Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No 27 Garut,Telp (0262)2810014
Email : blud.pkmcisurupan@gmail.com

RM 06a
REKONSILIASI OBAT
Penggunaan obat sebelum admisi
□ Ya, dengan rincian sebagai berikut: □Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi: Obat Resep dan Non Resep)
Cara Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Tindak Lanjut
Pemberian Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop

Tanggal/jam: Tanggal/jam:
Pemeriksa, Petugas Farmasi,

( ) ( )
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No 27 Garut,Telp (0262)2810014
Email : blud.pkmcisurupan@gmail.com

RM 06b
REKONSILIASI OBAT

REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG

Cara Perubahan
No. Nama Obat Dosis Frekuensi Tindak Lanjut
Pemberian Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop

Tanggal/jam: Tanggal/jam:
Pemeriksa, Petugas Farmasi,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai