FORM OBSERVASI HAND HYGIENE

CARA PENGISIAN
1. Form observasi berdasrkan WHO
2. Form diisi oleh observer
3. Jadwal pelaksanaan audit hand hygiene setiap hari senin setiap bulannya, dimulai jam
08.30 sd selsesai (mempertimbangkan jam handover sehingga angka interaksi
petugas dengan pasien lebih tinggi)
4. Ketika melakukan audit HH, jangan lupa melihat, menegur dan mengingatkan petugas
terutama yang di pelayanan yang masih menggunakan perhiasan seperti cincin,
gelang, jam tangan, serta kuku tidak boleh panjang dan menggunakan kuku palsu
serta kutek.
5. Form audit HH diperbanyak sesuai kebutuhan
6. Target HH harus mendapatkan minimal 200 peluang (pelaksanaan cuci tangan )
selama 1 bulan untuk mendapatkan angka kepatuhan HH
7. Audit HH dilakukan oleh observer menggunakan form yang ada ke setiap unit
pelayanan di Puskesmas Rancabali. Setiap unit diobservasi selama 10-20 menit,
maksimal 3 petugas yang diobservasi dalam satu waktu.
8. Ketika dalam 10-20 menit tidak ada tindakan mencuci tangan, maka tinggalkan
ruangan pelayanan ganti ke ruang pelayanan lain.
9. 1 lembar form HH untuk satu petugas, karena bisa saja satu petugas melakukan cuci
tangan 3-6 kali atau lebih dalam pengamatan kita selama 10-20 menit di ruangan.
10. Cara pengisian formnya:
- Observer : nama petugas observer
- Tgl observasi : disesuaikan
- Kode : no ruang pelayanan
- Unit: mis BP, Gigi dll
- Ruang: dikosongkan
- Waktu : missal 10.00-10.20
- Profesi : Mis perawat
- Opp : peluang/ kejadian cuci tangan
- Indication : adalah indikasi cuci tangan berdasrkan five moments WHO
 Bef-pat : sebelum ke pasien
 Bef-asept : sebelum tindakan aseptic
 Aftr-b.f : setelah terkena cairan tubuh pasien
 Aftr-pat : setelah dari pasien
 Aftr-p-surr : setelah kontak dengan lingkungan pasien

- HH action: metode cuci tangan

 HR : Handrub
 HW : Handwash
 Missed : tidak cuci tangan
 Gloves : apakah mencuci tangan sebelum menggunakan sarung tangan
atau tidak
11. Perlu diperhatikan 1 indikasi untuk 1 HH action untuk dikatakan patuh cuci tangan
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
FHD

OBSERVER OBSERVER
TGL OBSERVASI TGL OBSERVASI
KODE KODE
RUANG PELAYANAN RUANG PELAYANAN
WAKTU WAKTU
PROFESI PROFESI

VPENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI VPENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI
YA TIDAK YA TIDAK

OBSERVER
TGL OBSERVASI
KODE
RUANG PELAYANAN
WAKTU
PROFESI

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

YA TIDAK

OBSERVER
TGL OBSERVASI
KODE
RUANG PELAYANAN
WAKTU
PROFESI

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

YA TIDAK