Poli :

Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5
6 Yang Menerima
7
8
9
10

Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5
6 Yang Menerima
7
8
9
10

Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5
6 Yang Menerima
7
8
9
10
Tanggal Nama Obat / BMHP Jumlah Paraf
Tanggal Nama VAKSIN Jumlah Paraf
 Tanggal :
Posbindu/Posyandu/Ngider :
Stock
No Nama Obat Penerimaan Pemakaian
Akhir
1 Petugas
2 Farmasi
3
4
5
6
7 Petugas
8 Posbindu
9
10

Tanggal :
Posbindu/Posyandu/Ngider :
Stock
No Nama Obat Penerimaan Pemakaian
Akhir
1 Petugas
2 Farmasi
3
4
5
6 Petugas
7 Posbindu
8
9
10

Tanggal :
Posbindu/Posyandu/Ngider :
Stock
No Nama Obat Penerimaan Pemakaian
Akhir
1 Petugas
2 Farmasi
3
4
5
6
7 Petugas
8 Posbindu
9
10
 UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
CATATAN MUTASI VAKSIN

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Vaksin Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

1 Polio
2 Pentabio
3 MR
4 Hbo
5 Td
6 BCG
7

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Vaksin Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

1 Polio
2 Pentabio
3 MR
4 Hbo
5 Td
6 BCG
7

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Vaksin Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

1 Polio
2 Pentabio
3 MR
4 Hbo
5 Td
6 BCG
7
 Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Vaksin Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

1 Polio
2 Pentabio
3 MR
4 Hbo
5 Td
6 BCG
7
Petugas Posyandu

Petugas Farmasi

Petugas Posyandu

Petugas Farmasi

Petugas Posyandu

Petugas Farmasi
Petugas Posyandu

Petugas Farmasi
 UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
CATATAN MUTASI OBAT POSYANDU

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Obat Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Obat Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Obat Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

 Posyandu :
Tanggal :

No. Nama Obat Penerimaan Pemakaian Saldo Akhir

Petugas Posyandu

Petugas Farmasi

Petugas Posyandu

Petugas Farmasi

Petugas Posyandu

Petugas Farmasi
Petugas Posyandu

Petugas Farmasi
Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Satuan Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5 Yang Menerima
6
7
8

Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Satuan Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5 Yang Menerima
6
7
8

Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Satuan Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5 Yang Menerima
6
7
8

Poli :
Tanggal :
No. Nama Obat / BMPH Satuan Permintaan Pemberian
1 Yang Menyerahkan
2
3
4
5 Yang Menerima
6
7
8
 PENGAMBILAN VAKSIN DI GUDANG OBAT

Tanggal :
JENIS Stock Stock
No Tujuan Pengambilan Pemakaian
VAKSIN awal Akhir di gudang
1
2
3
4
5
6

PENGAMBILAN VAKSIN DI GUDANG OBAT

Tanggal :
JENIS Stock Stock
No Tujuan Pengambilan Pemakaian
VAKSIN awal Akhir di gudang
1
2
3
4
5
6

PENGAMBILAN VAKSIN DI GUDANG OBAT

Tanggal :
JENIS Stock Stock
No Tujuan Pengambilan Pemakaian
VAKSIN awal Akhir di gudang
1
2
3
4
5
6

PENGAMBILAN VAKSIN DI GUDANG OBAT

Tanggal :
JENIS Stock Stock
No Tujuan Pengambilan Pemakaian
VAKSIN awal Akhir di gudang
1
2
3
4
5
6