LAMPIRAN

Lampiran 1. Pengaturan tata ruang gudang di Gudang Unit Farmasi PT AMN RS

PTPN VIII SUBANG
No Variabel Evaluasi Ya Tidak Keterangan
1 Gudang penyimpanan perbekalan
farmasi terpisah dari ruang pelayanan
apotek RS

2 Gudang cukup besar untuk menyimpan

semua persediaan perbekalan farmasi
dan aman untuk pergerakan petugas

3 Terdapat ruang penyimpanan obat yang

terpisah dengan alkes

4 Atap Gudang dalam keadaan baik tidak

bocor

5 Lantai dibuat dari segel/semen

6 Dinding Gudang dibuat licin

7 Gudang memiliki ventilasi

8 Gudang memiliki jendela yang

berteralis

9 Penerangan Gudang yang cukup

10 Gudang bersih, rak bersih dari debu,

lantai disapu dan dinding bersih

11 Tersedia pendingin ruangan / AC

12 Adanya pengaturan suhu ruangan

13 Adanya pengaturan kelembaban

14 Tersedia termometer ruangan

15 Gudang bebas dari serangga dan tikus

16 Tersedia rak untuk meningkatkan

sirkulasi udara dan gerakan stok obat
 17 Tersedia pallet yang dapat menampung
obat lebih banyak

18 tersedia alat bantu pemindahan obat

dalam gudang

19 Tersedia lemari untuk penyimpanan

obat

20 Tersedia lemari pendingin untuk

penyimpanan jenis obat tertentu yang
memerlukan suhu dingin

21 Tersedia lemari khusus yang terkunci

untuk penyimpanan obat narkotika dan
psikotropika

22 Tersedia rak atau lemari khusus untuk

obat rusak dan kadaluarsa

23 Terdapat ruangan / lemari terpisah

untuk obat mudah terbakar

24 Tersedia alat pemadam kebakaran

25 Pintu gudang selalu terkunci bila tidak

digunakan

26 Pintu gudang mempunyai kunci ganda

27 Kunci gudang dipegang oleh petugas

gudang dan kepala unit farmasi

28 Tersedia ketentuan dilarang masuk ke

tempat penyimpanan selain petugas
gudang

Sumber : ( Dirjen Binfar, 2010 )

Dari tabel diatas hasil yang diperoleh dimasukan dalam rumus :
jumlah skor perolehan
Presentase = 𝑥 100 %
jumlah skor maksimal

=
 =
Keterangan :
P = Presentase
∑ skor yang diperoleh = Jumlah bobot x jumlah perolehan nilai
∑ skor maksimum = Jumlah bobot x jumlah nilai
Dimana = Nilai 1 untuk jawaban YA
Nilai 0 untuk jawaban TIDAK
Lampiran 2. Cara penyimpanan Obat
No Variabel Evaluasi Ya Tidak Keterangan
1 Penyimpanan obat disimpan dalam
gudang / ruangan khusus obat, tidak
dicampur dengan peralatan lain

2 Obat disimpan diatas rak / lemari

penyimpanan

3 Obat tidak diletakkan langsung di lantai

4 Obat tidak diletakkan menempel pada

dinding

5 Penyimpanan obat disusun menurut

bentuk sediaan

6 Penyimpanan obat disusun berdasarkan

abjad

7 Pemyimpanan obat disusun berdasarkan

kelas terapi atau khasiat

8 Penyimpanan obat sesuai metode FIFO

(First In First Out)

9 Penyimpanan obat sesuai metode FEFO

(First Expired date First Out)

10 Penyimpanan obat LASA (Look Alike

Sound Alike) tidak ditempatkan
berdekatan dan harus diberi penandaan
khusus

11 Penyimpanan obat High Alert disimpan

ditempat terpisah dan diberi penandaan
khusus

12 Obat yang rusak diletakkan terpisah

dengan obat yang masih baik

13 Obat yang kadaluarsa diletakkan

terpisah dengan obat yang masih baik
 14 Obat-obatan narkotika dan psikotropika
diletakkan dilemari khusus dan selalu
terkunci

15 Obat yang membutuhkan suhu dingin

disimpam dalam lemari kulkas

16 Diberikan pelabelan (nama obat) pada

rak penyimpanan

17 Tersedia kartu stok dan buku

penerimaan

18 Sediaan farmasi yang beracun dan

mudah terbakar diletakkan dilemari
khusus

19 Apabila persediaan obat cukup banyak,

obat diletakkan dalam box masing-
masing

20 Penyimpanan obat dan perbekalan

kesehatan diletakkan di rak terpisah

Sumber : Dirjen Binfar 2010

Dari tabel diatas hasil yang diperoleh dimasukan dalam rumus :

jumlah skor perolehan
Presentase = 𝑥 100 %
jumlah skor maksimal

=
=
Lampiran 3. Pencatatan Kartu Stok
No Variabel Evaluasi Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia kartu stok

2 Tersedia buku penerimaan

3 Ada kartu stok untuk tiap item

obat di gudang

4 Semua informasi yang terdapat

di kartu merupakan informasi
yang terbaru dan benar

5 Kartu stok diletakkan di samping

obat

6 Informasi dicatat pada kartu stok

setiap selesai penerimaan dan
pengeluaran

7 Jumlah fisik sisa stok sama

dengan di kartu stok

8 Menghitung jumlah fisik secara Menghitung jumlah

berkala misalnya sebulan sekali, fisik dilakukan 1
3 bulan sekali, 6 bulan sekali dan bulan sekali setiap
1 tahun sekali akhir bulan

10 Bagian judul kartu stok diisi

dengan nama obat, isi kemasan,
nama sumber dana atau dari
mana asalnya obat

11 Kolom pada kartu stok terdapat

tanda penerimaan, pengeluaran,
nomor dokumen, sumber asal
oba, nomor batch atau nomor lot,
tanggal kadaluarsa, jumlah
penerimaan, jumlah pengeluaran,
sisa stok, dan paraf petugas

Sumber : (Depkes, 2002 dan BPOM, 2012)

Dari tabel diatas hasil yang diperoleh dimasukan dalam rumus :
 jumlah skor perolehan
Presentase = 𝑥 100 %
jumlah skor maksimal

=
=
Lampiran 4. Daftar tilik pengamatan mutu obat
No Variabel frekuensi Ya Tidak Keterangan
1 Kaleng-kaleng dan tempat
tablet dalam kondisi baik

2 Alat-alat kesehatan seperti

jarum suntik, alat-alat KB
dalam kondisi baik

3 Obat disimpan secara rapi di

atas rak-rak atau dalam kardus

4 Obat tidak langsung

berhubungan dengan lantai,
diatas pallet atau papan

5 obat yang memerlukan suhu

dingin telah disimpan dalam
lemari pendingin

6 Tidak terdapat obat kadaluarsa

di gudang

7 Tidak terdapat kelebihan stok

8 Fisik luar kardus dan kemasan

dalam keadaan baik

9 Tidak ada obat yang terbuka

segelnya atau tidak berlabel

10 Dus obat tidak ditumpuk

terlalu tinggi

11 Wadah obat selalu tertutup

12 Kemasan harus memadai

untuk mempertahankan
kondisi penyimpanan obat

Sumber : (Depkes, 2002 dan BPOM, 2012)

Dari tabel diatas hasil yang diperoleh dimasukan dalam rumus :
jumlah skor perolehan
Presentase = 𝑥 100 %
jumlah skor maksimal