FORM APD

TANGGAL PENGUMPULAN DATA:

UNIT :

OBSERVER :

NAMA PETUGAS :

YA TIDAK
PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI
 RIWAYAT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

NAMA NAMA PENGGUNAAN APD JUMLAH

NO UNIT/RUANGAN TANGGAL OBSERVER PETUGAS LENGKAP SESUAI PETUGAS YANG
INDIKASI DIAMATI

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

TANGGAL PENGUMPULAN DATA :

UNIT :

OBSERVER :

NAMA PETUGAS :

INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

SESI YANG HARUS DILAKUKAN HR HW TIDAK
DALAM 20 MENIT DILAKUKAN
SEBELUM KONTAK DENGAN
PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN

SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK

SETELAH KENA CAIRAN TUBUH
PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN

SETELAH KONTAK DENGAN

PENGGUNA LAYANAN/SPESIMEN

SETELAH KONTAK LINGKUNGAN

RIWAYAT OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

N TGL UNIT OBSERVER PETUGAS TANGGAL INDIKASI TINDAKAN KEBERSIHAN AKSI
O CREATE TANGAN
SESI H H TIDAK
YANG R W DILAKUKAN
HARUS
DILAKU
KAN
DALAM
20
MENIT

Keterangan!

Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai
upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.

Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah
menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat
pada permukaan.

Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari :

Sebelum kontak dengan pasien

Setelah kontak dengan pasien

Sebelum melakukan prosedur aseptik

Setelah bersentuhan dengan cariran tubuh

Setelah bersentuhan dengan pasien

HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan definfektan berbasis alkohol

HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air

Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)

Tindakan kebersihan tangan dilakukan dengan cara HR atau HW, apabila tidak dilakukan
maka dihitung sebagai “tidak dilakukan”

Form Kepatuhan Identifikasi Pasien

TANGGAL PENGUMPULAN DATA:

OBSERVER :

NAMA PETUGAS :

Tindakan Intervensi pasien Identifikasi Tidak ada

intervensi
ya Tidak
Pemberian Obat

Pemberian Cairan Intravena

Prosedur tindakan di ruang tindakan dan
gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu
dan KB ,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Keterangan!
Tidak = Tidak dilakukan Identifikasi secara benar
Ya = Identifikasi dilakukan secara benar