PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel.Pondok Pucung Ke.Pondok Aren, 15229
Tlp. 08119927976 Email puskes_pdpucung@gmail.com

Penggunaan Obat
Hari :
Tanggal :

Rekonsiliasi Obat
Daftar Obat di bawah ini meliputi obat resep dan non resep yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat ke Puskesmas
Instruksi obat baru dituliskan pada rencana keperawatan
Nama Tgl Nama Frekuensi Cara Waktu Tindak Lanjut Nama &
Lahir Obat & pemberian pemberian TTD
Pasien Dosis terakhir Dokter

Lanjut aturan pakai sama

Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai
berubah
Stop
Diketahui Oleh Apoteker
Nama :
Tanggal dan Tanda Tangan :