
dispensing error secara umum memiliki risiko kejadian tinggi. Hal ini dikarenakan
penyimpanan obat dengan nama yang mirip/LASA (Look Alike Sound Alike), beban kerja,
gangguan, interupsi yang diterima ketika menyiapkan obat, data pasien, dosis obat, dan
frekuensi penggunaan yang tidak lengkap. Selain itu, dalam penelitian Silvia dkk (2011)
disebutkan lebih dari satu kesalahan peresepan, total 1.632 kesalahan, ditemukan dalam obat
yang perlu kewaspadaan tinggi/high alert, maka dari itu sangat penting bagi tenaga
kefarmasian untuk mengelola penyimpanan yang sesuai untuk obat-obat high alert agar
meminimalisir kesalahan pada saat pemberian obat high alert (DepartemenKesehatan, 2008).

1.2.Tujuan
1. Sebagai panduan untuk rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya mengenai
kebijakan manajemen.
2. Sebagai panduan dalam pemberian obat-obatan yang tergolong dalam kategori high
alert medications (obat-obat dalam pengawasan).
3. Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications sehingga meningkatkan
keselamatan pasien.
4. Membuat kesalahan yang terjadi dapat segera diketahui/terlihat.
5. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi
terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi resiko terhadap pasien.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications)

Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert Medications) adalah sejumlah obat-obatan
yang memiliki risiko tinggi menyebabkan bahaya yang besar pada pasien jika tidak
digunakan secara tepat (ISMP - Institute for Safe Medication Practices). Obat yang Perlu
Diwaspadai (High-Alert Medications) merupakan obat yang persentasinya tinggi dalam
menyebabkan terjadinya kesalahan atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) termasuk
obat-obat yang tampak mirip (nama Obat, lupa dan ucapan mirip, norum atau Look-Alike
Sound-Alike, LASA, termasuk pula elektrolit konsentrasi tinggi. Jadi, obat yang
perlu diwaspadai merupakan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi, terdaftar dalam
kategori obat berisiko tinggi, dapat menyebabkan cedera serius pada pasien jika terjadi
kesalahan dalam penggunaan.
B. Obat Yang Perlu Di Waspadai
1. Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
2. Elektrolit konsentrasi tinggi
3. Obat-Obat sitostatika
C. Penyimpanan obat high alert, psikotropik dan narkotika, bahan berbahaya
1. Menurut PERMENKES RI No. 28/MENKES/PER/I/1978 tentang Tata Cara
Penyimpanan Narkotika, yaitu pada pasal 5 yang menyebutkan bahwa apotek harus
mempunyai tempat khusus untuk penyimpanan narkotika yang memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
 Harus dibuat seluruhnya dari kayu atau bahan lain yang kuat.
 Harus mempunyai kunci yang kuat.
 Lemari dibagi dua masing-masing dengan kunci yang berlainan, bagian pertama
dipergunakan untuk menyimpan morfin, petidin, dan garam-garamnya, serta
persediaan narkotika; bagian kedua dipergunakan untuk menyimpan narkotika
lainnya yang dipakai sehari-hari.
 Apabila tempat khusus tersebut berupa lemari ukuran kurang dari 40 x 80 x 100
cm, maka lemari tersebut harus dibaut pada tembok atau lantai.
2. Pada pasal 6, dinyatakan sebagai berikut:
 Apotek dan rumah sakit harus menyimpan narkotika pada tempat khusus
sebagaimana yang dimaksud pada pasal 5, dan harus dikunci dengan baik.
 Lemari khusus tidak boleh digunakan untuk menyimpan barang lain selain
narkotika.
 Anak kunci lemari khusus harus dikuasai oleh penanggung jawab/asisten apoteker
atau pegawai lain yang dikuasakan.
 Lemari khusus harus ditaruh pada tempat yang aman dan tidak boleh terlihat oleh
umum.
3. Menurut Permenkes No. 3 tahun 2015 yang notabene merupakan regulasi terbaru,
yakni pasal 25 dan 26. Dalam Pasal 25 ayat 1 disebutkan bahwa tempat penyimpanan
Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dapat berupa gudang, ruangan, atau
lemari khusus.Dalam Pasal 26 ayat 2 disebutkan bahwa ruang khusus sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 25 ayat (1) harus memenuhi syarat sebagai berikut :
 Dinding dan langit-langit terbuat dari bahan yang kuat.
 Jika terdapat jendela atau ventilasi harus dilengkapi dengan jeruji besi
 Mempunyai satu pintu dengan 2 (dua) buah kunci yang berbeda.
 Kunci ruang khusus dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab/Apoteker yang
ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.
 Tidak boleh dimasuki oleh orang lain tanpa izin Apoteker penanggung
jawab/Apoteker yang ditunjuk.
4. Pada Ayat 3 disebutkan bahwa Lemari khusus sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
ayat (1) harus memenuhi syarat sebagai berikut :
 Terbuat dari bahan yang kuat.
 Tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda.
 Harus diletakkan dalam ruang khusus di sudut gudang, untuk Instalasi Farmasi
Pemerintah.
 Diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum, untuk Apotek,
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Puskesmas, Instalasi Farmasi Klinik, dan Lembaga
Ilmu Pengetahuan.
 Kunci lemari khusus dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab/Apoteker yang
ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.
 5. Permenkes 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, Dan
Pelaporan Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor Farmasi.
Rumah Sakit perlu mengembangkan kebijakan pengelolaan Obat untuk
meningkatkan keamanan, khususnya Obat yang perlu diwaspadai (high alert medication).
High-alert medication adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan
terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi
menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD). Kelompok Obat high-alert
diantaranya :
 Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound Alike/LASA)
 Elektrolit konsentrasi tinggi (misalnya kalium klorida 2meq/ml atau yang lebih pekat,
kalium fosfat, natrium klorida lebih pekat dari 0,9%, dan magnesium sulfat =50%
atau lebih pekat).
 Obat-Obat sitostatika.
High Alert Medications atau obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obatan
yang memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi /
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosis,
interval, dan pemilihannya) dan pengelolaan yang kurang tepat.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No 58 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di RS, mengharuskan RS untuk mengembangkan kebijakan
pengelolaan obat untuk meningkatkan keamanan khususnya obat yang perlu diwaspadai
(high alert medications). Obat ini sering menyebabkan kesalahan serius dan dapat
menyebabkan reaksi obat yang tidak diinginkan.
D. Persiapan dan Penyimpanan
1. High alert medications. Disimpan di pos perawat di dalam troli atau cabinet yang
memiliki kunci.
2. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan dengan
obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di area
perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label ‘Peringatan:
high alert medications’ pada tutup luar tempat penyimpanan
3. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert medications,
berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar pengasuh/ perawat pasien menjadi
 waspada dan berhati-hati dengan high alert medications. Setiap kotak/ tempat yang
berisi high alert medications harus diberi label.
4. Infus intravena. High alert medications harus diberikan label yang jelas dengan
menggunakan huruf / tulisan yang berbeda dengan sekitarnya
E. Penyimpanan Obat-obat High alert
1. Obat-obat High alert disimpan di instalasi farmasi dengan diberi label yang
bertuliskan ”HIGH ALERT” di setiap kemasan obat dan dipisahkan dari obat lain
ditempatkan di dalam lemari/ wadah dan diberi garis berwarna merah bertuliskan
Hati-hati high alert medication;
2. Obat-obat high alert golongan elektrolit pekat atau elektrolit konsentrasi tinggi yang
di simpan di unit perawatan pasien harus dilengkapi dengan peringatan garis merah
bertuliskan hati-hati high alert medication, harus di beri label yang jelas yaitu stiker
merah berbentuk oval bertuliskan HIGH ALERT berwarna putih dan di simpan pada
area yang di batasi ketat (restricted) untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang
hati- hati;
3. Obat- obatan high alert selain golongan elektrolit konsentrat pekat dan obat NORUM
dapat disimpan di unit perawatan dan di simpan di lokasi dengan akses terbatas bagi
petugas yang di beri wewenang;
F. Obat obat LASA (Look Alike Sound Alike)
Menurut Permenkes RI No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit, LASA masuk ke dalam obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medications), yaitu obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse outcome).
Beberapa faktor penyebab LASA harus diwaspadai:
- Tulisan tangan yang tidak jelas
- Nama obat tidak lengkap
- Produk baru
- Kemasan atau label yang mirip
- Penggunaan klinis yang sama
- Kekuatan obat, dosis, dan frekuensi pemberian sama
Strategi tenaga kesehatan untuk mencegah kesalahan karena LASA:
 1. Tidak menyimpan obat lasa secara alfabet. Letakkan di tempat terpisah, misalnya
tempat obat fast moving.
2. Tempat obat diberi label khusus dengan huruf cetak, warna jelas dan label cetakan.
Berikan pencahayaan yang terang pada tempat obat.
3. Resep harus menyertakan semua elemen yang diperlukan, misalnya nama obat,
kekuatan dosis, bentuk sediaan, frekuensi, dll.
4. Cocokkan indikasi resep dengan kondisi medis pasien sebelum dispensing atau
administering.
5. Melakukan double cek, minimal oleh 2 orang petugas yang berbeda pada setiap
melakukan dispensing obat. Melakukan pengecekan ulang pada kemasan dan label
obat dengan membandingkan label pada resep.
Sewaktu penyerahan, tunjukkan obat sambil diberikan informasi, supaya pasien mengetahui
wujud obatnya dan untuk mereview indikasinya
 BAB III
PEMBAHASAN

A. EPINEPHRINE
Indikasi
Pada kardiovaskular epinephrine dapat memperkuat dan mempercepat daya kontraksi
otot jantung (myocard) yang akan menyebabkan curah jantung meningkat sehingga
mempengaruhi kebutuhan efek oksigen dari otot jantung. Epinephrine juga mengkontriksi
arteri di kulit (vasokontriksi), membran mukosa, dan visceral. Kerja lain
dari epinephrine adalah mendilatasi pembuluh darah ke hati dan otot rangka. Oleh karena itu,
efek kumulatif epinephrine adalah meningkatkan tekanan sistolik dan menurunkan tekanan
diastolik. pada sistem pernapasan, epinephrine bekerja pada otot polos bronkus yang
mengandung reseptor Beta-2 sehingga menyebabkan relaksasi (bronkodilatasi)
Epinephrine adalah obat yang digunakan untuk penyuntikan pembuluh darah dalam
pengobatan hipersensitivitas akut. Epinephrine injeksi digunakan :
1. Untuk mengatasi anafilaksis akut pada keadaan darurat.
2. Pada penghambatan saluran pernafasan yang reversibel.
3. Asma bronkhial, edema angioneurotik, biduran/kaligata, glaukoma, serum sickness
(sakit karena alergi serum) dan syok alergik.
4. Menghentikan perdarahan bila digunakan pada permukaan kulit dan membran mukosa
yang berdarah.
5. Menangani terhentinya detak jantung pada kasus syok, anestesi/pembiusan,
elektrokusi, injeksi intrakardial memungkinkan untuk diberikan.
Cara penggunaan
Cara penggunaan epinephrine yaitu dengan diinjeksikan secara intramuscular ke dalam
jaringan otot pantat atau paha. Merupakan cara pemberian obat yang paling efektif untuk
penanganan pasien yang mengalami syok anaphilaktik. Mula kerja obat cepat, karena
absorbsi terjadi melalui celah antar sel endothel kapiler tanpa mengalami vasokonstriksi
jaringan sekitar. Injeksi epinephrine melalui rute :
1. Intra vena (i.v) : Larutan yang disuntikkan langsung ke dalam pembuluh darah
vena.
2. Intra muscular (i.m): Larutan, suspense atau emulsi yang disuntikkan diantara lapisan
jaringan atau otot.
3. Intra cutan (i.c) : Larutan atau suspense air yang disuntikkan langsung ke dalam kulit
 dan biasanya digunakan untuk diagnose.
4. Sub cutan (s.c) : Larutan yang disuntikkan langsung ke dalam jaringan bawah kulit
biasanya di lengan atas atau paha.
Efek samping
Efek samping dari epinephrine berupa :
1. Kardiovaskuler: Angina, aritmia jantung, nyeri dada, flushing, hipertensi,
peningkatan kebutuhan oksigen, pallor, palpitasi, kematian mendadak, takikardi
(parenteral), vasokonstriksi, ektopi ventrikuler.
2. SSP : Ansietas, pusing, sakit kepala, insomnia.
3. Gastrointestinal : tenggorokan kering, mual, muntah, xerostomia.
4. Genitourinari: Retensi urin akut pada pasien dengan gangguan aliran kandung kemih.
Interaksi
Epinephrine merupakan obat simpatomimetik dengan aksi agonis pada reseptor alfa
maupun beta, harus digunakan hati-hati bersama obat simpatomimetik lain karena
kemungkinan efek farmakodinamik yang aditif, yang kemungkinan tidak diinginkan. Juga
hati-hati digunakan pada pasien yang menerima obat-obat seperti: albuterol, dobutamin,
dopamin, isoproterenol, metaproterenol, norepinefrin, fenilefrin, pseudoefedrin, ritodrin,
salmeterol dan terbutalin.
Cara Penyimpanan
Epinephrine peka terhadap udara dan cahaya. Oksidasi akan mengubah warna larutan
menjadi merah jambu kemudian coklat hingga kehitaman. Jangan digunakan bila terjadi
perubahan warna atau terdapat endapan. Simpan dalam ruangan ber-AC terhindar dari cahaya
langsung (suhu dibawah 25 oC), dalam wadah tertutup rapat terlindung dari cahaya dan
kelembaban.

B. NOREPINEPHRINE
Indikasi
Norepinephrine adalah obat yang serupa dengan adrenalin. Bekerja dengan
menyempitkan pembuluh darah dan meningkatkan tekanan darah dan kadar gula dalam
darah. Norepinephrine digunakan untuk mengobati kondisi tekanan darah rendah
(hypotension) yang fatal yang dapat terjadi dengan kondisi kesehatan tertentu atau prosedur
operasi. Obat ini sering digunakan pada saat CPR (cardio-pulmonary resuscitation).
Dosis
Dosis untuk hipotensi pada orang dewasa :
 1. Dosis awal: 2 hingga 4 mcg/menit
2. Dosis perawatan: sesuaikan tingkat untuk tekanan darah rendah normal (biasanya 80
hingga 100 mmHg sistolik). Rata-rata dosis perawatan berkisar antara 1 hingga 12
mcg/menit.
Dosis untuk syok pada orang dewasa :
1. Dosis awal: 2 hingga 4 mcg/menit
2. Dosis perawatan: sesuaikan tingkat untuk tekanan darah rendah normal (biasanya 80
hingga 100 mmHg sistolik). Rata-rata dosis perawatan berkisar antar 1 hingga 12
mcg/menit.
Interaksi
Interaksi obat dapat meningkatkan risiko efek samping yang serius. Interaksi norepinefrin
dengan obat yaitu :
1. Obat-obatan tekanan darah;
2. Penghambat MAO—isocarboxazid, linezolid, injeksi methylene biru, phenelzine,
rasagiline, selegiline, tranylcypromine, dan lainnya; atau
3. Antidepresan—amitriptyline, amoxapine, clomipramine, desipramine, doxepin,
imipramine, nortriptyline, protriptyline, trimipramine.

C. TATA LAKSANA TERAPI UNTUK EPINEFRIN & NOREPINEFRIN

1. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’
2. Saat titrasi obat, harus meliputi parameternya
3. Konsentrasi standar untuk infuse kontinu:
Epinefrin: 4 mg/250ml
Nonepinephrin : 1mg/ml atau 4 mg/4 ml.
4. Pada kondisi klinis di mana diperlukan konsentrasi infuse yang tidak sesuai standar,
spuit atau botol infuse harus diberi label “konsentrasi yang digunakan”
5. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan pemasangan vena
sentral
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Obat-obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) adalah obat-obatan yang
sering menyebabkan terjadinya kesalahan/kesalahan serius (sentinel event),dan beresiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome). Obat-obat
LASA/NORUM adalah Obat-obatan dengan nama obat, rupa/bentuk, serta pengucapan
yang mirip, sehingga sering berpotensi menyebabkan terjadinya kesalahan dalam
pelayanan obat. Merupakan proses kegiatan identifikasi obat high alert dan LASA
dengan memberi tanda/label terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai untuk
mengurangi terjadinya resiko atau kesalahan karena pengambilan obat karena kurang
hati-hati.
2. Obat-obatan golongan Agonis adrenergic IV seperti epinefrin dan norepinefrin
merupakan obat high alert yang sering meyebabkan kesalahan dalam pelayanan obat
dikarenakan kedua obat ini memiliki nama yang hampir mirip dan obat ini berisiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) jika dosinya tidak
sesuai serta salah penggunaan sehingga perlu diwaspadai.
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011, Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 8 Agustus 2011, Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014, Tentang
Standar Kefarmasian di Rumag Sakit, 18 Agustus 2014, Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 1223, Jakarta.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 tahun 2009, Tentang Pekerjaan
Kefarmasian, 1 September 2009, Lembar Negara Republik Indinesia Nomor
5044, Jakarta.
Simamora, 2004, Manajemen Sumber Daya Manusia. Edisi Ketiga. STIE YKPN :
Yogyakarta.
Sugiono, 2010, Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitaf dan Kualitatif.
Alfabeta : Bandung.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit, 28 Oktober 2009,
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072, Jakarta