MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

CVA INFARK

Kelompok 1 Reguler 1:
Yulinda Yuke Hidayati 185070200111003
Hesty Febrya 185070200111005
Magdalena Ayu Cristanti 185070200111007
Pitria Diah Nuralita 185070200111009
Diah Ika Milenia Kusumawati 185070200111011
Moh. Arif Hidayatulloh    185070200111013
Risa Agustina 185070200111015
Afin Alamei Reihana 185070200111019
Essa Bagus Kurniawan 185070200111023
Muhammad Zulkifli                   185070200111025
Atma Taufika Dewi 185070200111017

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2021
 KASUS

Pasien wanita, usia 55 tahun, datang dengan keluhan lengan dan tungkai
kiri tidak dapat digerakkan sejak 1 hari SMRS. Awalnya, sejak dua bulan yang
lalu, pasien sering mengalami lemas pada tubuh secara tiba tiba saat sedang
beristirahat maupun sedang beraktivitas. Selain itu, pasien mengeluhkan nyeri
kepala ringan, mulut miring kekanan, dan bicara pelo sejak 1 hari SMRS. Keluhan
ini tidak disertai dengan muntah. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun
SMRS.
Pemeriksaan fisik didapatkan
 Kesadaran : sopor (E2V2M4)
 tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 96x/menit, Respiration Rate (RR)
20x/menit, suhu 36,7oC.
 Mata :
Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil +/+
(2mm/2mm), RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+
 Leher : pembesaran KGB (-)
 Thorax Paru : Auskultasi : SDV (+/+), Ronki (+/+)
 Ekstremitas :
o Ekstremitas superior : akral hangat (+/+) normal, edema
(-/-) normal, kelemahan anggota gerak (+/-),
o Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+) normal, edema (-/-)
normal, kelemahan anggota gerak (+/-)
 Pemeriksaan neurologis, inspeksi wajah sewaktu asimetris, lidah
mengalami lateralisasi ke kiri.
 Pada pemeriksaan kekuatan otot didapatkan hemiplegia sinistra.
Rangsang meningeal negative, ditemukan refleks patologis babinsky
-/+.

Dari pemeriksaan laboratorium darah,

 Kolesterol Total 259 mg/dl,
 (Low Density Level) LDL 194 mg/dl,
  Trigliserida 232 mg/dl.
 Leukosit : 12,73
 HGB : 18,6
 HCT : 54,4
 PLT : 292.000
 GDS : 118
 Faal ginjal : BUN 32,2, Serum creatinin 1,23
 Elektrolit : Na 149, K 3,5

Dari hasil pemeriksaan CT-scan kepala didapatkan kesan Acute on chronic

infark di lobus occipitalis dextra.

PENATALAKSANAAN
- INF NaCL 0,09% 18tpm
- Nebul Ventolin
- O2 NRM 10 lpm
- Inj Nicardipin 12 cc
- Inj. Piracetam 3g/8 jam
- Inj. citicolin 250 mg/12 jam
- Inj. Ceftriaxon 1 g/ 8 jam
- Inj. paracetamol 1 g/8jam
- Sucralfat syr 3x CTH II
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Analisis Data

No. Data Etiologi / Pohon Masalah Masalah Keperawatan

1. DO: Hipertensi Resiko perfusi serebral
- mulut miring kekanan ↓ tidak efektif
- bicara pelo sejak 1 hari Terbentuknya thrombus
SMRS arterial dan emboli
- Kesadaran : sopor ↓

- GCS: E2V2M4 Penyumbatan pembuluh darah

- tekanan darah 170/100 otak

mmHg ↓

- nadi 96x/menit Suplai O2 ke otak menurun

↓
- Respiration Rate (RR)
Istemik jaringan pada otak
20x/menit
↓
- suhu 36,7 Syok neurologict
- GDS: 118 ↓
DS: Ketidakefektifan perfusi
- Pasien mengeluh lengan jaringan serebral
dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan sejak 1 hari
SMRS.
- Sejak dua bulan yang lalu,
pasien sering mengalami
lemas pada tubuh secara
tiba tiba saat sedang
beristirahat maupun sedang
beraktivitas.
- Pasien mengeluhkan nyeri
kepala ringan
2. DO: CVA infark trombosis Gangguan mobilitas
- Hemiplegia sinistra ↓ fisik
- refleks patologis babinsky oklusi
 (-/+)
DS:
- Pasien mengeluh lengan
dan tungkai kiri tidak dapat
digerakkan sejak 1 hari
SMRS.
- Sejak dua bulan yang lalu,
pasien sering mengalami
lemas pada tubuh secara
tiba tiba saat sedang
beristirahat maupun sedang
beraktivitas.
3. DO:
- TD: 170/100
- N 96x/mnt
- klien terlihat lemah
DS:
- Klien sering mengeluh
lemas pada tubuh
secara tiba tiba saat
sedang beristirahat
maupun sedang
beraktivitas
- Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak 4 tahun
↓
Perfusi jaringan serebral
↓
iskemia
↓
Hypoksia
↓
Nekrotik jaringan otak
↓
infark
↓
Hemiplegia, kelemahan,
penurunan kesadaran
↓
Kerusakan mobilitas fisik
Hipertensi, adanya iskemik Resiko penurunan curah
pada arteri koroner jantung
↓
Suplai aliran darah arteri
coroner tersumbat
↓
Jaringan otot jantung tidak
menerima suplai oksigen yang
adekuat
↓
Ketidakmampuan otot jantung
memenuhi kebutuhan darah
yang harus dipompa
↓
Aliran darah yang dipompa
dari ventrikel tidak mencukupi
kebutuhan suplai darah seluruh
tubuh
 ↓
Resiko penurunan curah
jantung

B. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi serebral b.d syok neurologict
2. Gangguan mobilitas fisik b.d hemiplegia
3. Resiko penurunan curah jantung b.d peningkatan tekanan darah

C. Rencana Keperawatan

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

Definisi : Beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

Luaran Intervensi
Tujuan : Pemantauan Tekanan Intrakranial (1.06198)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan perfusi pada serebral - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
meningkat. - Monitor peningkatan TD
Kriteria hasil : - Monitor penurunan kesadaran
Perfusi Serebral (L.02014) - Monitor tekanan perfusi serebral
- Tingkat kesadaran meningkat (5) Terapeutik
- Sakit kepala menurun (5) - Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Tekanan darah sistolik membaik (5) - Perhatikan posisi kepala dan leher netral
- Tekanan darah diastolik membaik (5) - Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari suatu atau lebih ekstremitas secara mandiri.
 Luaran
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
jam diharapkan mobilitas fisik meningkat
sesuai kemampuan pasien.
Kriteria hasil :
Mobilitas Fisik (L.05042)
- Pergerakan ekstermitas sedang (3)
- Kekuatan otot cukup meningkat (4)
- Nyeri menurun (5)
- Gerakan terbats sedang (3)
- Kelemahan fisik cukup menurun (4)
Intervensi
Dukungan Mobilisasi (1.05173)
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur)

3. Penurunan Curah Jantung (D0011)

Definisi : Berisiko mengalami pemompa

Luaran Intervensi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (1.02075)
keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
ketidakadekuatan jantung memompa darah - Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
meningkat curah jantung
Kriteria hasil : - Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
Curah Jantung (L.02008)
- Tekanan darah menurun (5)
- CRT menurun (5)
- Palpitasi membaik (5)
- Lelah menurun (5)
Terapeutik
Edukasi
curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sandapan
- Posisikan pasien semi fowler atau fowler
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
memotivasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan
- Anjurkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian