NMR :

RSU RATU MAS BINJAI Nama :

Jln. Tengku Amir Hamzah No. 281A Telp : 061-8829404 / 061-8828173 Binjai Tanggal Lahir :
Email : rsuratumas@gmail.com (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

REKONSILIASI OBAT
Ruangan : Tanggal/Jam :
Alergi Obat : Tidak/Ya Jika Ya, Nama Obat : 1. ………………………… (R/S/B) Reaksi Alergi : ……………………
2. ………………………… (R/S/B) Reaksi Alergi : ……………………
3. ………………………… (R/S/B) Reaksi Alergi : ……………………
(R = Ringan, S = Sedang, B = Berat)
Semua Jenis Obat : Obat Bebas, Herbal, Atau Tradisional Chinese Medicine yang dibawa dari rumah
Jumlah Dosis/ Berapa Lama/ Mulai Alasan Makan Perubahan Aturan
Tgl Nama Obat Rute Tindakan Lanjut
Obat Frekuensi Gunakan Obat Pakai
 Lanjut Aturan Pakai Sama
 Lanjut Aturan Pakai Berubah
 Stop
 Lanjut Aturan Pakai Sama
27b  Lanjut Aturan Pakai Berubah
 Stop
 Lanjut Aturan Pakai Sama
 Lanjut Aturan Pakai Berubah
 Stop
 Lanjut Aturan Pakai Sama
 Lanjut Aturan Pakai Berubah
 Stop
 Lanjut Aturan Pakai Sama
 Lanjut Aturan Pakai Berubah
 Stop

Pasien/Keluarga Pasien Perawat Dokter Penanggung Jawab Pasien Apoteker

RM 12b (…..………………………………) (…..………………………………) (………..………………………………) (……..………………………………)

(Diisi Oleh Apoteker)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas
 NMR :
RSU RATU MAS BINJAI Nama :
Jln. Tengku Amir Hamzah No. 281A Telp : 061-8829404 / 061-8828173 Binjai Tanggal Lahir :
Email : rsuratumas@gmail.com (Mohon di isi atau tempelkan stiker jika ada)

(Diisi Oleh Apoteker)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar dan jelas